Ficha depilacion (1)

DEPILACION PROTOCOLO

1. FECHA DE DEPILACION

Ciudad: ____________________________________________ Fecha: __________________________________________
I. DATOS PERSONALES
Apellidos_______________________________________Nombres____________________________________________
_
Documento de Identificación: _________________________ de______________________________________________
Dirección: _______________________________ Teléfono: __________________ Celular: ________________________
Fecha de nacimiento: ________________________________Ocupación: _______________________________________
II. ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos: ________________________________________________________________________________________
Medicamentosos: ___________________________________________________________________________________
Alérgicos: __________________________________________________________________________________________
Estado de la piel: ____________________________________________________________________________________
Observaciones:
__________________________________________________________________________________________________
III. ASPECTOS GENERALES
Tipo de piel: _____________ Foto Tipo ______________Tromboflebitis______________Localización_________________
Talanglectarias_________________________________Localizacion___________________________________________
Hipertricosis________________________________________________________________________________________
IV. PROCEDIMIENTO
Tecnica____________________________________________________________________________________________
Zonas a depilar _____________________________________________________________________________________
Zonas a decolorar ___________________________________________________________________________________
V. RECOMENDACIONES

VI. VI: AUTORIZACION PARA PROCCEDIMIENTO

En el presente contrato de prestación de servicios, yo __________________________Con CC No.
_________________ de_ __________ para que me realice procedimientos mencionados en la presente
ficha. Declaro que he leído todo lo que ahí se encuentra especificado y que toda la información que e
suministrado es veraz, por lo tanto renuncio a cualquier acción de tipo lega en perjuicio de la especialista
que realizara el procedimiento y me comprometo a cumplir las indicaciones y cuidados que me recomienda
el mismo.



_______________________________ _________________________________
NOMBRE DE LA ESTETICISTA NOMBRE DEL PACIENTE
D.I. CC. No.