1.1 Seguridad social
Cuenta con Seguridad Social
o Sin Seguro
o IMSS
o ISSSTE
o ISSFAM
o Servicio Médico de PEMEX
o INSABI
o Otra
2.1 Tipo de sangre
Grupo sanguíneo
o O+
o O-
o A+
o A-
o B+
o B-
o AB+
o AB-
2.5 Salud bucal
Se detectaron caries (en caso afirmativo indique cuántas)
o No
o Sí
Se encuentra la encía inflamada y/o sangra al cepillarse
o No
o Sí
Se encuentran los dientes en mala posición o chuecos
o No
o Sí
2.6 Agudeza visual
Usa lentes
o No
o Sí
El alumno logra ver la línea 6 de la escala optométrica
2.9 Antecedentes farmacológicos
Es alérgico a algún medicamento (en caso afirmativo escriba cual)
o No
o Sí
Es alérgico o intolerante a algún alimento (en caso afirmativo escriba cual)
o No
o Sí
_______________________________________________________________
Usa algún medicamento permanente (en caso afirmativo escriba cual)
o No
o Sí
____________________________________________________ ___________
2.10 Enfermedades crónicas
Problemas Cardiovasculares (Cardiopatías) No ( ) Sí ( )
Hipertensión No ( ) Sí ( )
Cáncer No ( ) Sí ( )
Diabetes No ( ) Sí ( )
Obesidad No ( ) Sí ( )
Desnutrición No ( ) Sí ( )
VIH SIDA No ( ) Sí ( )
Enfermedades Crónicas Respiratorias (Asma) No ( ) Sí ( )
Depresión No ( ) Sí ( )
Lupus No ( ) Sí ( )
Insuficiencia Renal No ( ) Sí ( )
Artritis No ( ) Sí ( )
Epilepsia o Convulsiones No ( ) Sí ( )
Tuberculosis No ( ) Sí ( )
Otras enfermedades crónicas
______________________________________________________________
A la fecha ha contraído COVID-19 No ( ) Sí ( )
3.1 Desarrollo Físico
Talla (cm) Peso (kg)
Medida de cintura (cm) Medida de cadera (cm)
4.1 Historia socio-familiar del alumno
Personas que viven con él/ella
o Solo Padre
o Solo Madre
o Ambos Padres
o Padres / Otras Personas
o Vive Solo
Personas con quienes pasa la mayor parte del tiempo
o Solo Padre
o Solo Madre
o Ambos Padres
o Padres / Otras Personas
o Vive Solo
Actividad a la que dedica mas tiempo durante el día
o Jugar
o Hacer algún deporte
o Hacer tarea
o Utilizar algún aparato electrónico
Número de hermanos
Lugar que ocupa entre los hermanos
4.2 Apoyos específicos permanentes
o Bastón Blanco
o Silla de ruedas
o Otro
o Ninguno