Fístulas intestinales

Fístulas intestinales

1. F ístulas Intestinales Dra. María José Higueras I. 2015

2. Introducci ón William Beaumont en 1822 estudia paciente que sufre herida con mosquete presentando fístula gastrocut á nea que se mantuvo abierta por 58 años . Lillienthal y V on Cackovic a inicios del siglo XX presentan trabajo sobre experiencia y manejo de fístulas intestinales con resultado fatal en todos sus casos . Managing Enteric Fistulas, American College of Surgeons , Vol. 209, No. 4, October 2009 , pag 484-491

3. Introducción 1964 Chapmann cambió pronóstico de pacientes , propuso 4 principios de manejo : Manejo deficit del intravascular Drenaje abscesos Control flujo fístula Protección de piel . Dudrick revolucionó manejo y mejora tasas de mortalidad con la introducción de nutrición parenteral. Managing Enteric Fistulas, American College of Surgeons , Vol. 209, No. 4, October 2009 , pag 484-491

4. Introducci ón Es una comunicación anormal entre tracto gastrointestinal y otros órganos abdominales , torácicos , piel , etc “ Comunicación anormal entre dos epitelios .” Managing Enteric Fistulas, American College of Surgeons , Vol. 209, No. 4, October 2009 , pag 484-491

5. Clasificaci ón Cong énitas v/s Adquiridas  Internas Intestinales Extraintestinal Genitourinaria Vascular Respiratoria  Externas Alto flujo Bajo flujo Acquired Gastrointestinal Fistulas: Classification , Etiologies , Radiology July 2002 Volume 224 Number 1 , 9-23  Complejas

6. Clasificaci ón ANATOMIA Altas Bajas FLUJO Bajo : < 200 ml/ día Mediano : 200-500 ml / día Alto: > 500 ml/ día TAMAÑO Pequeño : < 1 cm o menos 40 % del perimetro dehiscente de anastomosis. Grandes NUMERO

7. Clasificación E. TRAYECTO FISTULOSO Largo: > 2 cm y único Corto En A sa E xpuesta

8. Clasificación F. PRESENCIA TRANSITO INTESTINAL Lateral Terminal G. PRESENCIA CAVIDAD INTERMEDIA

9. Etiolog ía

10. Etiolog ía

11. Factores de Riesgo GENERALES Edad Desnutrición Anemia Cirrosis Antecedentes de neoplasia Uso inmunosupresores Diabetes LOCALES Irrigación de los cabos Sutura a tensión Adherencias extensas Isquemia Infección Sutura sobre tejido inflamado

12. Manifestaciones Cl ínicas Diarrea : fístulas entre ID proximal-distal Neumaturia Fístulas Colovesicales ITU recurrentes Colo rectales Heces por vagina rectovaginales Obstrucción ID Hemorragia digestiva http://www.uptodate.com/contents/overview-of-enteric-fistulas?topicKey= SUR % 2F15157&elapsedTimeMs=6&view= print&displayedView =full

13. Manifestaciones Clínicas ALTO NIVEL DE SOSPECHA: - Salida de contenido intestinal (>50%) - Ileo prolongado (>72 hrs ) - Signos de sepsis . Fiebre . Leucocitosis . Taquicardia . Polipnea-Hipoxemia

14. Diagn óstico El enfoque del tipo de imágenes preferida variará según el tipo de fístula y el escenario clínico específico . Fistulografía : Útil en diagnostico y seguimiento de fistulas cútaneas . Acquired Gastrointestinal Fistulas: Classification, Etiologies , Radiology July 2002 Volume 224 Number 1 Pag 9-23

15. Diagn óstico Estudios contrastados : contraste entérico o enema se utilizan cuando la TC no entrega mayor información sobre anatomía de la fistula. Enteroclisis . Acquired Gastrointestinal Fistulas: Classification, Etiologies , Radiology July 2002 Volume 224 Number 1 Pag 9-23

16. Diagnóstico Azul de metileno : útil en fistulas pequeñas que no aparecen en im á genes como TC, pero mantiene alta sospecha clínica Acquired Gastrointestinal Fistulas: Classification, Etiologies , Radiology July 2002 Volume 224 Number 1 Pag 9-23

17. Diagnóstico TC : útil en procesos extraluminales ej : a bscesos , tumores , colecciones , á reas de obstrucción intestinal . Considerarla antes del examen de bario ya que é ste produce alteraciones de artefacto en la imagen . Acquired Gastrointestinal Fistulas: Classification, Etiologies , Radiology July 2002 Volume 224 Number 1 Pag 9-23

18. Manejo MANEJO INICIAL Basados en los principios de Chapman: Fluidoterapia Tratamiento infección Terapia nutricional CONTROL DEBITO FISTULA CIERRE FISTULA Conservador Cirugía http://www.uptodate.com/contents/overview-of-enteric-fistulas?topicKey= SUR % 2F15157&elapsedTimeMs=6&view= print&displayedView =full

19. Manejo FLUIDOTERAPIA : Manejo hipovolemia Trastorno hidroelectrolitico : hipokalemia Trastornos ácido -base Fístulas altas deben manejarse con fluidos isotonicos y K +, con mediciones seriadas de ELP Enteric Fistulas: Principles of Management Schecter W, et al,, Vol. 209, No. 4, October 2009

20. Manejo TRATAMIENTO INFECCION Infecciones asociadas como abscesos y colecciones infectadas , sepsis de origen abdominal por perforación GI por fístulas , deben ser reconocidas de forma precoz para inicio tratamiento antibi ótico . Peritonitis Drenaje abscesos y colecciones Uso de stents recubiertos para fugas precoces .

21. Manejo TERAPIA NUTRICIONAL Se debe inicial la terapia nutricional una vez controlados hipovolemia , trastorno H-E y ácido - base. Fístulas con débito bajo y moderado se permite nutrición enteral. Débito alto se debe dejar regimen cero hasta control débito de fístula

22. Manejo Requerimientos basales nutricionales : 20-30 Kcal/kg  Carbohidratos - grasas 0.8-2.5 g/kg  Proteínas Omega 3 High output enterocutaneous fistula: a literature review and a case study Yan Tong C, et al , Asia Pac J Clin Nutr 2012;21 (3):464-469 ,

23. Control D ébito Fístula Protección de piel : el control del flujo ayuda a minimizar daño piel y mejora tej ido cicatrizante . Terapia farmacológica : Loperamida Somatostatina - análogo somatostatina ( octreotido ): disminuye secreción intestinal y aumenta absorción de agua y ELP.

24. Control Débito Fístula Curación herida con presión negativa : promueve cierre de fístula .

25. Cierre F ístula 1/3 de los pacientes con fístulas enterocútaneas cierran espontaneamente dentro 5-6 semanas . A medida que el débito de la fístula va decreciendo y el tracto de salida muestre cicatrizacion debe retrasarse la cirugía

26. Cierre F ístula

27. Cierre F ístula Requieren cirug ía : Discontinuidad intestinal Intestino adyacente severamente afectado Gran absceso adyacente Orificio i ntestinal > 1cm diámetro Trayecto fistuloso corto < 2cm Presencia de cuerpo extraño (malla,gasas, compresas)

28. Cierre Fístula Estudios que evaluan técnica quir úrgica la mayoría ptan gran heterogenicidad de datos . Incisión - adherenciolisis : la incisión en pacientes con pared abdominal indemne deben evitar zonas de adherencias . Tener en cuenta la posibilidad de reconstrucción de pared abdominal compleja , requiriendo que el tejido de la pared este bien vascularizado .

29. Cierre Fístula Fistulectom í a : una vez que la fístula este definida , realizar resección del intestino y reestablecer continuidad tracto GI . Cierre pared abdominal: Defectos > 10 cm abd superior Separación Defectos > 20 cm abd medio de Defectos > 8 cm abd inferior componentes

30. Conclusiones La mayor parte de las fístulas ocurren post op. 20-30% de las fístulas son por Enfermedad de Crohn . El diagnóstico y tratamiento dependerá de múltiples factores dentro de ellos de la naturaleza , factores de riesgo , complicaciones etc. Requiere de manejo de equipo multidisciplinario .