feto grande para edad gestacional

manejo de feto grande para edad gestacional

1. Macrosomia Jam Paul Córdoba Mejía Residente de 3 er año de G ineco obstetricia HEODRA – León

2. Objetivos: Describir los factores predisponentes Evaluar mediante exploración física el tamaño del útero e identificar discrepancia Evaluar a la paciente para determinar las causas del macrosomia fetal Realizar ultrasonidos minucioso para valorar el crecimiento fetal Monitoreo al feto cuando se sospecha macrosomia fetal Aconsejar a la paciente respecto al riesgo

3. Definición En el peso fetal debemos distinguir dos aspectos diferentes : - Feto grande para la edad gestacional (GEG): Peso fetal estimado (PFE) superior al percentil 97 para una edad gestacional determinada (dos desviaciones estándar por encima de la media). - Macrosomia : Neonato con peso al nacer superior a los 4000 g ., sea cual sea la edad gestacional .

4. Prevalencia La prevalencia teórica del macrosomia en países desarrollados oscila entre el 8 y 10%, aunque durante el seguimiento periódico de la gestación muchos de estos fetos GEG son identificados y, en consecuencia , la incidencia real del macrosoma es menor.

5. Factores de riesgo Constitucionales hijo previo > 4000 grs IMC materno pre gestacional (obeso y sobrepeso ) Multipariad mas de 4 Etnia (raza africana o latina ) Peso de nacimiento materno > 4000 grs Edad materna mayor de 17 años Diabetes previa Obesidad paterna 2. Gestacionales Aumento excesivo de peso durante la gestacional > de 16 kg Sexo masculino Gestación cronológicamente prolongada Diabetes gestacional

6. Bajo riesgo Identifica de manera correcta el 40 % de estos lactantes Vigilancia por altura uterina a partir de semana 26. Altura uterina es inferior al percentil 97 , y no se dispone de PFE en las 2 semanas previas, se requiere evaluación sonográfica . Gardosi . Customized growth chart. Am J Obstet Gynecol 2018. Exploracion física .

7. El enfoque tradicional de identificación embarazos con alto riesgo de dar a luz a recién nacidos G EG , por palpación abdominal materna, tiene pobre rendimiento. Un estudio de 6,318 embarazos únicos consecutivos de bajo riesgo informó que la palpación abdominal predijo solo el 21%. Conclusión: Se debe ofrecer una ecografía 19 – 24 y 32 – 36 sem Gardosi . Customized growth chart. Am J Obstet Gynecol 2018. Conceptos claves. Técnica: cinta con mediciones en centímetro sobre la curvatura abdominal desde el borde superior de la sínfisis hasta el borde superior del afondo uterino, el cual se identifica mediante palpación o percusión aleje la vista del explorador para evitar un sesgo, entre 18 y 30 semanas la altura del fondo uterino en cm coincide con la edad gestacional con un margen de diferencia de 2 semanas, si mide 2 a 3 cm por arriba de la altura esperada puede sospechar un GEG

8. COMMITE OPINION 700. MAY 2,017 Método para la estimación de la edad gestacional. La fecha exacta del embarazo es importante para mejorar los resultados y es un imperativo de investigación y salud pública. Tan pronto como se obtengan los datos del FUM, el primer examen preciso de US, o ambos, se debe determinar la edad gestacional y la FPP, analizar con la paciente y documentar claramente en el expediente clínico. Medición por ultrasonido del embrión o feto en el primer trimestre (hasta 13 6/7 semanas inclusive de gestación) es el método más preciso para establecer o confirmar la edad gestacional. ACOG. Goldberg, J. D., & El- sayed , Y. Y. (2017). Methods for Estimating the Due Date, (700). Conceptos claves.

9. Conceptos claves. ACOG. Goldberg, J. D., & El- sayed , Y. Y. (2017). Methods for Estimating the Due Date, (700). Un embarazo sin un examen de ultrasonido que confirme la FPP antes 22 0/7 semanas de edad gestacional deben considerarse de fecha subóptima .

10. Pautas de práctica de ISUOG: Evaluación Ecográfica del Feto Biometría y Crecimiento. PESO FETAL

11. Verburg et al. (2008) observaron que la ecografía antes de las 24 semanas (plazo óptimo a las 10 a 12 semanas) permite pronosticar mejor la edad gestacional que la fecha de la última menstruación. Un perímetro abdominal dentro del intervalo normal para la edad gestacional permite excluir con fiabilidad la restricción del crecimiento y GEG, en tanto que una medición de menos del percentil 95 es muy indicativa GEG ( American College of Obstetricians and Gynecologists , 2000b). En un estudio de 248 neonatos LGA y 655 neonatos no LGA de embarazos complicados por la diabetes, sólo 23% de las mujeres diagnosticadas con un feto LGA antes del parto realmente tuvo un bebé LGA ( Scifres , 2015). Esto dio lugar a un aumento de más de tres en la tasa de partos por cesárea por sospecha de peso de nacimiento LGA. l a estimación ecográfica del peso fetal no es confiable, y no se recomienda su uso rutinario para identificar macrosomía . E l Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016a) concluye que las estimaciones clínicas del peso fetal son tan precisas como las ecográficas. William obstétricia y ginecología 25 edición capitulo 44 trastorno del crecimiento fetal

12. Diagnostico La estimación ecográfica del peso fetal requiere 3 pasos : Una correcta asignación de la edad gestacional del feto. - La estimación del peso fetal a partir de las biometrías fetales. Se calculará el PFE según el algoritmo que incluye DBP, PC, CA y LF ( Hadlock FP AJOG 1985). La circunferencia abdominal (CA) es el parámetro más importante para predecir el riesgo de macrosomía , ya que es el que tiene más impacto en la estimación del peso fetal estimado . - Estimación del percentil de peso ajustado por edad gestacional, PFE, sexo fetal y número de fetos . El valor predictivo positivo de la ecografía para la predicción del peso al nacer aumenta a medida que nos acercamos a la fecha de parto.

13. < 37 semanas : el diagnóstico de feto GEG se realizará cuando se observe un PFE superior al percentil 97 en dos controles ecográficos consecutivos separados por 3-4 semanas . - > 37 semanas : únicamente será necesario un control ecográfico con PFE>p97 para hacer el diagnóstico de feto GEG. diabetes pregestacional o gestacional , en las cuales con un sólo control ecográfico con PFE>p97 ya será suficiente para considerar el feto como GEG Diagnostico

14. Estudios Ante el diagnóstico de feto grande por edad gestacional se solicitará: - TTOG para descartar diabetes gestacional. - Ecografía con estudio morfológico detallado con el objetivo de descartar malformaciones asociadas .

15. Seguimientos obstétrico GEG asociado de diabetes gestacional o pregestacional : Control ecográfico cada 3-4 semanas valorando el PFE y el bienestar fetal incluyendovaloración líquido amniótico (la aparición de polihidramnios sería indicativo de mal control glicémico), movimientos fetales índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media (IP-ACM), que es el parámetro Doppler que mejor puede detectar la hipoxia fetal que puede presentarse en estos fetos. GEG aislado : No requerirá seguimiento adicional . Se programará una ecografía de control de peso a las 38-39 sg para valorar finalización.

16. FINALIZACION DE LA GESTACION En los fetos GEG se programará ecografía de control de crecimiento entre las 38-39 semanas : - En caso de PFE >4500 g, en pacientes diabéticas, o PFE >5000 g, en pacientes no diabéticas , se finalizará gestación mediante cesárea electiva a partir de la semana 39 . aumentando el riesgo de distocia de hombros comparados con los fetos de madre no diabética ) - En caso de PFE >4000g (corresponde al p97 a las 39 sg ) se propondrá la finalización de la gestación a partir de las 39 semanas con el objetivo de disminuir la incidencia de complicaciones maternas y fetales durante el parto. Se programará como inducción de alto riesgo de hiperestimulación uterina

17. COMPLICACIONES a) Maternas : Parto instrumentado Cesárea (x 2) Lesiones perineales Hemorragia postparto Rotura uterine b ) Fetales : - Distocia de hombros lesión del plexo braquial ( x20) fracturas (x10). c) Neonatales : Hipoglicemia Policitemia Hiperbilirrubinemia Asfixia perinatal Mortalidad neonatal . d) Infancia y posterior: (en hijos de madres diabéticas) Obesidad Intolerancia a la glucose Síndrome metabólico Remodelación cardíaca

18. Prevención Prevención primaria: se recomendará a todas las gestantes una dieta equilibrada, actividad física regular y se realizará una correcta anamnesis con el objetivo de: Detectar precozmente los factores de riesgo. En pacientes diabéticas, conseguir un control glicémico óptimo. En caso de obesidad, disminución de peso pregestacional . En pacientes con peso normal: evitar un excesivo aumento de peso durante la gestación .

19. Bibliografia Macrosomia Responsables del protocolo : C Molinet , N Masoller , JM Boguñà Última actualización : 30/06/2018 Código Hospital Clínic : MMF-87-2018 ACOG. Goldberg, J. D., & El- sayed , Y. Y. (2017). Methods for Estimating the Due Date, (700 ) Gardosi . Customized growth chart. Am J Obstet Gynecol 2018 . William obstétricia y ginecología 25 edición capitulo 44 trastorno del crecimiento fetal

20. Gracias