farmacocinetica

1. PRINCIPIOS GENERALES DE LA
ANESTESIA INTRAVENOSA
Sesión Clínica
Noviembre 2007
José Alberto Puente Barbas

2. INDICE
–RECUERDO HISTORICO
–CONCEPTOS
–PRINCIPIOS FARMACOCINETICOS Y
FARMACODINAMICOS
–ASPECTOS PRACTICOS

3. I.- RECUERDO HISTORICO
•Fármacos intravenosos: administración i.v.(1628), opio (1657), aguja
y jeringa (1853), hidrato de cloral en cirugía (1874).
•Tiopental sódico ( 1934 ).
•Propofol (1977): Revolución Anestesia intravenosa
•1981 se describe que la mayoría de fármacos anestésicos tienen un
comportamiento farmacocinético basado en un modelo tri-
compartimental, y se crean algoritmos farmacocinéticos
computerizados.
•Diprifusor: 1996
•Ultimas décadas fármacos con tiempo de acción muy corto
(remifentanilo en 1996) y desarrollos tecnológicos (bombas de
infusión más exactas y seguras)

4. 2.-CONCEPTOS.
•TIVA:
oTécnica que utiliza solo fármacos intravenosos, para la
inducción y el mantenimiento anestésico, evitando cualquier
tipo de anestésico inhalatorio.
•TCI:
oPerfusión de fármaco de tal manera que intenta alcanzar y
mantener una concentración determinada de fármaco en un
compartimiento corporal (Target concentration).
oUtiliza modelos multi-compartimetales que resultan de
ecuaciones poli-exponenciales para calcular la dosis
necesaria que alcanzará la concentración target.
oEl sistema TCI puede controlar la concentración de un
fármaco en cualquier compartimiento del cuerpo.

5. TIVA
•VENTAJAS:
oAltas concentraciones de O2.
oAusencia de desencadenante de hipertermia
maligna.
oAnalgesia residual para el postoperatorio.
oInducción rápida y segura.

6. TIVA
•DESVENTAJAS:
oLos anestésicos i.v. tienen altas tasas de metabolización.
oErrores de administración pueden producir acumulación
significativa del fármaco.
oDifícil regulación de dosis por la variabilidad interindividual
en la farmacocinética y farmacodinamia.
oEl despertar intraoperatorio es una de las mayores
inquietudes de la TIVA, sin embargo la introducción de la
monitorización de la profundidad anestésica, parece haber
solucionado en parte este problema.

7. 3.- FARMACOCINETICA Y
FARMACODINAMICA
•Farmacocinética:
oLa relación que existe entre la dosis administrada
y la concentración plasmática (CP).
oImplica los procesos de absorción, distribución y
biotransformación.
•Farmacodinamia:
oViene definida por la relación concentración
plasmática - efecto clínico.

8. 3.- FARMACOCINETICA Y
FARMACODINAMICA
DOSIS FARMACO
BLOOD- CONCENTRATION
EFECT- SITE
CONCENTRATION
DRUG-RECEPTOR
INTERACTION
CLINICAL EFFECT
DISTRIBUTION METABOLISM
EXCRETION

9. FARMACOCINÉTICA
•Administración iv Absorción 100%.
oTejidos mejor perfundidos
oTejidos peor perfundidos
oFactores que condicionan captación tisular:
Perfusión tisular
Gradiente de concentración
Liposolubilidad
Tamaño molecular
Fijación a proteínas del plasma
Características de los tejidos
TEORIA
DE LOS
COMPAR
TIMENTO
S

10. FARMACOCINÉTICA
•Teoría de los modelos compartimentales:
oModelos matemáticos que permiten relacionar la
CP con el volumen de distribución (VD) y el
aclaramiento (CL). Erróneos siempre.
oCada compartimento esta compuesto por tejidos
con una farmacocinética similar.
oModelo monocompartimental:
Tras la administración el fármaco se “disuelve” en un
único compartimento semejante a un recipiente

11. FARMACOCINÉTICA
•Teoría de los modelos compartimentales:
oModelo bicompartimental:
Central: plasma y tejidos ricos en vasos.
Periférico: piel, músculo y grasa.
Tras un bolo la CP va disminuyendo y se puede
representar por una curva con 2 fases:
- distribución a ( rápida ) del central al periférico.
- eliminación b ( lenta ) por aclaramiento hepático,
renal, metabólico y distribución lenta.
oLas pendientes y duración de estas fases son propias de
cada fármaco.

13. FARMACOCINÉTICA V1-V2-V3
•Teoría de los modelos compartimentales:
•Modelo tricompartimental:
El fármaco se distribuye en tres espacios diferentes:
•Compartimiento central.( V1 )
•Compartimiento periférico rápido. ( V2 )
•Compartimiento periférico lento. ( V3 )
•La mayor parte de los fármacos utilizados en anestesiología se
“comportan” según un modelo tricompartimental

14. FARMACOCINÉTICA
•¿Qué ocurre con la CP en un modelo tricompartimental ?
o1º aumenta
o2º va descendiendo mientras que aumenta en tejidos
periféricos
o3º Cuando la CP es inferior a la tisular pasa fármaco de
tejidos periféricos a plasma
PLASMA TEJIDOS PLASMA
•Efecto de fármaco desaparece (cesa su efecto clínico ) por dos
mecanismos:
oDistribución a tejidos periféricos
oBiotransformación

15. FARMACOCINÉTICA
•VOLUMEN DE DISTRIBUCION :
oVolumen teórico corporal que se necesitaría para
contener el fármaco en el organismo según un
modelo monocorpatimental.
oEn modelos multicompartimentales habría un VD
para cada compartimento.
oNo se corresponde con ningún espacio
anatómico. Puede ser mucho mayor que el agua
corporal total.

16. FARMACOCINÉTICA
•VOLUMEN APARENTE DE DISTRIBUCION:
oVolumen aparente en el cual una dosis se debería
disolver para alcanzar una determinada CP.
CP = DOSIS / VD
oFactores que influyen en VD (los mismos que
influyen en la CP condicionando la captación tisular).
oNecesario para el cálculo de dosis en bolus ( modelo
monocompartimental ).
BOLO = CP×VD inicial ( V1 )

17. FARMACOCINÉTICA
•VOLUMEN APARENTE DE DISTRIBUCION :
oPara los anestésicos i.v. el plasma no es el lugar de efecto del
fármaco (biofase). Mientras se distribuyen hacia la biofase
también lo hacen hacia otros tejidos.
oPor tanto la dosis de carga no puede calcularse usando el
volumen inicial de distribución ( volumen sanguíneo, V1 ) sino
que debería usarse el volumen en el que se ha distribuido el
fármaco cuando se ha equilibrado con la biofase ( Vdpe ).
oPor lo anterior tampoco debe usarse para calcular la dosis
bolo la suma de todos los VD ( Vdss = V1+V2+V3 ) →
sobredosis.

18. FARMACOCINÉTICA
•ACLARAMIENTO ( CL ):
oCapacidad del organismo para eliminar un fármaco del plasma.
oCL = VELOCIDAD DE ELIMINACION / CP.
oLa velocidad de eliminación depende de la CP
oEl CL está relacionado con las mismas variables que el VD
oDOSIS EN PERFUSIÓN = CP X CL
oEste esquema de infusión sólo es útil en modelos
monocompartimentales, no refleja que el fármaco puede ser
eliminado ( cese efecto clínico ) por:
- Distribución a compartimentos periféricos ( va ↓ )
- Biotransformación ( » cte )
- SOLO OCURRE EN EL COMPARTIMENTO CENTRAL
- metabolismo hepático y plasmático
- eliminación renal

19. FARMACOCINÉTICA
•ACLARAMIENTO ( CL ):
oCapacidad intrínseca del organismo que se mantiene
constante y no se modifica con la CP ( la Velocidad de
eliminación si se modifica ) en cinéticas de primer orden.
Ejemplo:
- CL 1 lt./min para una CP 1 mgr./lt. VE 1 mgr./min.
- CL 1 lt./min para una CP 10 mgr./lt. VE 10 mgr./min.
oEn cinéticas de orden cero, la CP excede la capacidad de
biotransformación, metabolizándose una cantidad constante
por unidad de tiempo.
- CL de 5 mgr./min. tanto para una CP de 1 mgr./lt. como de 10
mgr./lt.

20. FARMACOCINÉTICA
•TIEMPO MEDIO DE ELIMINACIÓN ( T ½):
oTiempo necesario para que la CP disminuya en un 50 % durante
la fase de eliminación, tras finalizar absorción,con equilibrio de las
CP y tisulares ( modelo monocompartimental ).
oT ½ = 0,639 x VD / Cl total; relacionado directamente con el VD e
indirectamente con CL.
oNo influenciada por la dosis administrada
oPermite calcular:
- Tiempo que debe transcurrir para conseguir eliminación total de un fármaco
una vez suspendida la administración.
- Tiempo necesario alcanzar la situación de estado estacionario.
oLos fenómenos de acumulación se explican por dos razones:
- la dosificación no se ajusta al T ½.
- el intervalo de administración menor que el tiempo de eliminación.

21. FARMACOCINÉTICA
•TIEMPO MEDIO DE ELIMINACIÓN ( T ½):
oEl T ½ tiene un valor limitado cuando se emplean modelos
multicompartimentales y perfusión continua.
oEl descenso de la concentración en plasma y en la biofase
de un fármaco esta condicionado inicialmente por la
redistribución y no por el CL metabólico. Excepto en
infusiones de larga duración ( se alcanza el estado
estacionario ) o cuando el Cl metabólico es muy alto
( remifentanilo, esmolol, mivacurio ).
oLA T ½ NO ES DE VALOR PARA LA DOSIFICACIÓN O PARA
PREDECIR LA CP DEL FÁRMACO ( inicio del efecto y tiempo de
recuperación ) EN TERAPIAS DE CORTA DURACIÓN COMO LA
ANESTESIA.

22. FARMACOCINÉTICA
•MODELO MONOCOMPARTIMENTAL:
oTras administración del fármaco se “disuelve” en un único
compartiemto semejante a un recipiente.
oA > VD < CP y < Veloc.de eliminación ( en cinética de
primer orden, con Cl constante ) t ½ eliminación
aumentada ( aumenta cuanto mayor es el VD ).
oLa mayor parte de los fármacos utilizados en
anestesiología se “comportan” según un modelo
tricompartimental.

23. FARMACOCINÉTICA V1-V2-V3
•MODELO TRICOMPARTIMENTAL:
•El cálculo de sus variables requiere complejos cálculos
matemáticos y sólo suponen una estimación de la
realidad.
•El fármaco se distribuye en tres espacios diferentes:
oCompartimiento central.( V1 )
oCompartimiento periférico rápido. ( V2 )
oCompartimiento periférico lento. ( V3 )

24. FARMACOCINÉTICA V1-V2-V3
–El compartimiento central (V1):
oEsta integrado por el plasma y los órganos con mayor
irrigación: cerebro, corazón, riñones, recibe el 75% del
gasto cardíaco.
oEn este compartimiento esta integrado la biofase o
compartimiento del efecto en el caso de los anestésicos
generales y de los hipnóticos
oEs también donde ocurre el aclaramiento del fármaco:
Aclaramiento metabólico: biotransformación hepática,
eliminación renal y metabolismo enzimático.
Aclaramiento intercompartimental: por el “paso” del
fármaco del compartimiento central a los otros
compartimentos, por gradientes de concentración.

25. FARMACOCINÉTICA V1-V2-V3
–El compartimiento periférico “rápido” (V2) o
(CPR)
oConstituido por tejidos peor irrigados ( masa muscular ).
oEl fármaco difunde con rapidez desde el CC.
–El compartimiento periférico “lento” (V3) o (CPL)
oConstituido por los tejidos pobremente irrigados: piel, grasa.
oGran reservorio de los fármacos liposolubles: “depósito” del
fármaco, incluso tras suspensión de la perfusión.

28. FARMACOCINÉTICA V1-V2-V3
•Volumen en estado estacionario o de
equilibrio:
oCuando la concentración en los tres compartimentos se
equilibra: Estado estacionario: Suma de lo volúmenes de los tres
compartimentos. En esta fase la velocidad de eliminación se iguala
con la de administración, no hay distribución, el descenso de la CP
depende solo de la eliminación. El ↑ o ↓ de la dosis de un fármaco se
corresponde con un ↑ o ↓ de igual proporción en la CP.
oCálculos de volúmenes de distribución en los tres compartimentos
es complicado:
Directamente solo se puede calcular el CC.
Resto: mediante modelos farmacocinéticas con complicadas
ecuaciones, que también permiten evaluar la evolución de la CP
en el tiempo considerando los tres volúmenes.

29. FARMACOCINÉTICA
•Vdpe:
oVolumen aparente de distribución en el momento del efecto máximo, o
de pseudoequilibrio entre el plasma y la biofase.
oEn el momento de máximo efecto la CP es igual a la Ce.
oBOLO = CT×Vdpe , donde CT es la concentración deseada en el
momento de máximo efecto. Esta administración es más adecuada
que las que utilizan como VD uno intermedio entre V1 y Vdss.
oCon esta forma de administración se compensa el paso hacia tejidos
periféricos, con lo que no es necesario empezar la infusión hasta el
momento en que la Ce alcance el máximo.

30. FARMACOCINÉTICA
•Vdpe:

31. FARMACOCINÉTICA V1-V2-V3
•Evolución de la concentración de fármaco:
Tras la administración en el compartimiento central (V1) comienza inmediatamente tres fases:
•1ª Fase de distribución rápida a :
oInmediatamente tras administración de bolo
oHacia los tejidos peor irrigados: de V1 a V2
•2ª Fase de distribución lenta b :
oDesplazamiento de fármaco a tejidos pobremente irrigados: de V1 a V3
oRegreso de fármaco al plasma: de V2 a V1
•3ª Fase de eliminación o Terminal:
oEl fármaco se distribuye de los tejidos al plasma y de ahí se elimina: de V2 y V3 a V1
oDecrece la concentración de fármaco mediante el Aclaramiento metabólico.
oPueden aparecer los fenómenos de prolongación de efectos: procesos de remorfinización,
recurarización.

33. FARMACOCINÉTICA V1-V2-V3
•Tiempo de vida media dependiente del
“contexto” ( VMDC )
oVida Media de eliminación de un fármaco ( T ½ ), solo es util en
modelos monocompartimentales y administración de bolos.
oEn un modelo tricompartimental tras suspender una perfusión la CP
decae más rápido que la T ½ por paso de fármaco a compartimentos
periféricos provocando un lento retorno de fármaco al plasma
alargándose la T ½ .
Ejemplo: SUFENTANILO → tras bolo T ½ de 2,5 h y tras perfusión de 3
h T ½ de 25 h.
oEl conocimiento exacto de la CP es muy importante para determinar el
inicio y recuperación de un efecto farmacológico ( la recuperación
clínica es mucho más rápida que la T ½ ). Se ha estimado que la
recuperación se produce en el intervalo de reducción de la CP del 80 %
al 20 %.

34. FARMACOCINÉTICA V1-V2-V3
•VMDC: Se define como el tiempo que tarda la concentración
plasmática de un fármaco en disminuir al 50% después de
suspender la perfusión que mantenía la CP constante. La
duración de la perfusión se conoce con el nombre de
contexto.
oConsidera tres aspectos:
1 - El aclaramiento intercompartimental ( a > distribución < VMDC )
2 - La duración de la perfusión ( a > duración > cantidad de fármaco acumulada
> VMDC ). No influye cuando se llega al estado estacionario y en fármacos con
elevado CL metabólico.
3 – Biotransformación ( a > eliminación <VMDC )
•La VMDC no sirve para hacer una predicción del tiempo de
recuperación, puesto que la CP se reduzca un 50 % no
implica el fin del efecto farmacológico. Aporta una información
más exacta sobre la CP que la T ½ .

37. FARMACOCINÉTICA V1-V2-V3
•Tiempo de decremento dependiente del
“contexto”(VMDC)
oTiempo que transcurre desde que se suspende la infusión hasta
que la concentración del fármaco desciende a un nivel prefijado.
oEstima el tiempo necesario para que desaparezca un efecto
farmacológico ( recuperación de la anestesia ). Es un parámetro
que implica la FC y la FD.
oLos sistemas actuales TCI calculan automáticamente este
tiempo. Asumen que la CP o la Ce se mantienen constantes,
cosa que raramente ocurre en la práctica. No son predictores
absolutos, solo estimaciones matemáticas.

38. FARMACOCINÉTICA V1-V2-V3
•Efecto compartimento ( biofase ):
oLos fármacos no ejercen su efecto en el plasma, actúa como
transportador.
oLos efectos clínicos dependen de la unión del fármaco a su
receptor, que en el caso de los hipnóticos y analgésicos están
localizados en el sistema nervioso central.
oEl lugar donde se encuentra el receptor se conoce con el nombre
genérico de biofase o compartimiento del efecto. En clínica
nos interesa la concentración del fármaco en la biofase más que
la CP.
oLa biofase está unida virtualmente a V1, carece de volumen
físico.

39. FARMACOCINÉTICA V1-V2-V3
•Efecto compartimento:
oLa concentración de un fármaco en la biofase no se puede
medir:
- es inaccesible
- aunque se tomen muestras de tejido, la concentración de
fármaco en el entorno del receptor es distinta de la medida.
oLa concentración en la biofase se estima con modelos
matemáticos que parten del conocimiento del efecto del fármaco
en el curso del tiempo ( ej.:cambios EEG ) y de la CP en equilibrio
estacionario que produciría ese mismo efecto. En equilibrio no
existe desfase ( histéresis ) entre CP , Ce y efecto farmacológico
obtenido.

40. FARMACOCINÉTICA V1-V2-V3
•Efecto compartimento:
•El retraso ( histéresis ) que se observa entre la administración
( CP ) y el comienzo de los efectos clínicos ( Ce ) está regulado por
una constante de tiempo / velocidad : ke0.
•ke0:
oEs la velocidad en acceder y abandonar un fármaco la biofase.
•T 1/2 ke0 ( 0,693 / ke0 ) :
oEs el tiempo que transcurre para que la concentración en la
biofase ( Ce ) sea el 50% de la CP que se alcanza en el equilibrio
estacionario ( para fármacos en infusión continua ). Se necesitan
4-5 veces el valor de T 1/2 ke0 para alcanzar una Ce que sea el
90-95 % de la CP ( efecto pico ).

41. FARMACOCINÉTICA V1-V2-V3
•Efecto compartimento:
•Tras la administración de un bolo, el tiempo para alcanzar la
concentración máxima en la biofase ( efecto pico ) es función de la
ke0 y de la farmacocinética plasmática.
•Interesan fármacos con ke0 elevado, así obtendremos un rápido
inicio de su efecto. Con una T ½ ke0 pequeño, en poco tiempo de
perfusión se alcanza la situación de equilibrio plasma- biofase
(estado estacionario).

42. FARMACOCINÉTICA V1-V2-V3
•Efecto compartimento:

43. FARMACOCINÉTICA V1-V2-V3
El valor de ke0 tiene gran importancia:
- determinante del inicio del efecto
- tiempo que tarda en conseguir el máximo
efecto.
- determinante de la duración del efecto.

44. FARMACOCINÉTICA
•FACTORES QUE AFECTAN A
FARMACOCINETICA:
•Peso:
Ajustar dosis en función del peso corporal total.
•Edad:
Niños: Necesitan dosis mayores en relación a su peso
corporal. VD está aumentado
Ancianos: Reducir dosis ( V1 y Cl total reducidos ).
•Enfermedad asociada ( riñón, higado, corazón ).
•Variaciones interindividuales.

45. FARMACODINAMIA
•Estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos de
los fármacos y su mecanismo de acción.
•Lugar de acción de los fámacos es la biofase, la FD
intenta evaluar las concentraciones en la dicho
lugar ( la Ce se estima, es imposible de medir ).
•La FD es la relación entre la CP y su efecto
farmacológico (concentración en la biofase)
•Esta relación puede describirse mediante un
modelo sigmoideo

46. FARMACODINAMIA
•El tiempo de máximo efecto se corresponde con la
máxima concentración en la biofase ( máxima Ce ).
Para el propofol 1.7 min. y para el remifentanilo de
1.5 min. a 2 min.
•Se pueden estimar la Ce50 ( concentración en biofase
asociada con presencia o ausencia de una determinada
respuesta en el 50% de los pacientes ) y la Ce95 ( para
el 95% de los pacientes ). Análogos de la CAM.
•Con el método TCI es posible fijar un objetivo de
concentración tanto en plasma como en la biofase con
la ventaja desde un punto de vista clínico de alcanzar lo
más rápidamente un efecto sin riesgo de sobredosificar.

47. FARMACODINAMIA
•Relación concentración-efecto (curvas dosis
respuestas)
oEfecto de los fármacos está en relación directa con el
número de receptores ocupados.
oAlcanzando el efecto máximo (E max) cuando todos los
receptores están ocupados, por mucho que se aumente la
concentración de fármaco la respuesta no aumentará
(pueden aparecer efectos adversos).
oResultado es una curva sigmoidea. Un mismo fármaco
tiene varias curvas diferentes, puesto que puede tener
distintos efectos.

49. FARMACODINAMIA
•Potencia:
Concentración de fármaco necesaria para obtener un
efecto determinado.
Caracterizada por la CE 50: dosis que produce el 50 %
de la máxima respuesta. A < CE 50 >potencia < dosis.
Se la relaciona con la dosis eficaz 50 ( DE 50 ) o la dosis
que produce el 50 % del efecto, pero esta terminología
es menos correcta ( implica la FC y la FD).
Varia para un mismo fármaco en función del efecto que
queremos medir.

50. FARMACODINAMIA
•Potencia:
Cuanto mejor se acopla un ligando con su receptor,
mayor afinidad, menor dosis.
DESENSIBILIZACIÓN: tras estimulación crónica de un
receptor disminuye su número ( “down regulation” ) y
afinidad por sus ligandos. Se necesitan dosis mayores
para conseguir el mismo efecto y disminuye Emax .
HIPERSENSIBILIZACIÓN: tras el cese en la
estimulación de un receptor ( uso antagonistas ). Explica
los fenómenos de “rebote” ( exceso de efectos
agonistas ). Hay una “up regulation” y mayor afinidad del
receptor por sus ligandos.

51. FARMACODINAMIA
•Eficacia:
oEl grado ( proporción del máximo efecto ) en el cual un fármaco
activa un receptor se conoce como actividad intrínseca o eficacia.
Es el máximo efecto farmacológico que se puede obtener.
oCapacidad de un fármaco para producir un efecto.
oNo se relaciona con la potencia ni por tanto con la dosis.
oSe mide con el Emax ( a < Emax un fármaco es menos efectivo
para producir un efecto ).

52. FARMACODINAMIA
•Eficacia:
oAGONISTA PURO: eficacia máxima ( 1 sobre 1 ).
oAGONISTA PARCIAL: efecto máximo menor que el
agonista total. Eficacia entre 0 y 1. Administrado con un
agonista total ejerce antagonismo competitivo.
oANTAGONISTA PURO: eficacia de 0.
- competitivo: reversible aumentando dosis agonista.
- no competitivo: irreversible.

53. FARMACODINAMIA
•Pendiente de la curva concentr.- efecto:
Relacionada con número de receptores que deben ser
ocupados para producir un efecto.
Curva muy vertical: pequeños cambios en las dosis
producen grandes cambios en las consecuencias
clínicas. En estos casos la dosificación será muy
cuidadosa.
Ej.: CAM haologenados y RM

54. FARMACODINAMIA
•Concepto de ventana terapéutica:
oMárgenes de CP en los que se puede alcanzar el efecto
deseado sin desencadenar efectos adversos.
oSe define como el índice DL50 / DE50. Cuanto mayor se este
índice más seguro será el fármaco.
oSe obtienen mediante simulaciones y diseños experimentales
con animales.
oVaría al cambiar los estímulos quirúrgicos, variabilidad
interindividual

55. 4.- APLICACIONES CLINICAS
•ADMINISTRACIÓN i.v. EN BOLO:
•Se administra un bolus endovenoso único durante la inducción, o
bien, pequeñas dosis en forma de bolus intermitentes en la
inducción y mantenimiento anestésico.
•La administración de una dosis única de un fármaco provocaría
una concentración plasmática alta e incontrolada (“pico”) con el
consiguiente descenso rápido en el tiempo por redistribución
(“valle”).
•En el momento del “pico”: mayor incidencia de efectos adversos
•Concentraciones insuficientes en el momento del “valle” para
determinados estímulos quirúrgicos, lo que en cualquier caso,
comportaría un nivel anestésico inadecuado que aumentaría la
probabilidad de recuerdo al despertar.

56. 4.- APLICACIONES CLINICAS
•ADMINISTRACIÓN i.v. EN BOLO:
•l

57. 4.- APLICACIONES CLINICAS
•INFUSIÓN CONTINUA:
•Evita “picos” y “valles” reduciendo los períodos en los que existe
mal control anestésico, se reducen las cantidades de fármaco usado
y es posible una recuperación anestésica más rápida.
•Hay que administrar bolos para adaptarse a las necesidades del
paciente.

58. 4.- APLICACIONES CLINICAS
•BOMBAS INFORMATIZADAS. SISTEMA TCI
( bucle abierto ):
oIntenta alcanzar y mantener una concentración objetivo de
un fármaco determinado en un compartimiento tisular.
oSe basa en el régimen de infusión “BET” desarrollado por
Krüger-Thiemer en 1968 para un mod. tricompartimental:
- bolo inicial para llenar el compartimento central.
- infusión continua constante para compensar el Cl
metabólico.
- infusión a velocidad decreciente exponencial para
compensar la distribución.
oSe alcanza rápidamente un efecto clínico, manteniéndolo y
no sobrepasándolo.

59. 4.- APLICACIONES CLINICAS

60. 4.- APLICACIONES CLINICAS

61. 4.- APLICACIONES CLINICAS
•SISTEMA TCI :
•El uso de Ce debe hacerse con precaución en pacientes ancianos y
ASA II – III. Lo más prudente es emplear incrementos graduales en
la concentración hasta alcanzar el efecto deseado.
•Están validados en pacientes de 15 a 100 años y de 30 a 200 kgr.
•Es conveniente comprobar que la tasa de flujo que la bomba TCI
administra se corresponde con la tasa que daríamos en infusión
normal ( control de errores en el programa ).
•Tienen un error medio esperable de la CP programada a la
alcanzada del 20% aprox. La variabilidad biológica es el mayor
impedimento para la precisión.
•Se han probado con ketamina, etomidato, propofol, midazolán,
metohexital, remifentanilo, fentanilo, alfentanilo y sufentanilo.

62. 4.- APLICACIONES CLINICAS
•SISTEMA TCI :
•Numerosos estudios en pacientes anestesiados para intervención
quirúrgica demuestran que con TCI se logra respecto a la infusión
manual:
- mayor estabilidad hemodinámica
- mejor control del nivel de anestesia (en ventilación espontánea)
- recuperación más corta
•Su uso es muy útil en pacientes de edad avanzada, neurocirugía y
control del dolor postoperatorio.
•El modo TCI no es más que un método para ajustar de modo
racional las dosis de fármaco a infundir.

63. 4.- APLICACIONES CLINICAS
•A partir de comienzo de 1990 se desarrollan diferentes sistemas
software (Stanpump, Stelpump, RUGLOOP) y se emplean diferentes
terminologías para describir sus sistemas:
oCATIA
oTIAC, tritation of intravenous agents by computer
oCACI, Computer asisted continous infusion
oCCIP, Computer-controlle infusion pump
oTCI, “Chaudhri S, White M, Kenny GN: Assesment of the value and pattern
of use of a target controlled propofol using a target- controlled infusion
system. Anesthesia 1992; 47: 551-3”
•En 1997, se adopta el nombre de TCI de forma consensuada (Glass PS,
Glen JB, Kenny GN, Shuttler J, Shafer SL: Nomenclature for computer-
assisted infusion devices. Anesthesiology 1997; 86: 1430-1)
•El primer sistema TCI comercializado fue el Diprifusor a partir de 1996

64. 4.- APLICACIONES CLINICAS
•COMPONENTES DE UN SISTEMA TCI
oMecanismo de infusión
oPaciente
oMicroprocesador:
Tiene incorporado un algoritmo matemático que en pocos
segundos calcula el ritmo de infusión para alcanzar
rápidamente la concentración y mantenerla.
Integra datos del paciente, aplica el modelo farmacocinético,
hace los cálculos matemáticos necesarios, controla y
monitoriza el mecanismo de perfusión.
oEl sistema clásico TCI incorpora infusiones capaces de
llegar a 1200 ml/h con una precisión de 0.1 ml/h

66. 4.- APLICACIONES CLINICAS
•INTERACCIONES ENTRE HIPNÓTICOS Y OPIÁCEOS
oHay una potenciación, mayor para la analgesia que para la
hipnosis.
oEste sinergismo determina distintas estrategias en la
administración:
- alta concentración de hipnótico con baja de opiáceo
- concentración media de ambos ( máxima sinergia )
- baja concentración de hipnótico con alta de opiáceo
oCon las combinaciones de máxima sinergia se recomiendan para
reducir la incidencia de efectos secundarios propios de cada
fármaco.

67. 4.- APLICACIONES CLINICAS
•INTERACCIONES ENTRE HIPNÓTICOS Y OPIÁCEOS
•Pueden plantearse otras estrategias distintas de las de máximo efecto
sinérgico con objeto de:
- reducir al máximo el tiempo de inicio de efecto ( se buscarán
fármacos con el mayor ke0 ).
- acortar el periodo de recuperación ( se buscarán fármacos
con VMDC reducida ).
•Fármacos con baja t½ke0 no necesitan prefijar la Ce con la CP es
suficiente ( remifentanilo e incluso el propofol ).Si la t½ke0 es elevada
convendrá prefijar la Ce.
•Si la t½ke0 es elevada y se trata de un fármaco que puede producir
cambios hemodinámicos importantes es más prudente prefijar la CP.

68. 4.- APLICACIONES CLINICAS
•INTERACCIONES ENTRE HIPNÓTICOS Y OPIÁCEOS
•La dosisficación de opioides por encima del rango de la analgesia no
aporta beneficios pero prolonga la recuperación de anestesia.
•Si no se consigue una anestesia adecuada es preferible aumentar
concentración de hipnótico antes que la de opioide por encima del
rango de la analgesia. Esto no se cumple con el remifentanilo. Lo
mismo se aplica para los anestésicos volátiles combinados con
opioides ( no usar concentraciones telespiratorias < de 0,3 – 0,5
CAM y usar BIS ).
•Con concentraciones de propofol < 2 µg / ml ( C50 para despertar )
es neceario usar BIS.

69. •En las interacciones
farmacológicas tener en cuenta el
momento del “efecto pico” a la
hora de sumarse los efectos. De
modo que si las t½ke0 de los
fármacos son semejantes el
“efecto pico” de ambos fármacos
se alcanza a la vez, con lo que la
potenciación es mayor y habrá
que reducir más las dosis para
evitar sobredosificaciones,
excepto si se busca una inducción
con secuencia rápida.

71. 4.- APLICACIONES CLINICAS
•PROPOFOL EN TCI
oModelo farmacocinético de Schnider en > 55 años( Marsh no
tiene en cuenta la edad, con lo que hay mayor riesgo de
sobredosificar en pacientes ancianos con Cl menor ).
oTiempo para el máximo efecto 1,7 min. VMDC 5 -10 min. ( en
perfusiones de mas de 8 h. llega a los 40 min.).
oPara pérdida de consciencia en inducción CP de 1.9 a 7.7 µg
/ ml
oPara mantenimiento durante cirugía CP de 2,5 a 8 µg / ml
oPara despertar CP de 1 a 2,3 µg / ml
oLa varibilidad en las CP se debe a los fármacos asociados y
a las condiciones clínicas del paciente y la variabilidad
interindividual.

72. PROPOFOL EN TCI

73. 4.- APLICACIONES CLINICAS
•REMIFENTANILO EN TCI
oModelo farmacocinético de Minto ( se considera el peso y la masa
corporal desprovista de grasa ).
oTiempo para el máximo efecto 1,5 a 2 min. VMDC 3 – 4 min.que
es independiente de la duración de la administración puesto que
el acumulo en otros tejidos es casi nulo por el gran Cl metabólico
que sufre por esterasas plasmáticas y tisulares.
o50 % del máximo efecto depresor del EEG con CP de 11 a 15
ng / ml.
oCombinado con propofol se consigue un adecuado nivel de
analgesia y estabilidad hemodinámica con:
- 4 a 4,5 ng / ml en la inducción e intubación
- 1,5 a 6 ng / ml en el mantenimiento

74. REMIFENTANILO EN TCI