NOMBRE: ___________________________________________ EDAD: ________ SEXO: ______________
RELIGIÓN: _______________ ESTADO CIVIL: _______________ OCUPACIÓN: _______________________
¿RIESGOS DE LABORALES? ¿CUÁLES? ________________________
DIRECCIÓN ACTUAL: _____________________________________________ CP: ____________________
CORREO ELECTRONICO: ________________________________TELÉFONO/CELULAR: ____________________
FECHA: FICHA DE IDENTIFICACIÓN FOLIO:
SÍ NO
SÍ NO
FECHA:
FICHA DE IDENTIFICACIÓN FOLIO: