Fiebre tifoidea

fiebre tifoidea fiebre enteral pediatria

1. Fiebre tifoidea Rote: PEDIATRÍA Interno: Alexis R. LEON MELENDEZ

2. definición Fiebre Entérica, denominada mas comúnmente Fiebre Tifoidea Enfermedad infectocontagiosa con compromiso sistémico y de origen enteral Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

3. Definición Es una enfermedad general caracterizada por fiebre y dolor abdominal y producida por la diseminación de S. typhi o S. paratyphi . Al principio se denominó fiebre tifoidea por su similitud clínica con el tifus. Sin embargo, a principios del siglo xix, la fiebre tifoidea se definió como una enfermedad singular desde el punto de vista anatomopatológico y que se distingue por la hipertrofia de las placas de Peyer y de los ganglios linfáticos mesentéricos . Dada la localización anatómica de la infección, en 1869 se propuso el término fiebre entérica para distinguir la fiebre tifoidea del tifus. Sin embargo, hoy en día se utilizan ambos términos de manera indistinta . Harrison , Principios de Medicina Interna, 19°Ed. 2015

4. epidemiologia Harrison , Principios de Medicina Interna, 19°Ed. 2015

5. epidemiologia En 1989, en China y en el sureste asiático, aparecieron cepas de S. typhi resistentes a múltiples fármacos ( MDR, multidrug-resistant ) y se han diseminado de manera amplia; éstas contienen plásmidos que codifican la resistencia al cloranfenicol , la ampicilina y el trimetoprim , antibióticos usados desde hace mucho para el tratamiento de la fiebre intestinal o entérica. Recientemente surgieron cepas de S. typhi y S. paratyphi que producen lactamasas β de espectro extendido , principalmente en la India y Nepal . Harrison , Principios de Medicina Interna, 19°Ed. 2015

6. epidemiologia La resistencia a las quinolonas adquirida de forma cromosómica en S. Typhi se ha descrito en varias partes de Asia y puede deberse al uso amplio e indiscriminado de estos fármacos. Nelson, Tratado de Pediatría, 18va Edición

7. etiología Fiebre t ifoidea Salmonella T yphi Fiebre paratfoidea Salmonella Paratyphi A Salmonella Paratyphi B ( Schotmuelleri ) Salmonella Paratyphi C ( Hirscfeldi ) Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

8. Modo de transmisión

9. Ingestión de alimentos o agua contaminada por heces humanas de portadores o enfermos Brotes por agua contaminada debido a saneamiento deficiente Transmisión fecal-oral directa por mala higiene personal Ingestión de alimentos Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

10. Transmisión congénita Por infección transplacentaria del feto de una madre con bacteremia Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

11. Transmisión intraparto Por vía fecal-oral a partir de una madre portadora Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

12. Portador crónico Individuo que excreta S. T yphi tres meses después de la infección o mas tarde, suelen ser eliminadores al cabo de un año. Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

13. etiopatogenia

14. Los experimentos con voluntarios humanos han establecido que la dosis infecciosa es de unos 10 5 -10 9 microorganismos . Nelson, Tratado de Pediatría, 18va Edición

15. Tras la ingestión se cree que las bacterias invaden el organismo a través de la mucosa intestinal en el íleon terminal , posiblemente a través de células especializadas que detectan antígenos, denominadas células M , situadas sobre los tejidos linfoides asociados al intestino. S. Typhi atraviesa la mucosa intestinal tras adherirse a las microvellosidades por un mecanismo intrincado en el que interviene la ondulación de la membrana. Nelson, Tratado de Pediatría, 18va Edición

16. Después de atravesar la mucosa intestinal , S. Typhi entra en el sistema linfoide mesentérico y después llega al torrente sanguíneo a través de los linfáticos . Esta BACTERIEMIA INICIAL suele ser asintomática y los hemocultivos suelen ser negativos en esta fase de la enfermedad. Nelson, Tratado de Pediatría, 18va Edición

17. La bacteria transmitida por la sangre se disemina por todo el organismo y se cree que coloniza los órganos del sistema reticuloendotelial , donde puede replicarse en el interior de los macrófagos . Después de un período de replicación bacteriana S. Typhi vuelve a diseminarse por la sangre , provocando una BACTERIEMIA SECUNDARIA , lo que coincide con la aparición de SÍNTOMAS CLÍNICOS y marca el final del período de incubación Nelson, Tratado de Pediatría, 18va Edición

18. diagnostico

19. Clínica Periodo de incubación 7-14 días (3 a30) dependiendo de la magnitud del inoculo Las manifestaciones clínicas dependen de la edad Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

20. Nelson, Tratado de Pediatría, 18va Edición

21. Escolar y adolescente PRIMERA SEMANA Comienzo insidioso (2do a 3er día) fiebre , malestar , anorexia , mialgias , cefalea , palidez , dolor abdominal . Diarrea (consistencia de puré) al inicio, luego estreñimiento Tos y epistaxis Letargia Fiebre: asciende en escalera , se hace continua y en una semana llega a 40°C Nauseas y vómitos poco frecuentes. Sugieren complicación (sobre todo si aparecen en el 2do o 3ra semana) Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

22. Escolar y adolescente SEGUNDA Y TERCERA SEMANA Fiebre elevada, continua Mayor intensidad de fatiga , anorexia, tos Letargia , desorientación. Puede haber delirio y estupor Bradicardia relativa Hepatomegalia , esplenomegalia Distención abdominal con dolor difuso a la palpación Roseola tífica (en el 50% hacia el 7 a 10 día) Lengua saburral con la punta y/o bordes rojos Auscultación del torax : roncus y estertores dispersos Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

23. Lactantes y niños pequeños (<5años) En este grupo es rara la fiebre tifoidea Inicio leve (dificulta el diagnostico) Fiebre ligera Malestar Diarrea (mas frecuente) Signos y síntomas de vías respiratorias inferiores Puede haber clínica de sepsis Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

24. Recién nacidos Inicio habitual en los 3 días siguientes al parto Vómitos, diarrea, distensión abdominal Temperatura variable que puede llegar a 40.5°C Convulsiones Hepatomegalia , ictericia , anorexia , perdida de peso muy llamativa Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

25. laboratorio

26. cultivo Hemocultivo : (+) en el 70 a 90% en la 1ra semana (+) en el 30 a 40% en la 3ra semana Mielocultivo : (+) en el 85 a 90% en la 1ra semana Coprocultivo : (+) en la 2da a 3ra semana (tomar en cuenta estado de portador) Urocultivo : (+) en la 2da semana Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

27. serología Reacción de W idal : solicitar a partir de la 2da semana Mide anticuerpos contra Ag. O y H Títulos O: 1/320 o mayor De valor limitado por que tiene muchos falsos (+) y (-) Reacción de Luis Castañeda*, mayor a 90% a partir del 5to día Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015 *Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud.

28. hemograma Anemia normocitica , normocromica Leucopenia en general no menor de 2500/mm Neutrofilia con desvió izquierdo Aneosinofilia Trombocitopenia Leucocitosis en abscesos piógenos (20000-25000/mm) VES aumentada Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

29. Proteína c reactiva Mayor a 40mg/dl Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

30. elisa Para porinas especificas de S. Typhi Detecta IgG Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

31. Otros exámenes Pruebas de función hepática , FRECUENTEMENTE ALTERADAS Proteinuria , frecuente Leucocitos y sangre en heces, frecuente Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

32. Diagnostico diferencial

33. En etapas iniciales Se la conoce como la gran simuladora por lo que se debe diferenciar de muchas entidades* Gastroenteritis Síndrome viral Bronquitis, B ronconeumonía Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015 *Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud.

34. Estadios posteriores Sepsis por otros gérmenes Infecciones por microorganismos intracelulares : TB, brucelosis, tularemia , leptospirosis, rikettsiosis , etc. Infecciones virales : mononucleosis , hepatitis anicterica Tumores malignos : leucemia, linfomas Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

35. complicaciones

36. Hemorragia intestinal Perforación intestinal Miocarditis toxica Hepatitis y colecistitis Sepsis Pancreatitis Neumonía Neurológicas: meningitis, hipertensión intracraneal, trombosis cerebral, ataxia cerebelosa aguda, corea, afasia, sordera, psicosis, mielitis transversa Necrosis mortal de la medula ósea Pielonefritis Síndrome nefrótico Parotiditis Orquitis Linfadenitis supurativa Osteomielitis Artritis séptica Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

37. Criterios de hospitalización

38. Imposibilidad de recibir terapia ambulatoria Estado tífico Sospecha de perforación y/o enterorragia Complicaciones Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud.

39. tratamiento

40. Tratamiento general Si existen vómitos o diarrea se controlara el estado hidroelectrolítico administrándose soluciones adecuadas por VO y EV Se recomienda reposo hasta ceder la fiebre D ieta blanda rica en proteínas y se evitaran laxantes y enemas por riesgo de desencadenar perforación intestinal Texto de la catedra de Pediatría, UMSA 7ma Edición, 2016

41. Tratamiento especifico Cloranfenicol 50mg/kg/ dia VO o 75mg/kg/ dia IV en 4 a 6 dosis No previene las complicaciones ni evita recaídas ni el estado de portador Cotrimoxazol 50/10mg/kg/ dia VO en 2 dosis Con estos fármacos debe ser por 14 días o 5 a 7 días mas después de la desaparición de la fiebre Existen informes de tasas crecientes de resistencia Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

42. Para el tratamiento ambulatorio y hospitalario de niños, con fiebre tifoidea (casos aislados, casos fuera de brote epidémico o cuando el germen sea sensible con base al patrón de susceptibilidad de S. typhi ) se recomiendan los siguientes antimicrobianos como fármacos de primera línea : 1. Ciprofloxacina : Niños: 15 a 20 mg/Kg/día VO c/12 h por 7 días 2. Cefixima : Niños: 15 a 20 mg/Kg/día VO c/12 h por 14 días 3. Cloranfenicol : Niños: 50 a 75 mg/kg/día VO c/6 h por 14 días (no exceder 3 g ) Guía de Referencia Rápida, Diagnóstico y Tratamiento para la Fiebre Tifoidea, Gobierno federal, Estados Unidos Mexicanos

43. Guía de Referencia Rápida, Diagnóstico y Tratamiento para la Fiebre Tifoidea, Gobierno federal, Estados Unidos Mexicanos Cuando no es posible utilizar los fármacos de primera línea las alternativas son: 1 . Ampicilina : Niños: 50 a 100 mg/Kg/día VO c/6 h por 14 días 2 . Amoxicilina : Niños: 50 a 100 mg/Kg/día VO c/6 h por 14 días 3 . Trimetroprim – Sulfametoxazol : Niños: 4 a 10 mg/Kg/día (en base a trimetroprim ) VO c/12 h por 14 días

44. Cepas resistentes Cefixima 20mg/kg/ dia VO en 2 dosis durante 8 días Cefotaxima 100mg/kg/ dia IV en 3-4 dosis Ceftriaxona 50-100mg/kg/ dia IV en 2 dosis por 5 días Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

45. fluoroquinolonas Ofloxacin 15mg/kg/ dia VO por 2 días Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

46. Las CEFALOSPORINAS de tercera generación están indicadas en los siguientes casos : Falla al tratamiento ambulatorio inicial Resistencia a fármacos de primera línea Imposibilidad para administrar los antimicrobianos por vía oral Fiebre tifoidea complicada Recaída de la enfermedad Guía de Referencia Rápida, Diagnóstico y Tratamiento para la Fiebre Tifoidea, Gobierno federal, Estados Unidos Mexicanos

47. Cefotaxima : Niños: 40 a 80 mg/Kg/día IV c/8 h por 14 a 21 días Ceftriaxona : Niños: 50 a 75 mg/Kg/día IV o IM c/12 a 24 h por 14 a 21 días Guía de Referencia Rápida, Diagnóstico y Tratamiento para la Fiebre Tifoidea, Gobierno federal, Estados Unidos Mexicanos

48. Erradicación del estado de portador ciclo de 4 a 6 semanas (80% de curación) Dosis altas de: Ampicilina o Amoxicilina + probenecid Cotrimoxazol Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

49. Para el tratamiento de erradicación del estado de portador 1. Ciprofloxacina : Niños: 15 a 20 mg/Kg/día VO c/12 h por 28 días 2. Amoxicilina : Niños: 100 mg/Kg/día VO c/6 h por 6 semanas 3. Trimetoprim – Sulfametoxazol (TMP/SMZ): Niños: 4 a 10 mg/Kg/día (TMP) VO c/12 h por 6 semanas 4. Ampicilina : Niños: 100 mg/Kg/día VO c/6 h por 6 semanas Guía de Referencia Rápida, Diagnóstico y Tratamiento para la Fiebre Tifoidea, Gobierno federal, Estados Unidos Mexicanos

50. Nelson, Tratado de Pediatría, 18va Edición

51. En casos de shock o toxemia profunda Embotamiento, estupor Dexametasona Dosis inicial: 3mg/kg Luego: 1mg/kg cada 6 horas, por 48 horas No aumenta la incidencia de complicaciones si el tratamiento antibiótico es adecuado Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

52. Tratamiento de sostén Reposo Alimentación completa Mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico Ante hemorragia intensa y grave, TRANSFUSIÓN DE SANGRE Ante perforación intestinal , CIRUGÍA y antibióticos de amplio espectro Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

53. vacunas

54. Parenteral (gérmenes inactivados) Eficacia del 51 al 76% Para niños a partir de los 6 meses Dosis: 2 dosis por VSC, separados por 4 semanas o mas Niños de 6 meses a 10 años : 0.25ml Niños de 10 años y mayores: 0.5ml Efectos adversos: fiebre, reacciones locales, cefalea Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

55. Oral (gérmenes vivos atenuados de la cepa Ty21a) Eficacia del 67 al 82% No se recomienda en menores de 6 años Contraindicaciones en personas son síndromes de inmunodeficiencia Dosis: 4 capsulas (con revestimiento entérico) en días alternos Efectos adversos raros Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

56. Vacuna del polisacáridos capsular Vi A partir de los 2 años Dosis: 1 dosis IM Dosis de recuerdo cada 2 años Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

57. Criterios de alta

58. Remisión de síntomas generales 48 HORAS SIN FIEBRE Condiciones familiares que permitan completar el tratamiento en domicilio Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud.

59. prevención

60. Dotación de servicios básicos (agua potable y alcantarillado) Educación sanitaria a la población (manejo de alimentos) Implementación y refuerzo de las medidas básicas como LAVADO DE MANOS antes y después de preparar los alimentos y comer Vacuna a mayores de 2 años : Typhi Vi vía SC/IM cada 4 años (no es rutinario) Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud.

61. Gracias…

62. bibliografía Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015 Nelson, Tratado de Pediatría, 18va Edición Texto de la catedra de Pediatría, UMSA 7ma Edición, 2016 Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud . Guía de Referencia Rápida, Diagnóstico y Tratamiento para la Fiebre Tifoidea, Gobierno federal, Estados Unidos Mexicanos Harrison , Principios de Medicina Interna, 19°Ed. 2015