Ficha clinica

Ficha clínica

1. Historia Clínica

2. Definición Documento médico legal donde constan todos los datos del paciente respecto de su enfermedad actual y de las enfermedades o hechos que atañen a ésta, tanto de él como de su familia.

3. Generalidades

4. ORGANIZACIÓN Cada institución o servicio tiene diferentes organizaciones de la historia clínica relacionado a sus objetivos y necesidades. El orden cómo se va recogiendo la información podrá variar de una persona a otra, de cómo surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo que a la persona le está ocurriendo, en qué circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente.

5. Documento medico-legal

6. Ante un conflicto legal

7. Soporte físico

8. Funciones

9. Considerar

10. ¿En qué y cuantas partes consta la historia clínica?

11. ANAMNESIS o Interrogatorio Es el arte para averiguar y conocer a través del relato oral o gesticulaciones, datos fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad actual. Durante el cual se indaga al paciente Anamnesis Directa, o a sus allegados ( pacientes Inconscientes, Psicópatas , niños, etc ) Anamnesis Indirecta ó a Terceros ,sobre padecimientos actuales y pasados y sobre otros datos que pueden ser de interés para llegar a un diagnóstico y sobre antecedentes de enfermedades de sus familiares o allegados El lenguaje deberá adaptarse al del paciente, a su inteligencia y conocimientos. Es el primer paso de la historia clínica y el mas difícil de la historia clínica

12. Generalidades de la Anamnesis

13. Anamnesis Los datos obtenidos deben ser agrupados siguiendo un orden lógico; de forma tal que quien los lea sepa de que quien se trata : Cual es la causa o motivo de su consulta, Cuales son los componentes de su enfermedad Cuales son sus antecedentes Cuales son sus costumbres y/o hábitos, etc Esto unido al examen físico, permitirá que sea formulado un diagnóstico sindrómico No necesariamente debe desarrollarse la entrevista siguiendo el orden predeterminado . PERO LOS DATOS DEBEN SER REGISTRADOS ORDENADAMENTE

14. Anamnesis

15. Anamnesis

16. Nombre, apellido y documento

17. Etnia

18. Edad

19. Sexo

20. Estado civil

21. Lugar de residencia

22. Vivienda

23. Profesiones y deportes Existen numerosas profesiones en las que el ejercicio de ellas puede causar enfermedades ( Enfermedades Profesionales) Z oonosis en veterinarios Patología respiratoria ( Silicosis)en obreros de la construcción Gases p. Ej el monoxido de carbono en los que trabajan en lugares donde existe combustión incompleta, etc... Otras son Profesiones de Riesgo, en las que el ejercicio de ellas implica un riesgo para la vida o salud: policía p. ej Por otra parte existen ambientes que exacerban o agravan una enfermedad preexistente P.ej : bibliotecas (Polvillo) a los pacientes con alergia respirador Alteraciones de oído, musclares y articulares

24. Motivo de consulta Se debe interrogar al paciente sobre la causa o motivo por el cual concurre, se preguntará: ¿ Que le ocurre ? ¿Porqué viene ? ¿Cual es su molestia ? La respuesta debe ser registrada de la manera más escueta posible . Pueden seguirse dos métodos: Se anotan los datos recogidos tal como los dijo el paciente, con sus palabras Se anotan los datos con lenguaje técnico ( médico) Ambos son correctos

25. Enfermedad actual o anamnesis próxima .

26. Ejemplo Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: “El paciente presentó anoche una deposición negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la madrugada tuvo otra deposición de similares características. Al ponerse de pie notaba que se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No ha ingerido aspirina ni antiinflamatorios. Es primera vez que tiene este problema”. Decir que el paciente tuvo una deposición melénica , en vez de “deposición negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor”;  disuria dolorosa , en vez de “dolor al orinar”;  poliaquiuria , en vez de “orinar muy seguido”).

27. Enfermedad actual o anamnesis próxima Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a interpretaciones erradas. No se deben mencionar diagnósticos que no estén bien fundamentados, ya que esto puede facilitar que un error se perpetúe.

28. Antecedentes o Anamnesis Remota

29. Antecedentes mórbidos Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Se indican aquellas patologías más importantes. Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad que tenía el paciente, en esta sección se entregan más detalles: desde cuánto tiene la enfermedad, cómo ha evolucionado, con qué se trata. También se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos sanguíneos.

30. Antecedentes ginecoobstétricos . Respecto a sus menstruaciones Edad de menarquia . Edad de menopausia . Características de las menstruaciones Información sobre los embarazos Métodos anticonceptivos Presencia de otros flujos vaginales Enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisión sexual, histerectomía).

31. Medicamentos   Importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad  En algunos casos, también se deben indicar los fármacos que el paciente recibió en los días o semanas anteriores . Ejemplo : Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial muy conocido; el nombre genérico es el ácido acetilsalicílico).

32. Alergias .

33. Antecedentes sociales y personales En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor . La intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsión, de sus relaciones interpersonales . También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en el tratamiento de su enfermedad (por ejemplo, no recibir transfusiones de sangre o no ser sometido a ventilación mecánica ). Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre actividad sexual, exposición a enfermedades infecciosas o profesionales, viajes efectuados en los meses anteriores.

34. Antecedentes heredo-familiares Se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos por la posibilidad que sean heredables En algunos casos es conveniente dibujar un genograma , se grafican dos o tres generaciones, precisando quién desciende de quién.

35. Inmunizaciones Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las inmunizaciones que el paciente ha recibido.

36. Revisión por sistemas. La exploración física permite identificar los signos y síntomas presentes y se recomienda que se realice al final del interrogatorio. Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en la anamnesi En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis, sino que se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un papel menos importante

37. EXAMEN FÍSICO Examen físico general . Proporciona datos que se obtienen con la sola observación o inspección del paciente. Examen físico especial . Estudia aparatos o sistemas distribuidos en todo el organismo ( piel, celularsubcutáneo , respiratorio). Examen físico segmentario . Comprende el examen de regiones, aparatos o sistemas en forma individual.

38. Examen Físico Una vez finalizado el interrogatorio, en la historia clínica deben ser registrados los datos que se obtienen mediante las maniobras semiológica básicas (los SIGNOS ) Inspección Percusión Palpación y Auscultación

39. Examen físico Los primeros datos a anotar serán los referidos a los signos vitales (pulso, respiración Tensión arterial, etc ) y al estado de conciencia (Lucidez, orientación en el tiempo y en el espacio, etc.) Luego se registrarán los signos obtenidos, siguiendo un orden topográfico , por órganos o por aparato . Así se comenzará a anotar los datos surgidos del examen de Cabeza y cuello, se seguirá por el torax (ap. Respiratorio yCirculatorio , abdomen, etc.)

40. Una forma de ordenar esta revisión es por sistemas

41. Diagnósticos Una vez finalizado el exámen físico tendremos que estar en condiciones , en primer lugar, de emitir un diagnóstico sindrómico Deberán consignarse los estudios o exámenes solicitados y el resultado de los mismos con el fin de llegar a un Diagnóstico Etiológico y Anatómico para concluir en el diagnóstico definitivo después de haber evaluado todos los posibles diagnósticos ( diagnósticos diferenciales)

42. Evolución En la historia deberán estar registrados todos los datos referidos a los posibles cambios de los síntomas y de los signos en el transcurrir del día. La terapéutica instutuida , los cambios en los signos vitales, los resultados de los exámenes efectuados, aparición de nuevos síntomas y/o signos. En fin todos los posibles cambios y los hubiera en el día a día del paciente

43. Alta Una vez efectuado diagnóstico y tratamiento, el paciente deberá ser dado de alta. El paciente internado puede abandonar la institución Por haber él decidido abandonar el Servicio (Alta voluntaria) Por haberse curado (definitivamente con restitución total o con secuelas) Por haber cursado una etapa debiendo retornar (alta temporaria ) Tratamiento quimioterápico Por haber solucionado el brote agudo de una patología crónica. Ej : Crisis Hipertensiva Por estar en condiciones de proseguir tratamiento en su domicilio Por fallecimiento (Consignar si se efectuo necropsia) Estos datos deberán ser adaptados al paciente ambulatorio según el caso

44. Epicrisis Una vez registrada el alta del paciente, en la historia clínica deberá colocarse un resumen referido exclusivamente a la patología actual y con referencia a los antecedentes que estén relacionados a la misma Constará también el tratamiento efectuado y un resumen de los resultados de los exámenes que resulten relevantes También la posterior conducta a seguir este resumen, con el que se cierra la historia clínica es la EPICRISIS