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1. FIBRILACION AURICULAR Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-SA

2. Definición Es una taquiarritmia supraventricular con activación auricular no coordinada, que provoca disfunción mecánica de ambas aurículas. El ritmo irregular se debe a una rápida y abrumadora cantidad de impulsos eléctricos emanados del miocardio auricular que llegan al nódulo auriculoventricular (nódulo AV) conduciéndolos en forma variable Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021

3. Epidemiologia A fecta a un 1-2% de la población general y está previsto un incremento en los próximos años La prevalencia de FA es menor en individuos asiáticos (~1%) que en individuos blancos (~2%) Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021

4. FACTORES DE RIESGO Factores de riesgo clínicos Edad avanzada, HTA Infarto de miocardio, valvulopatías ICC, obesidad Apnea obstructiva del sueño Cirugía cardiotorácica Tabaquismo, uso de alcohol Ejercicio, hipertiroidismo Variantes genéticas, historia familiar Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021 Electrocardiograficos HVI Ecocardiograficos Agrandamiento auricular izquierdo Disminución del acortamiento fraccional del VI Incremento del adelgazamiento de la pared del VI BIOMARCADORES Incremento proteína C- reactiva incremento BNP 50-59 años→10% 60-69 años→ 50% 70-79 años→ 73,3% 80-89 años→ %93,3

5. CAUSAS Y DESENCADENANTES Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021 PREDISPOSICION GENETICA La FA, especialmente la FA que se inicia pronto, tiene un fuerte componente hereditario que es independiente de otras entidades CV concomitantes. Hasta ⅓ los pacientes con FA son portadores de variantes genéticas que predisponen a la FA Las variantes más importantes se encuentran próximas al gen del factor de transcripción 2 homeodominio (Pitx2) en el cromosoma 4q25 Estas variantes modifican el riesgo de FA hasta 7 veces

6. TRASTORNOS ELECTROFISIOLÓGICOS AUMENTO DE LA PRESIÓN AURICULAR ISQUEMIA AURICULAR ENFERMEDAD INFLAMATORIA INFILTRATIVA DE LA AURÍCULA Alteraciones de la conducción Enfermedad valvular o tricuspídea Miocardiopatia Hipertension sistemica o pulmonar Tumores o trombos intracardiacos Enfermedad coronaria Pericarditis Amiloidosis Miocarditis

7. ADICCIONES TRASTORNOS ENDOCRINOS POSTOPERATORIOS Alcohol cafeina Hipertiroidismo Feocromocitoma Diabetes mellitus Cx cardiaca Cx pulmonar

8. Clasificación Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021

9. Paroxistica De novo Persistente Permanente Persistente de larga duración Nunca antes Dx independiente de los síntomas y/o duración > o = 1 año con estrategias de control del ritmo cardiaco > 7 días incluidos ttos de cardioversión farmacológica o eléctrica Reversion en primeros 7 dias No intervenciones. Si se usaran controladores del ritmo se reclasificara. DURACION

10. ESCALA DE EHRA Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021 Escala EHRA modificada Síntomas Descripción 1 Ninguno La FA no causa síntoma alguno 2ª Leves La actividad diaria normal no esta afectada por los síntomas de la FA 2b Moderados La actividad diaria normal no esta afectada por los síntomas de la FA pero los síntomas suponen un problema para el paciente 3 Graves La actividad diaria normal esta afectada por los síntomas de la FA 4 Discapacitantes Se interrumpe la actividad diaria normal

11. Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021 Tipo Fibrilación Auricular con Respuesta Ventricular Lenta (FARVL) < 60 latidos por minuto Fibrilación Auricular con Respuesta Ventricular Adecuada (FARVA) 60 a 100 latidos por minuto Fibrilación Auricular con Respuesta Ventricular Rapida (FARVR >100 latidos por minuto

12. Clinica Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021

13. Diagnostico Historia clínica Examen físico Electrocardiograma Pruebas de laboratorio Estudios de imagen Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021

14. Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021

15. Dimero D Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021

16. Características EKG Frecuencia cardíaca elevada Latidos irregulares Línea de base vibrada Ausencia de ondas P QRS estrecho o ancho según el caso concreto. Segmento ST deprimido y con pendiente ascendente Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021

17. Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021

18. Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021 Electrocardiograma que demuestra una taquicardia regular de complejo estrecho con conducción 2:1. La frecuencia auricular está en los 300 segundos y la frecuencia ventricular es de 162 latidos/min. Una frecuencia ventricular de 150 +/- 20 latidos/min es una frecuencia característica del aleteo auricular. En este electrocardiograma también se pueden observar ondas P en “diente de sierra”.

19. Pruebas de laboratorio hemograma completo (CBC) panel metabólico completo nivel de magnesio sérico estudios de tiroides Troponina péptido natriurético tipo B estudios de coagulación. Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021

20. Estudios de imagen Rx de tórax Ecografía Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021

21. Ecocardiograma En pacientes con FA de nueva aparición que están siendo dados de alta. La ecocardiografía transesofágica debe realizarse en pacientes sintomáticos durante >48 horas y que no han sido anticoagulados durante >3 semanas y para quienes se planea cardioversión Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021

22. Tratamiento en urgencias Pacientes estables son minimizar los síntomas, mantener el control de la frecuencia, lograr el control del ritmo y evitar complicaciones. Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021 ensayos AFFIRM y RACE.26,27 AFFIRM concluyó que el control de la frecuencia tiene ventajas, mientras que el control del ritmo no ofrece ninguna ventaja en la supervivencia estudio HERMES-AF de 2019 sugiere que la tasa de alivio de los síntomas fue alta en el grupo de control del ritmo y se redujo el número de ingresos hospitalarios. La aparición de los síntomas <48 horas y la edad <65 años son escenarios en los que se debe controlar el ritmo. favorecida, mientras que la insuficiencia cardíaca, la enfermedad valvular, la hipertensión y la FA permanente son condiciones en las que se debe favorecer el control de la frecuencia

23. Factores que favorecen el control del ritmo sobre el control de la frecuencia Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021

24. Criterios a favor de la selección de una estrategia control de la frecuencia Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021

25. Selección de un agente de control de la frecuencia Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021

26. Digoxina Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021

27. AMIODARONA Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021

28. Magnesio Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021

29. Terapias de control de la frecuencia de la fibrilación auricular en el servicio de urgencias AGENTE IV ADMINISTRACION DOSIS DE MANTENIMIENTO ORAL CONTRAINDICACIONES METORPOLOL 2.5-5 mg en bolo iv cada 5 min hasta 15 mg mg 12.5 -200 mg dos veces al dia Contraindicacdo en casos agudos,asma e insuficiencia cardiaca aguda SUCCINATO DE METOPROLOL N/A 50 a 400 mg al dia ESMOLOL Bolo IV de 500 mcg/kg durante 1 min; seguido de 50-300 mcg/kg/min N/A CARVEDILOL N/A 3,125-25 mg dos veces al día Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021 BETA BLOQUEADORES

30. Bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridinas AGENTE ADMINISTRACION IV MANTEMIENTO VO CONTRAINDICACIONES Ditialzem Bolo IV de 0,25 mg/kg durante 5 min (máx. 20 mg), luego 5-15 mg/h; puede dar 0,35 mg kg (máx. 25 mg) 15 min después del primer bolo si no hay respuesta adecuada l iberación inmediata: 30-120 mg una vez al día liberación prolongada: 120-480 mg al día Contraindicado en el corazón con fallo con fracción de eyección reducida Verapamilo 5-10 mg en bolo intravenoso durante 5 min Liberación inmediata 40-160 mg tres veces al día Liberación prolongada 120-480 mg al dia Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021

31. OTROS AGENTE ADMINISTRACION IV MANTENIMEITNO VO CONTRAINDICACIONES Digoxina 0.25 mg iv cada 6 horas un maximo de 1.5 mg en 24 horas 0,125-0,25 mg al día Contraindicado en casos agudos y enfermedad renal crónica amiodarona 150 mg iv durante 10 min, seguido de 1mg/min iv durante 6 horas , luego 0.5 mg/min iv durante 18 horas 100-200 mg al día después del período de carga contraindicado en enfermedades de la tiroides. Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021

32. ESTRATEGIAS DE CONTROL DEL RITMO Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021 CARDIOVERSION FARMACOLOGICA

33. Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021

34. Selección de energía de corriente directa (ACLS) un método con dosis de energía progresivamente crecientes iniciando con 100 J ha sido utilizado para la cardioversión eléctrica de la FA alcanzado un éxito de 40 a 67% dependiendo del grado de impedancia transtorácica y del 21 a 62% aún con un choque inicial de 200 J en casos de FA de larga duración. se examino si el uso inicial de alta energía con choques monofásicos de 360 ​​J en pacientes con FA persistente podría ser más efectivo, comparado con choques iniciales de baja energía, 200 J. El éxito fue significativamente más alto en el grupo con 360 J (96,0 frente a 75,4%, p = 0,003). El número promedio de choques aplicados (1.84 vs 2.56, p = 0.006) fue menor con 360 J que con 200 J, aunque los requerimientos de energía total fueron similares para los dos grupos Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021

35. Estrategia de cardioversión basada en el Protocolo Agresivo de Ottawa Cardioversión farmacológica Administrar procainamida IV (1 g IV durante 60 minutos; suspender si la presión arterial sistólica 2. Cardioversión eléctrica Considere mantener al paciente en ayunas x 6 horas Administrar sedación y analgesia durante el procedimiento ( propofol IV y Arranque a 200 J bifásico sincronizado. fentanilo IV). Utilice almohadillas anteroposteriores, especialmente si el paciente no responde Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021 estrategia basada en evidencia para la cardioversión y el alta de pacientes con FA/AFL aguda de aparición reciente que acuden al servicio de urgencias

36. Redcomendaciones con base evidencia Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021

37. Reducción del riesgo de accidente cerebro vascular Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021

38. El uso de CHA2DS2-VASc para la predicción del riesgo de accidente cerebrovascular es una recomendación de Clase I, Nivel A Factor de riesgo Puntos Insuficiencia cardiaca congestiva, disfunción ventricular izquierda 1 Hipertension arterial 1 Edad > 75 años 2 Diabetes 1 Accidente cerebro vascular isquemico transitorio previo 2 Enfermedad vascular 1 Edad 65- 74 años 1 Sexo femenino 1 Puntaje total Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021

39. HAS-BLED El beneficio de la anticoagulación siempre debe sopesarse frente al riesgo de hemorragia. HAS-BLED es una puntuación validada para el riesgo de hemorragia Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021 Factor de riesgo Puntos Hipertension 1 Funcion renal y hepática anormal (1 punto cada una) 1 o2 Atque 1 Sangrado 1 INR lábil 1 Ancianos > 65 años 1 Drogas (1 punto cada uno9 1 o 2 Si ≥ 3 no contraindica la ACO , obliga a un seguimiento clínico más estrecho y la corrección de los FR de sangrado que sean modificables.

40. Anticoagulantes no dependientes de la vitamina K para la fibrilación auricular* MEDICAMENTO MECANISMO DOSIS AJUSTE DOSIS RENAL CONTRAINDICACIONES DABIGATRAN Inhibidor directo trombina 150 mg dos veces al día 75 mg dos veces al día con CrCl 15 a 30 ml/min CrCl < 15 ml7min valovula cardiaca mecánica RIVAROXABAN Inhibirdor del factor Xa 20 mg una vez al día con alimentos 15 mg una vez al día CrCl 15 a 50 ml/min CrCl <15 ml7min válvula cardica mecánica APIXABAN Inhibidor del factor Xa 5 mg dos veces al día 2.5 mg dos veces al di con >2 edad >80 años, peso <60 kg, crt >1.5 CrCl <15 ml/min válvula cardiaca mecánica EDOXABAN Inhibidor delf factor Xa 60 mg una vez al día crcl >50 y < 95ml7min 30 mg una vez al día en pacientes con CrCl 15 a 50 ml/min CrCl >95 ml/min válvula cardiaca mecanica Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021 Una ventaja importante de los anticoagulantes orales no dependientes de la vitamina K es su riesgo significativamente menor de hemorragia intracraneal en comparación con la warfarina . Los anticoagulantes orales no dependientes de la vitamina K están contraindicados en pacientes con insuficiencia mecánica . pero se pueden utilizar en pacientes con valvulopatía nativa , excepto en el caso de estenosis mitra

41. NEW ORAL ANTICOAGULANTS IN ATRIAL FIBRILLATION 2021

42. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

43. Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021

44. Atrial Fibrillation: An approach to diagnosis and management in the emergency department 2021