Fast hug para hupd

Discussão sobre o FAST HUG, do Dr. Jean Luis Vincent

1. Yuri Assis
Médico
Intensivsta
HUPD / HTLF
DE AO SEU PACIENTE UM
ABRAÇO RÁPIDO UMA
VEZ AO DIA

2. No século XXI ESFORÇOS CONTÍNUOS tem sido feitos para
aprimorar a QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA
Qualidade pode ser definida como O QUANTO (O GRAU) UMA
AÇÃO DE SAÚDE SE APROXIMA DO DESEJADO E É CONSISTENTE
COM O CONHECIMENTO PROFISSIONAL ATUAL, COM AFERIÇÃO
E APERFEIÇOAMENTO DOS SERVIÇOS, BUSCANDO MELHORIA
CONTÍNUA
Chegamos a conclusão que o ambiente da terapia intensiva
NÃO É SEGURO PARA O PACIENTE
Em todo o mundo e em todos os níveis do atendimento FALHAS
SÃO COMUNS
Mesmo com a disponibilidade de GUIDELINES BASEADOS EM
EVIDÊNCIAS persiste uma CONSIDERÁVEL VARIAÇÃO NA
PRÁTICA CLÍNICA
QUALIDADE

3. Entre as ferramentas sugeridas para a melhoria contínua da
qualidade e da segurança está a INTRODUÇÃO DE
PROTOCOLOS E CHECKLISTS e a PRÁTICA DE ROUNDS DIÁRIOS
À BEIRA LEITO
Um paciente crítico em média necessita de 170 INTERVENÇÕES
POR DIA, realizadas muitas vezes de forma repetitiva por
profissionais de diversas especialidades
Fontes de erro:
DIFERENTES FORMAÇÕES E PERCEPÇÕES TÉCNICAS
NATURAL LIMITAÇÃO DA MEMÓRIA HUMANA
DIFICULDADE EM MANTER ATENÇÃO PERMANENTE
FADIGA, ESTRESSE, PRESSÃO PERMANENTE
SITUAÇÕES CRÍTICAS
NO ENTANTO O PACIENTE NÃO PODE SER POSTO EM RISCO
PELAS LIMITAÇÕES HUMANAS!!!

QUALIDADE

4. PROTOCOLOS
Orientações estreitas para ações sequenciais, aplicáveis a
PROBLEMAS ESPECÍFICOS DO MANEJO DO TRATAMENTO
Aumentam EFICIÊNCIA, SEGURANÇA e EFICÁCIA DO CUIDADO
Permitem MAIS RIGOR NA PESQUISA CLÍNICA e FACILITAM O
APRENDIZADO
Exemplos de protocolos
DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
CONTROLE GLICÊMICO ESTRITO
CONTROLE DE SEDAÇÃO
MANEJO INICIAL DA SEPSE
Embora eficazes no manejo de questões pontuais simples, NÃO SÃO
ADEQUADAMENTE APLICÁVEIS A SITUAÇÕES COMPLEXAS COM
MÚLTIPLAS VARIÁVEIS
Menos eficazes em UNIDADES TERCIÁRIAS COM ALTA COMPLEXIDADE
PROTOCOLOS E CHECKLISTS

5. CHECKLISTS
Listas de checagem com
PONTOS FUNDAMENTAIS PRÉ -
DEFINIDOS
Largamente utilizados fora da
medicina
Exemplo clássicos:
PROTOCOLOS DA AVIAÇÃO
Checklists regulares podem
evitar perdas de continuidade,
“esquecimentos”, desvios de
conduta.
PADRONIZAÇÃO É A CHAVE
PROTOCOLOS E CHECKLISTS
Jean-Louis Vincent Crit Care
Med 2005 Vol. 33, No. 6

6. Vários estudos apontam que os ROUNDS DE BEIRA LEITO
diários realizados por INTENSIVISTAS podem melhorar os
desfechos
O formato consagrado é o MULTIDISCIPLINAR, com todos os
profissionais envolvidos no cuidado opinando
A evolução horizontal SEQUENCIAL permite questionamentos
diários quanto a analgesia, sedação, nutrição, ventilação, etc.
No entanto a sistematização deve ser implantada nos
ROUNDS, evitando a dependência da proficiência de um ou
vários profissionais para a melhoria da QUALIDADE
INTEGRAÇÃO, SISTEMATIZAÇÃO E PADRONIZAÇÃO
ROUNDS DIÁRIOS

7. Sugerido por Jean-Louis Vincent em 2005
Consiste em REGRA MNEMÔNICA PARA SISTEMATIZAÇÃO DE
CERTOS ASPECTOS DO CUIDADO EM TERAPIA INTENSIVA
Reúne SETE PONTOS ESSENCIAIS AO CUIDADO DO PACIENTE
GRAVE
Deve ser aplicado pelo menos UMA VEZ AO DIA (once a day), e
toda vez que um membro da equipe avaliar o paciente
Pode ser verbalizado e utilizado durante o ROUND e ser
discutido por CADA COMPONENTE DA EQUIPE
Deve ser AUTOMATIZADO para a abordagem de cada paciente
FAST HUG

8. Os pontos do FAST HUG como propostos originalmente por
Vincent

FAST HUG

9. FEED – alimentação. O paciente pode receber dieta oral –
enteral? Se não, é necessário introduzir NPT?
ANALGESIA – o paciente não pode sofrer com dor, mas
analgesia excessiva deve ser evitada
SEDAÇÃO – o paciente não deve ficar agitado, mas sedação
excessiva deve ser evitada – calmo, confortável, cooperativo
THROMBOEMBOLIC PREVENTION – profilaxia do
tromboembolismo – HNF, HBPM ou profilaxia mecânica?
HEAD – cabeceira elevada – usualmente 30º a 45º a não ser
que haja contraindicação
STRESS ULCER PREVENTION – profilaxia da úlcera de stress –
usualmente antagonistas H2, em casos selecionados IBP’s
GLUCOSE CONTROL – controle glicêmico, como definido em
cada unidade
FAST HUG

10. Desnutrição é muito comum em pacientes graves, já na
admissão na UTI
Aumenta complicações e piora desfechos
A avaliação nutricional na UTI é complexa e muitas vezes
enganosa
20 kcal/kg parecem ser suficientes para manutenção
nutricional no paciente grave. A nutrição ideal ainda é
controversa
Situações de alto consumo metabólico – SEPSE, TRAUMA,
QUEIMADURAS – podem demandar até o dobro desta
quantidade
A nutrição deve ser iniciada em 24 – 48 horas da admissão
Preferência por NUTRIÇÃO ORAL/ENTERAL, no entanto, na
impossibilidade da via, não postergar NUTRIÇÃO PARENTERAL
FEED - NUTRIÇÃO

11. Dor afeta FISIOLÓGICA E PSICOLOGICAMENTE a recuperação
do paciente
O alívio da dor NECESSARIAMENTE faz parte da estratégia em
qualquer UTI – no entanto APENAS 63% dos pacientes
recebem analgesia antes de um procedimento
Paciente críticos sentem dor não apenas da condição clínica
subjacente, mas também por PROCEDIMENTOS COMUNS como
EXAMES ASPIRAÇÃO, MUDANÇAS DE DECÚBITO, BANHOS ETC.
Compreender e quantificar a dor nem sempre é fácil, e a
percepção individual da dor é muito variável
ESCALAS VALIDADAS DEVEM SER UTILIZADAS PARA AVALIAR A
DOR
Estratégias para o manejo da dor devem ser
INDIVIDUALIZADAS e o uso de PROTOCOLOS encorajado
ANALGESIA

12. Escalas para avaliação da dor
ANALGESIA
De: Recomendações AMIB para
Analgesia, Sedação e Bloqueio
Neuromuscular em Terapia Intensiva -
1999

13. Sedação é fundamental na estratégia terapêutica de uma
grande parcela dos pacientes graves
No entanto não há definições de QUANTO, QUANDO e COMO
sedar um paciente
Usualmente as doses são elevadas até ser atingido o objetivo
A SEDAÇÃO EXCESSIVA é muito comum e aumenta risco de
eventos adversos: TVP, hipotensão, neuropatia do paciente
grave, redução da capacidade de extração de oxigênio tissular
e redução do fluxo intestinal. Aumenta custos e tempo de
internação, tempo de ventilação mecânica e PAV
A INTERRUPÇÃO DIÁRIA DA SEDAÇÃO foi incluída em diversos
guidelines, mas há críticas a esta prática
O uso de ESCALAS DE SEDAÇÃO tem sido considerada para
redução do uso excessivo de sedativos
SEDAÇÃO

14. Considera-se o paciente idealmente sedado: CALMO,
CONFORTÁVEL, COOPERATIVO – “CCC”
Escalas para avaliação da sedação:

SEDAÇÃO
De: Recomendações AMIB para Analgesia, Sedação e
Bloqueio Neuromuscular em Terapia Intensiva - 1999

15. O TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) é muito comum em
pacientes graves (13 – 34% dos pacientes) e sub-
diagnosticado
Ainda persiste como CAUSA COMUM de óbito em diversos
grupos de pacientes
No entanto a profilaxia do TEV ainda é subutilizada, por
esquecimento ou por temor aos efeitos colaterais –
trombocitopenia associada a heparina, sangramentos,
hematomas, etc.
É RECOMENDADO QUE TODOS OS PACIENTES RECEBAM
PROFILAXIA COM HEPARINA SUBCUTÁNEA A NÃO SER QUE
HAJA CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA. Neste caso devem ser
usados métodos mecânicos
Não há consenso sobre HNF X HBPM
PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO

16. Muitos estudos demostram que a cabeceira elevada a pelo
menos 30º a 45º reduz a incidência de refluxo gastresofágico
em pacientes intubados
Pelo menos um estudo controlado randomizado associa esta
medida simples a REDUÇÃO DA INCIDÊNCIA DE PAV
NO ENTANTO, APESAR DAS EVIDÊNCIAS, ESTA ESTRATÉGIA
SIMPLES E SEM RISCOS POTENCIAIS NÃO É ADOTADA
UNIVERSALMENTE
Todos os esforços devem ser demandados para manter a
cabeceiras elevadas!!!
HEAD – CABECEIRA ELEVADA

17. Hemorragia gastrointestinal foi uma importante causa de
mortalidade em pacientes graves, por úlceras de stress
A profilaxia com antagonistas H2 ou IBP’S é uma medida
muito popular em Terapia Intensiva, o que contribuiu para
redução destes casos
A profilaxia está preferencialmente indicada em pacientes com
FALÊNCIA RESPIRATÓRIA, ANORMALIDADES DA COAGULAÇÃO,
USO DE ESTERÓIDES, HISTÓRIA DE ÚLCERA PÉPTICA
Nos outros grupos de pacientes PROVAVELMENTE não há
indicação
Antagonistas H2, IBP’S, sucralfato são utilizados, não há
consenso sobre melhor opção. Avaliar custos
Questiona-se se o uso destas medicações aumentaria o risco
de PAV, mas não há evidências conclusivas
PREVENÇÃO DA ÚLCERA DE STRESS

18. Descontrole glicêmico (hiperglicemia E hipoglicemia)
aumenta mortalidade, morbidade e tempo de internação
Van den Berghe demonstrou benefícios no controle glicêmico
estrito (80 – 110 mg/dl), porém seu trabalho é ALVO DE
CRÍTICAS METODOLÓGICAS e não conseguiu ser reproduzido
em grande escala
No entanto metas mais comedidas de controle (abaixo de 150
mg/dl) são factíveis e com baixo índice de complicações
Estudos recentes associam uma queda de até 29,3% na
mortalidade associada a estas metas
Cada unidade deve instituir sua sistemática de controle
glicêmico. O assunto ainda não está esgotado e demanda
atualização constante
CONTROLE GLICÊMICO

19. O uso do mnemônico à beira-leito pode ser aplicado a todos
os pacientes sob cuidados intensivos
Obviamente nem todos os pontos do FAST HUG são aplicáveis
a todos os pacientes
Porém sumariza-se um grupo de importantes cuidados
associados à grande maioria dos pacientes
A padronização de condutas é desejável para avanços na
qualidade do cuidado
A simplicidade do FAST HUG permite rápido aprendizado e
utilização por todo o pessoal do serviço
Simboliza a cooperação multidisciplinar no cuidado ao
paciente crítico
USO DO FAST HUG

20. Após a publicação original de Vincent, várias modificações do
FAST HUG foram pulicadas, com diversas observações
interessantes
Segundo o autor todas essas contribuições são válidas, mas a
proposta inicial de simplicidade e reprodutibilidade ainda é o
mais importante
Temos utilizado no HTLF uma versão pouco mais ampla, o
FAST HUG BID, que inclui questionamentos sobre BOWEL –
fluxo intestinal, INVASÃO, DRUGS – antibióticos, com
resultados interessantes, em um sistema de variável binária,
que permite fácil consulta e conferência diária
Cada unidade deve definir a melhor forma de utilizar o FAST
HUG
OUTRAS CONCEPÇÕES

21. Exemplo de formulário para o FAST HUG
APLICANDO O FAST HUG

22. O mnemônico FAST HUG foi sugerido por Vincent (2005) e tem
sido “abraçado” pela Medicina Intensiva desde então, com
grande popularidade
A estratégia sistematiza sete pontos fundamentais da
abordagem multidisciplinar ao paciente crítico, que podem ser
aplicados à maioria dos pacientes
Deve ser utilizado na evolução horizontal diária do paciente
como ferramenta para padronização de condutas e como
checklist objetivo de pontos importantes da estratégia
terapêutica
Cada unidade deve sistematizar sua utilização, e montar
protocolos específicos para cada um dos seus pontos
Embora não hajam estudos de mortalidade relacionados ao uso
do FAST HUG, é razoável pressupor que a PADRONIZAÇÃO DE
CONDUTAS, SISTEMATIZAÇÃO DE ESTRATÉGIAS E MELHORIA DA
QUALIDADE TRAGAM BENEFICIOS PARA O PACIENTE
CONCLUSÕES

23. VINCENT, Jean-Louis, Give your patient a fast hug (at least)
once a day. Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6
CARVALHO, Cristiane O., Qualidade em saúde: conceitos,
desafios e perspectivas. J Bras Nefrol Volume XXVI - nº 4 -
Dezembro de 2004
RÉA-NETO, Álvaro, GUTIS – Guia da UTI segura. AMIB, 2010
AMIB, Recomendações da AMIB para analgesia, sedação e
bloqueio neuromuscular na unidade de terapia intensiva,
AMIB 1999
CARNEIRO, Antônio Fernando, Sedação e analgesia na
unidade de terapia intensiva. Curso de educação a distância
em anestesiologia, parte 6. SBA 2010
FONTES

24. Mais informações e
atualizações:
Blog da SOTIMA
Grupo SOTIMA no
facebook
Fã Page SOTIMA no
facebook