Fiebre reumática pediatria

1. FIEBRE REUMÁTICA CAROL AMANDA CEBALLOS DÍAZ HERNANDO RAPHAEL ALVIS MIRANDA Facultad de medicina Universidad de Cartagena 2012

2. FIEBRE REUMÁTICA Enfermedad inflamatoria multisistémica que ocurre en individuos genéticamente susceptibles tras una infección faríngea por Streptococco grupo A (SGA) Complicación no supurativa de infección por SGA Sinónimos: Fiebre reumática aguda – Carditis reumática Ferris Clinical Advisor, 2012 Kliegman : Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

3. FIEBRE REUMÁTICA Streptococcus pyogenes , SGA Coco Gram positivo Flora comensal de boca, TRS, piel, intestino >100 serotipos 1, 12, 28, 4, 3: Causales de complicaciones por faringitis 12: Glomerulonefritis Solo algunas cepas causan FR ETIOLOGÍA Kliegman : Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

4. FIEBRE REUMÁTICA 66% de los episodios agudos de AR tiene antecedente de ITRS varias semanas antes. Pico etario y estacional va paralelo a infecciones por SGA. FR no ocurre en ausencia de respuesta de anticuerpos antiestreptococo . Asociación con HLA específicos y antígeno de células B (D8/17) ETIOLOGÍA Kliegman : Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

5. FIEBRE REUMÁTICA Serotipos 1, 3, 5, 6, 18, 24: frecuentemente aislados. Colonias altamente mucoides Se sugiere causa autoinmune (reactividad cruzada de antígenos de SGA y de tejidos). Ataque inicial y recurrencias se previenen con tratamiento oportuno de faringitis estreptocócica con penicilina. ETIOLOGÍA Kliegman : Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

6. FIEBRE REUMÁTICA Humano es reservorio natural de SGA 50/100000 niños en países en desarrollo 0.1 – 3% en pacientes con faringitis estreptocócica no tratada Mayor incidencia con: Pobreza Hacinamiento < Edad Edad predominante: 5 – 15 años para primer ataque Pico de incidencia: Niños en edad escolar EPIDEMIOLOGÍA: Kliegman : Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

7. FIEBRE REUMÁTICA Aún no es claro el link entre GAS en TRS y el compromiso tisular y orgánico a distancia. PATOGÉNESIS: T. CITOTÓXICA T. INMUNOLÓGICA Estreptolisina O Efecto citotóxico No explica el período latente Similitud a otros procesos inmunopatológicos Reactividad cruzada M1, 5, 6, 19 Epitopes de tropomiosina y miosina Kliegman : Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

8. FIEBRE REUMÁTICA Ningún hallazgo clínico o paraclínico es patognomónico Criterios de JONES: solo para ataque agudo inicial, no para recurrencias. Circunstancias excepcionales de los criterios: Corea Carditis silenciosa Recurrencias CLÍNICA Kliegman : Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

9. JAMA 268:2069–2073, 1992 FIEBRE REUMÁTICA

10. FIEBRE REUMÁTICA 75% Grandes articulaciones: rodillas, tobillos, muñecas, codos Calientes, eritematosas, edema, dolor exquisito Dolor precede a otras alteraciones y es desproporcionado Migratorio en naturaleza Respuesta dramática a pequeñas dosis de salicilatos No deforma POLIARTRITIS MIGRATORIA Kliegman : Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

11. FIEBRE REUMÁTICA Líquido sinovial: 10000-100000 leucocitos Neutrofilia prominente 4g/ dL proteínas Glucosa normal Coágulo de mucina normal Inversamente relacionada con la severidad de la carditis POLIARTRITIS MIGRATORIA Kliegman : Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

12. FIEBRE REUMÁTICA 50 – 60% Es la causal de las complicaciones y secuelas Pancarditis Endocarditis (Valvulitis): hallazgo universal Enfermedad valvular mitral aislada o asociada con válvula aórtica Raro el compromiso valvular derecho Insuficiencia valvular: fase aguda y convalescencia Estenosis: Cronicidad CARDITIS Kliegman : Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

13. FIEBRE REUMÁTICA Carditis reumática: taquicardia + soplo con o sin evidencia de compromiso miocárdico o pericárdico. Severa: Cardiomegalia + falla cardiaca congestiva + hepatomegalia + edema periférico. Si hay regurgitación mitral significativa: Soplo mediodiastólico apical CARDITIS Kliegman : Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

14. FIEBRE REUMÁTICA Insuficiencia aórtica: soplo diastólico en decrescendo de alto tono en borde superior izquierdo del esternón. Casi siempre tiene soplo de vasculitis. Principal consecuencia de carditis reumática aguda: enfermedad valvular crónica progresiva que puede requerir reemplazo valvular. CARDITIS Kliegman : Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

15. FIEBRE REUMÁTICA 10 – 15% Suele presentarse como desorden comportamental aislado, sutil Labilidad emocional + incoordinación + pobre rendimiento escolar Movimientos incontrolables + muecas faciales exacerbadas por estrés y que desparecen con el sueño Período de latencia largo COREA Kliegman : Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

16. FIEBRE REUMÁTICA COREA DE SYDENHAM http://www.youtube.com/watch?v=RsIQFeYOkAg

17. FIEBRE REUMÁTICA COREA DE SYDENHAM http://www.youtube.com/watch?v=vqu5RtDh9sw&feature=fvwrel

18. FIEBRE REUMÁTICA Maniobras para evocar la corea: Agarre de la lechera Pronación y supinación de manos con brazos extendidos Movimientos vermiformes de lengua en protusión Escritura Hallazgos clínicos + anticuerpos anti SGA Muy raramente deja secuelas neurológicas Corea coincide con pico de respuesta de anticuerpos COREA Kliegman : Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

19. FIEBRE REUMÁTICA <3% Característico de FR Lesiones maculares, eritematosas, serpiginosas con centro pálido No pruriginosas > tronco y extremidades No compromete cara ERITEMA MARGINATUM Kliegman : Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

20. FIEBRE REUMÁTICA ERITEMA MARGINATUM

21. FIEBRE REUMÁTICA <1% Firmes, 1cm de diam . Superficies de tendones extensores cerca de prominencias óseas Se correlacionan con enfermedad reumática cardiaca significativa NÓDULOS SUBCUTÁNEOS ( Meynet ) Kliegman : Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

22. FIEBRE REUMÁTICA CLÍNICAS: Artralgia (en ausencia de poliartritis como criterio mayor) Fiebre ≥39°C, ocurre tempranamente PARACLÍNICAS: Elevación de reactantes de fase aguda (PCR, TSE) Prolongación del intervalo PR (Bloque de 1er grado) MANIFESTACIONES MENORES Kliegman : Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

23. FIEBRE REUMÁTICA Requisito absoluto para el diagnóstico Cuando aparece FR solo en 10-20% se encuentra en cultivo de hisopado faríngeo o en test de antígenos 1/3 de las FR no se halla antecedente de faringitis Usualmente se basa en títulos de anticuerpos elevados o en incremento INFECCIÓN RECIENTE POR SGA Kliegman : Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

24. FIEBRE REUMÁTICA Si se mide 1 solo Ac: Solo 85% aparece elevado Si se miden 3 ac : 95-100% de los casos Corea coincide con pico de respuesta de anticuerpos No hacer diagnóstico de FR con Títulos altos y Criterio de Jones incompletos INFECCIÓN RECIENTE POR SGA Kliegman : Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

25. FIEBRE REUMÁTICA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Kliegman : Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

26. FIEBRE REUMÁTICA Artritis reumática: Pacientes más jóvenes Menor dolor en relación con los hallazgos clínicos Picos febriles Linfadenopatía Esplenomegalia Menor respuesta a salicilatos LES: anticuerpos antinucleares DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Kliegman : Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

27. FIEBRE REUMÁTICA Carditis como única manifestación: Miocarditis viral Enfermedad de Kawasaki Endocarditis infecciosa Corea como única manifestación: Corea de Huntington LES Encefalitis DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Kliegman : Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

28. FIEBRE REUMÁTICA TRATAMIENTO La única manera de evitar las complicaciones no supurativas de la infección por el estreptococo betahemolítico del grupo A es realizar un diagnóstico de la faringitis y establecer un tratamiento adecuado y verificar que este se cumpla. Kliegman : Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

29. FIEBRE REUMÁTICA TRATAMIENTO Reposo en cama Monitoreo cardiaco Puede deambular una vez que hayan disminuido los síntomas Antibióticos Antinflamatorios Kliegman : Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

30. FIEBRE REUMÁTICA TRATAMIENTO Para erradicar SGA de TRS 10 días de Penicilina oral o Eritromicina Penicilina Benzatínica IM/1dosis Antibióticos Kliegman : Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

31. FIEBRE REUMÁTICA TRATAMIENTO Se pyede usar Acetaminofen para el control del dolor y la fiebre mientras se observa a la espera de signos defintivos de FR o de otra enfermedad . Si poliartritis migratoria típica y carditis sin cardiomegalia o FCC: salicilatos orales . Antinflamatorios Aspirina : 100 mg/kg/ día e n 4 dosis orales divididas / 3-5 días , seguido de 75 mg/kg/ día en 4 dosis orales divididas /4semanas Kliegman : Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

32. FIEBRE REUMÁTICA TRATAMIENTO Si carditis y cardiomegalia o FCC: adicionar corticosteroides Prednisona : 2mg/Kg/ día dividido en 4 dosis orales /2-3s, seguido por destete así : reducir 5mg/24h/2-3días. Cuando se comienza destete es cuando ASA se dosifica a 75mg/Kg. Antinflamatorios Kliegman : Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

33. FIEBRE REUMÁTICA TRATAMIENTO Fenobarbital : 16 – 32 mg/kg cada 6 – 8 hr VO Haloperidol: 0.01-0.03mg/Kg/24h/2 dosis Oral Clorpromazina : 0.5mg/Kg/ cada 4-6h, oral COREA Kliegman : Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

34. NOTAS: Después de terapia antinflamatoria puede ocurrir reaparición de manifestaciones clínicas o de anormalidades de laboratorio . Los rebotes no se tratan a menos que sean severos Usar salicilatos o esteroides FIEBRE REUMÁTICA TRATAMIENTO Kliegman : Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

35. FIEBRE REUMÁTICA TRATAMIENTO Kliegman : Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

36. Depende de: Manifestaciones clínicas Gravedad de la presentación Recurrencias 70% con carditis se recuperan sin cardiopatía residual Susceptibilidad a recurrencias por reinfección del tracto respiratorio superior por Estreptococo del grupo A → Quimioprofilaxis. FIEBRE REUMÁTICA PRONÓSTICO Kliegman : Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier

37. Gracias!