Fisiología de la presión arterial descripción funcional

Fisiología de la presión arterial descripción funcional

1. Presion arterial

2. PRESIÓN ARTERIAL La presión sanguínea es la presión hidrostática que ejerce la sangre contra la pared de los vasos que la contienen. Es máxima en la raíz de la aorta y arterias (presión arterial) y va disminuyendo a lo largo del árbol vascular, siendo mínima en aurícula derecha. La sangre fluye a través de los vasos conforme a un gradiente de presión entre la aorta y la aurícula derecha. la

3. La presión arterial se genera con la contracción de los ventrículos. Durante la sístole ventricular la presión arterial adquiere su valor máximo (presión sistólica) y sus valores son aproximadamente de 120 mmHg . La presión mínima coincide con la diástole ventricular (presión diastòlica ) y su valor (60-80 mmHg ) está en relación con la elasticidad de las arterias que transmiten la energía desde sus paredes a la sangre durante la diástole. La presión sistólica refleja la contractilidad ventricular izquierda, mientras que la presión diastólica indica el estado de la resistencia vascular periférica

4. El valor de la presión arterial esta directamente relacionado con la volemia y el gasto cardiaco e inversamente proporcional a la resistencia vascular.

5. RESISTENCIA VASCULAR La resistencia vascular es la fuerza que se opone al flujo de sangre, principalmente como resultado de la fricción de ésta contra la pared de los vasos. En la circulación general la resistencia vascular o resistencia periférica es la que presentan todos los vasos de la circulación general. Contribuyen a ella en su mayor parte los vasos de pequeño calibre (arteriolas, capilares y vénulas). Los grandes vasos arteriales tienen un gran diámetro y la velocidad del flujo es elevado, por lo cual es mínima la resistencia al flujo . Sin embargo, la modificación del diámetro de las arteriolas comporta importantes modificaciones de la resistencia periférica. El principal centro regulador del diámetro de las arteriolas es el centro cardiovascular.

6. RETORNO VENOSO El retorno venoso es el volumen de sangre que regresa al corazón por las venas de la circulación general y su flujo depende del gradiente de presión entre las venas y la aurícula derecha. Además del efecto del corazón, otros mecanismos contribuyen a facilitar el retorno venoso: 1. la contracción de los músculos de las extremidades inferiores comprime las venas, lo cual empuja la sangre a través de la válvula proximal y cierra la válvula distal. 2. durante la inspiración, el diafragma se mueve hacia abajo, lo cual reduce la presión en la cavidad torácica y la incrementa en la cavidad abdominal.

7. REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL Para mantener unos valores de presión arterial que permitan la correcta irrigación de todos los órganos de nuestro organismo y adaptarse a sus necesidades energéticas es preciso un estricto control de los valores de la presión arterial y el flujo sanguíneo. Existen distintos mecanismos implicados en el control de la presión arterial, los cuales pueden agruparse en: 1. Mecanismo de acción rápida: este mecanismo se inicia unos cuantos segundos después de que aumente o disminuya la presión arterial y su acción está relacionada con la actividad del centro cardiovascular y el sistema nervioso autónomo.

8. Los impulsos aferentes que informan al centro cardiovascular de cambios en los valores de la presión arterial pueden venir a través de receptores sensoriales periféricos ( barorreceptores , quimiorreceptores y propioceptores ) o impulsos cerebrales. d. Los impulsos eferentes viajan desde el centro cardiovascular a través de nervios del sistema nervioso simpático y sistema nervioso parasimpático.

9. El sistema nervioso simpático es la parte más importante del sistema nervioso autónomo para la regulación de la circulación. Los impulsos simpáticos en el corazón aumentan la frecuencia cardiaca y la contractilidad miocárdica . En los vasos, los nervios vasomotores simpáticos, pueden regular su diámetro modificando la resistencia vascular. En arteriolas, la vasoconstricción aumenta la resistencia vascular impidiendo la marcha rápida de la sangre de las arterias en adelante, aumentando la presión arterial. En las venas, la vasoconstricción ocasiona un aumento del retorno venoso

10. El sistema nervioso parasimpático controla funciones cardiaca por medio de fibras parasimpáticas que inervan el corazón a través de los nervios vagos o X par craneal. La estimulación parasimpática tiene como resultado principal una disminución marcada de la frecuencia cardiaca y un descenso leve de la contractilidad miocárdica .

11. Control reflejo: son mecanismos reflejos de retroalimentación negativa que mantienen de forma inconsciente los niveles de presión arterial dentro de los límites normales. a. Reflejos barorreceptores : su acción en el mantenimiento de la presión arterial son muy importantes ante cambios de postura. Cuando una persona que está acostada se sienta o se pone de pie, se produce una disminución de la presión arterial de la cabeza y la parte superior del cuerpo. Esta disminución estimula los barorreceptores de los senos carotídeos y aórticos, los cuales desencadenan de forma refleja una descarga simpática que normaliza la presión arterial.

12. El reflejo de los senos carotídeos ayuda a mantener los valores de presión arterial dentro de la normalidad en el cerebro. Se activa por estimulación de barorreceptores de las paredes de los senos carotídeos , situados en la bifurcación carotídea . El aumento de la presión sanguínea estira la pared de estos senos, con lo que se estimulan los barorreceptores . Los impulsos nerviosos se propagan al centro cardiovascular el cual, a través del sistema nervioso parasimpático envia estímulos para disminuir la presión arterial. El reflejo aórtico ayuda a mantener la presión sanguínea global en la circulación general.

13. Reflejos quimiorreceptores: los quimiorreceptores son células sensibles a la pO2, pCO2 y H+. Se localizan en la en la bifurcación carotídea y en el cayado aórtico. Cuando disminuye la presión arterial, el flujo sanguíneo es más lento y se acumula exceso de CO2 y H+ y disminuye la pO2. Ello estimula los quimiorreceptores los cuales de forma refleja ocasionan un aumento de la presión arterial

14. Control de la presión arterial que se activa al cabo de horas. Implica la secreción de hormonas que regulan el volumen sanguíneo, el gasto cardiaco y las resistencias vasculares. a. Sistema renina- angiotensina -aldosterona: al disminuir la volemia o el flujo renal, las cálulas del aparato yuxtaglomerular de los riñones liberan más renina a la sangre. La renina y la enzima convertdiora de angiotensina (ECA) actuan en sus respectivos sustratos para que se produzca la forma activa angiotensina II la cual aumenta la presión arterial por dos mecanismos: i. Vasoconstricción arteriolar , que ocasiona aumento de las resistencias periféricas. . Estimula de la secreción de aldosterona, que aumenta la reabsorción renal de Na + y agua y ocasiona un aumento de la volemia

15. Adrenalina y noradrenalina : estas hormonas se liberan en la médula suprarrenal por activación del sistema nervioso simpático. Ocasionan un aumento del gasto cardiaco al aumentar la contractilidad y la frecuencia cardiaca. También aumentan las resistencias periféricas al producir vasoconstricción arteriolar . Además, inducen vasoconstricción venosa en la piel y vísceras abdominales, aumentando el retorno venoso. Asimismo, la adrenalina produce vasodilatación arterial en el miocardio y los músculos esqueléticos. Hormona antidiurética (ADH): esta hormona hipotalámica se libera en la hipófisis al disminuir la volemia y estimula la reabsorción de agua en el riñón y la vasoconstricción arteriolar . d. Péptido natriurético auricular: se libera en las células auriculares cardíacas y disminuye la presión arterial al ocasionar vasodilatación y aumentar la excreción de iones y agua en el riñón.

16. INTERCAMBIO CAPILAR En los capilares se produce la entrada y salida de sustancias y líquido entre la sangre y el líquido intersticial o intercambio capilar. La velocidad del flujo en los capilares es la menor de todos los vasos del sistema cardiovascular para poder permitir el correcto intercambio entre la sangre y todos los tejidos del organismo. El desplazamiento del líquido (y de los solutos contenidos en el mismo) se produce en ambas direcciones a través de la pared capilar siguiendo el principio de la Ley de Starling .

17. un movimiento neto de líquido y solutos hacia el espacio intersticial o filtración. En el extremo venoso del capilar, la presión osmótica es mayor a la presión hidrostática y ello ocasiona movimiento de líquido y solutos del líquido intersticial al capilar o reabsorción. Aproximadamente un 85% del fluido filtrado en el extremo arteriolar del capilar se reabsorbe en el extremo venoso. El resto de filtración y alguna proteína que se ha filtrado y no puede ser reabsorbida, entran a los capilares linfáticos del espacio intersticial y así retornan al torrente circulatorio.

18. EVALUACIÓN DEL SISTEMA CIRCULATORIO: Pulso En las arterias se produce un alternancia entre la expansión de la pared (durante la sístole ventricular) y el retorno elástico (durante la diástole ventricular) que ocasionan unas ondas de presión migratorias denominadas pulso. Hay dos factores responsables del pulso que son el volumen sistólico y la elasticidad de las paredes arteriales. El pulso es más fuerte en las arterias cercanas al corazón, se va debilitando de forma progresiva hasta desaparecer por completo en los capilares. El pulso es palpable en todas las arterias cercanas a la superficie corporal sobre una estructura dura

19. . Los factores que intervienen incluyen fuerzas dirigidas hacia adentro y dirigidas hacia afuera y el equilibrio entreellas determina si los líquidos van a salir o van a entrar en el plasma en un punto determinado. Un tipo de fuerza o presión que interviene en este movimiento es la presión hidrostática que es la fuerza de la sangre dentro de los capilares. Otra presión es la presión osmótica que es la fuerza que ejercen los sólidos debido a su concentración. En el extremo arteriolar del capilar la presión hidrostática es mayor que la presión osmótica y ello ocasiona

20. cuales de forma refleja ocasionan un aumento de la presión arterial. Este reflejo solo se estimula ante disminuciones muy importantes de la presión arterial.

21. La presión sanguínea es la tensión ejercida por la sangre circulante sobre las paredes de los vasos sanguíneos , y constituye uno de los principales signos vitales . La presión de la sangre disminuye a medida que la sangre se mueve a través de arterias , arteriolas , vasos capilares , y venas ; el término presión sanguínea generalmente se refiere a la presión arterial , es decir, la presión en las arterias más grandes, las arterias que forman los vasos sanguíneos que toman la sangre que sale desde el corazón . La presión arterial es comúnmente medida por medio de un esfigmomanómetro , que usa la altura de una columna de mercurio para reflejar la presión de circulación (ver Medición no invasiva más abajo). Los valores de la presión sanguínea se expresan en milímetros del mercurio ( mmHg ), a pesar de que muchos dispositivos de presión vascular modernos ya no usan mercurio .

22. La presión arterial varía durante el ciclo cardíaco de forma semejante a una función sinusoidal lo cual permite distinguir una presión sistólica que es definida como el máximo de la curva de presión en las arterias y que ocurre cerca del principio del ciclo cardíaco durante la sístole o contracción ventricular; la presión arterial diastólica es el valor mínimo de la curva de presión (en la fase de diástole o relajación ventricular del ciclo cardíaco). La presión media a través del ciclo cardíaco se indica como presión sanguínea media ; la presión de pulso refleja la diferencia entre las presiones máxima y mínima medidas. [1]

23. Los valores típicos para un ser humano adulto, sano, en descanso, son aproximadamente 120 mmHg (16 kPa ) para la sístólica y 80 mmHg (11 kPa ) para la diastólica (escrito como 120 / 80 mmHg , y expresado oralmente como "ciento veinte sobre ochenta"). Estas medidas tienen grandes variaciones de un individuo a otro. Estas medidas de presión sanguínea no son estáticas, experimentan variaciones naturales entre un latido del corazón a otro y a través del día (en un ritmo circadiano ); también cambian en respuesta al estrés , factores alimenticios, medicamentos , o enfermedades . La hipertensión se refiere a la presión sanguínea que es anormalmente alta, al contrario de la hipotensión , cuando la presión es anormalmente baja. Junto con la temperatura del cuerpo, la presión sanguínea es el parámetro fisiológico más comúnmente medido. Aunque a la presión sanguínea se la confunde con la presión arterial, se puede distinguir dos tipos de presión sanguínea

24. La circulación sanguínea es vital para el mantenimiento de la vida . Sin movimiento sanguíneo en circuito cerrado a todas las partes del cuerpo no existe ni la más remota posibilidad de sobrevivir un tiempo más allá de unos pocos minutos. Resumiendo muy brevemente la anatomía del sistema circulatorio tenemos que este está compuesto por una bomba, el corazón ; conductos que llevan el fluido vital a todos los tejidos, las arterias ; intrincadas redes de vasos microscópicos que hacen el intercambio de sustancias con las células del cuerpo, los capilares ; y otros conductos de retorno al corazón que funcionan a la vez como contenedores de sangre, las venas . Esta organización básica hace que el sistema circulatorio sea similar en principio a un circuito hidráulico cerrado cualquiera formado por un fluido, una bomba de impulsión del fluido, y una red de conductos que llevan y traen el fluido en circuito cerrado a la bomba . En tal circuito físico existen tres magnitudes físicas básicas estrechamente relacionadas entre sí:

25. La presión: que no es más que la fuerza que ejerce el fluido sobre la unidad de área del elemento que lo contiene, y que normalmente se expresa como unidad de fuerza / unidad de área , por ejemplo Kg/cm 2 . Esta presión es la magnitud física que "empuja" el fluido a circular desde las zonas de mayor presión a las de menor presión y es la magnitud primaria del sistema creada por la bomba . Como hemos supuesto un circuito cerrado, la zona de mayor presión es la salida de la bomba y la de menor presión la entrada de esta . Llamaremos ΔP a esta diferencia de presiones . La misma situación se tiene si se toma solo un segmento de alguno de los circuitos, en él, si el fluido se mueve. lo hará siempre desde zonas de mayor presión a las de menor presión con un consecuente valor de ΔP entre una zona y otra.

26. El flujo: que equivale a la cantidad de fluido que circula por una sección cualquiera del sistema por unidad de tiempo y que usualmente se expresa en unidades de volumen / unidad de tiempo , por ejemplo, L/s. El flujo resulta una consecuencia de la diferencia de presiones ( ΔP ) entre los extremos del circuito que estemos analizando y llamaremos Φ al valor del flujo . Pero aquí entra en juego la tercera magnitud.

27. La resistencia: esta tercera magnitud establece una relación de proporción rígida entre los valores de la presión y el flujo, y que como el nombre indica representa la dificultad con la cual el fluido se puede mover por el sistema o por una parte de este. Le llamaremos R . No es difícil darse cuenta de que a mayor resistencia al paso del fluido la magnitud del flujo será menor para un mismo ΔP , o lo que es lo mismo, para mantener cierto flujo fijo si la resistencia del sistema aumenta también aumentará ΔP .

28. La resistencia al flujo a su vez depende principalmente del área de la sección de los conductos, de la longitud de estos y de la viscosidad del fluido, es decir es una magnitud fija para un mismo sistema (esto no es estrictamente cierto, y hay otros factores involucrados, pero para nuestro interés tiene suficiente aproximación como para considerarse cierto). La resistencia y el área de sección mantienen una relación inversamente proporcional , es decir mientras mayor el área, menor la resistencia, para el caso de la longitud la relación es de proporcionalidad de modo que a conductos mas largos mayor es la resistencia, por otro lado la viscosidad, cuando aumenta, hace crecer también la resistencia

29. Estas características se cumplen en todos los sistemas hidráulicos, y en ello, el sistema de circulación sanguíneo no es excepción así que ajustemos los conceptos tratados a las particularidades de este sistema. Flujo sanguíneo: es el flujo de sangre que corre por un vaso, un órgano o el sistema en conjunto en el momento considerado y este flujo se expresa usualmente en ml/min. Si nos referimos al sistema en conjunto, el flujo es igual a la cantidad de sangre que bombea el corazón por unidad de tiempo, conocido como gasto cardíaco , y en condiciones de reposo el valor es relativamente constante. Pero cuando hablamos de un órgano individual el flujo sanguíneo en un momento dado puede variar ampliamente en dependencia de las necesidades del órgano en ese momento .

30. Presión sanguínea: a menos que se diga otra cosa, la presión sanguínea es la presión medida en las grandes arterias sistémicas cercanas al corazón y la unidad utilizada es mmHg (milímetros de columna de mercurio). Por ejemplo, una presión sanguínea de 120 mmHg es igual a la presión que ejerce una columna de 120 mm de altura de mercurio . Resistencia: como la mayor resistencia al flujo en el sistema circulatorio la ofrecen los vasos más pequeños que están lejanos al corazón en la periferia del cuerpo se le llama resistencia periférica .

31. Veamos ahora los tres factores que influyen en la resistencia periférica: Viscosidad de la sangre: la sangre es más viscosa que el agua debido a la presencia de los elementos formes (células sanguíneas) y a las proteínas en el plasma, y en condiciones normales es bastante constante, pero en situaciones especiales como en la policitemia (excesiva cantidad de glóbulos rojos) la viscosidad aumenta apreciablemente y por tanto la resistencia, en caso contrario, en ciertas anemias donde el conteo de glóbulos rojos es bajo la viscosidad disminuye y baja la resistencia. Longitud total de los vasos: la longitud de los vasos sanguíneos, y con ello la resistencia, aumenta cuando agregamos grasa al cuerpo, la nueva grasa almacenada requiere que se agreguen miles de nuevos pequeños vasos para darles servicio . Pero en términos generales la longitud total en un momento dado se puede considerar constante

32. Diámetro de los vasos: debido a que tanto la viscosidad de la sangre como la longitud de los vasos se mantienen a groso modo constantes, la influencia de esos factores se considera constante en el individuo sano. Sin embargo, el diámetro de los vasos puede cambiar con mucha frecuencia. Cuando cambia el diámetro de un vaso sanguíneo el área de paso cambia de manera cuadrática, es decir, por ejemplo, si el diámetro de un vaso se duplica, la sección de paso resulta aumentada cuatro veces (2 2 ) y la sangre puede fluir mucho más fácilmente por el agrandado lumen. El caso contrario también es cierto, si el diámetro se reduce a la mitad, la sección queda reducida a 1/4 de la original. Como las grandes arterias cercanas al corazón no cambian en mucho su diámetro, ellas contribuyen poco a los cambios de la resistencia periférica, pero las arteriolas que tienen diámetros pequeños, y que pueden constreñir o aumentar su lumen de forma sustancial en repuesta a controles nerviosos o químicos, son las mayores determinantes de la resistencia periférica.

33. Presión sanguínea sistémica La vida se sostiene cuando a los tejidos llega la cantidad de sangre suficiente para suplir sus necesidades de suministro de nutrientes y de oxígeno y la eliminación de los desechos producidos en el metabolismo celular. Esto implica que debe existir un adecuado y constante flujo de sangre corriendo por los vasos sanguíneos rumbo a cada célula del cuerpo. No es práctico medir directamente el flujo sanguíneo, por ejemplo, en la arteria aorta para saber si el flujo del sistema circulatorio está dentro de los límites que mantengan la homeostasis del cuerpo, pero ya hemos aprendido que este valor guarda cierta correspondencia con la presión sanguínea en las grandes arterias ya que en esencia los otros factores involucrados como la viscosidad de la sangre y la longitud de los vasos se mantienen prácticamente constantes en la persona sana . El otro, y más importante factor que influye en la presión sanguínea, la resistencia, es cuidadosamente mantenido por un celoso sistema de control, de modo que la medición de la presión sanguínea sistémica es un importante indicador del estado de funcionamiento del vital sistema circulatorio

34. Presión sanguínea arterial Figura 1. Comportamiento de la presión sanguínea en el sistema de circulación sistémico Si el volumen de sangre que ingresa a una arteria cercana al corazón es constante con respecto al tiempo, la presión medida en esa arteria debe ser también constante, pero esto no es lo que sucede en la realidad . La presión arterial cambia en el tiempo (sube y baja) de acuerdo a un patrón regular en las elásticas arterias, es decir es pulsátil . A medida que el ventrículo izquierdo se contrae y expulsa la sangre, la presión en la aorta crece estirando las paredes de esta arteria flexible hasta que la presión alcanza su pico.

35. Al pico de presión se le llama presión sistólica y promedia 120 mmHg en los adultos sanos. La sangre se mueve hacia los lechos capilares debido a que la presión en la aorta es mayor que en estas últimas estructuras distales . Cuando se produce a continuación la diástole, las válvulas semilunares aórticas se cierran para prevenir que se produzca contraflujo de sangre al interior del corazón, esto hace que las paredes de la aorta (y otras arterias) retrocedan y con ello mantengan una adecuada presión para que continúe fluyendo la sangre al sistema. Durante ese tiempo la presión en la aorta baja a su nivel menor, unos 70 a 80 mmHg , lo que se conoce como presión diastólica . Notará que la elasticidad de las arterias permiten que ellas funcionen como almacenadoras de presión, lo que las convierte en una bomba auxiliar para mantener el flujo durante la diástole, cuando el corazón está relajado.

36. Se define gasto cardíaco o volumen minuto como la cantidad de sangre bombeada cada minuto por cada ventrículo. De esta forma el flujo que circula por el circuito mayor o menor corresponde a lo proyectado por el sistema de bombeo. Se calcula mediante el producto del volumen sistólico, volumen impulsado en cada latido cardíaco, por la frecuencia cardiaca número de latidos o ciclos cardíacos por minuto. Para un individuo adulto medio, el gasto cardíaco se encuentra entre 5-6 litros/min, aunque puede variar dependiendo, por ejemplo, de la actividad que se esté realizan

37. Regulación del volumen sistólico (efectos inotrópicos) El volumen sistólico es el volumen de sangre impulsada por el ventrículo en cada latido, su valor viene determinado fundamentalmente por la fuerza de contracción (contractilidad) del músculo cardíaco. Los factores que afectan a esta propiedad se denominan factores inotrópicos, y como en la frecuencia, se consideran positivos cuando aumentan la contractilidad y negativos cuando la disminuyen.

38. Sistema arterial. Características generales El sistema arterial consiste en una serie de vasos, sucesivamente ramificados, que van desde las arterias de gran calibre como la aorta y la pulmonar, pasando por las de mediano, pequeño calibre y arteriolas, hasta los capilares o vasos de intercambio.  Estructura de las paredes arteriales La estructura de la pared arterial está organizada en función de los fenómenos mecánicos que tiene que soportar. La pared arterial es una pared más gruesa que la venosa, ya que esta porción del árbol circulatorio va a estar sometida a mayores presiones.

39. Su estructura histológica varía dependiendo de la función que deba desarrollar cada segmento arterial. Como todo vaso sanguíneo dispone de tres capas: íntima, media y adventicia, siendo la túnica media la capa más gruesa de la pared arterial.

40. Clasificación de las arterias Las arterias se clasifican en arterias  elásticas  o  musculares  dependiendo de la proporción de fibras elásticas o musculares presentes en la capa media de la pared vascular. La aorta y las grandes arterias tienen gruesas paredes, la túnica media, también gruesa, está formada por capas concéntricas de tejido elástico, separadas por capas de fibras lisas y tejido conectivo; la túnica adventicia es relativamente delgada. Las arterias de menor calibre y las arteriolas, presentan una cantidad proporcionalmente mayor de músculo liso, en comparación al espesor de su pared. Este incremento proporcional de músculo permite modificaciones del radio arterial muy precisas, y, por lo tanto, un fuerte control sobre la distribución del flujo sanguíneo.

41. Funciones principales de las arterias Las arterias realizan cuatro funciones principales: a)   Conducción .   El sistema arterial es, básicamente, un sistema de canalización entre el corazón y las regiones de intercambio capilar. b)   Filtro hidráulico o amortiguador de la pulsatilidad . La actividad cíclica de la bomba cardíaca genera oscilaciones de presión y flujo que son amortiguadas según la sangre avanza en el árbol arterial. Esta disminución de las fluctuaciones de presión y de flujo es realizada principalmente por las arterias de menor calibre y por las arteriolas; y tanto la presión arterial periférica como el flujo sanguíneo son continuos a nivel capilar. c .

42. c)   Reservorio de presión . Debido a que el corazón es una bomba intermitente, el avance de la sangre se produciría en el sistema vascular, únicamente durante la fase de empuje o fase sistólica. Sin embargo la estructura elástica de la pared arterial permite almacenar parte de la energía cinética proporcionada por el ventrículo, como energía potencial en la expansión de la pared. Así, posteriormente en la diástole, la pared vuelve a su estado inicial o de reposo, imprimiendo energía cinética a la sangre acumulada en su interior. d)   Regulador de la distribución del flujo sanguíneo.  Esta función corresponde básicamente a las arteriolas o  vasos de resistencia . La pared arteriolar presenta el mayor contenido proporcional en fibras musculares y, por lo tanto, es el principal vaso que puede modificar ampliamente su calibre y controlar el flujo sanguíneo que llega a un determinado territorio vascular. El control del calibre arteriolar ( vasoconstricción o vasodilatación ) está estrechamente regulado a través de factores locales, nerviosos vegetativos y hormonales.

43. Medida de la presión arterial La medida se realiza habitualmente mediante la utilización de una variante de manómetro, denominado esfigmomanómetro. Existen esfigmanómetros de tres clases: de mercurio, aneroides y electrónicos. Los más exactos son los de mercurio, ya que los otros modelos necesitan de calibración frecuente. Están formados por: a)  Un  manguito  de compresión, constituido por una bolsa hinchable situada dentro de una cubierta no distensible. b)  Una  fuente de presión  constituida, habitualmente, por una perilla de goma y una válvula de presión que permite regular la presión ejercida sobre el brazo. c)  Un  manómetro  que mide la presión en milímetros de mercurio ejercida por el manguito de compresión, en realidad las presiones medidas corresponden al aire contenido en el manguito. Las dimensiones del manguito deben adaptarse al grosor del brazo de la persona a la que ha de hacerse la medida

44.  La persona a la que se realice la medida estará sentada, con el brazo formando un ángulo aproximado de 45º con respecto al tronco. b)  El brazo donde se va a tomar la presión permanecerá apoyado, procurando que la ropa no le comprima y que la musculatura esté relajada. c)  Se aplicará el manguito de tal manera que su borde inferior quede unos dos o tres cm. por encima de la línea de flexión del codo, debiendo quedar el borde inferior del manguito aproximadamente a la altura del  cuarto espacio intercostal , en las proximidades del esternón. d)  Se mantendrá  reposo  al menos en los 15 minutos previos a la medida

45. Existen dos procedimientos o métodos: a)   Método palpatorio .  Con una mano se palpa el pulso radial (o humeral) y se infla el manguito hasta que el pulso desaparece. A continuación se procede a desinflar lentamente (2 mm Hg/ seg ) y cuando se nota de nuevo el pulso, la presión marcada en el manómetro corresponde con la presión arterial sistólica. Posteriormente se continua el desinflado hasta que el pulso se hace normal y en ese punto se mide en el manómetro la presión diastólica. Es un método bastante impreciso, ya que la determinación de la presión diastólica exige una gran destreza en la palpación del pulso.

46. Método auscultatorio .  Es el más utilizado en la práctica. Se procede de la siguiente manera: se sitúa el estetoscopio en la flexura del codo sobre la arteria braquial, no se aprecia ningún sonido debido a que el flujo en su interior es un flujo laminar y no genera ruido; se infla el manguito hasta que desaparece el pulso radial lo que supone que la arteria humeral queda bloqueada por la presión ejercida en el brazo. A continuación se desinfla lentamente (2-3 mm Hg/ seg ) y cuando la presión en la arteria durante la eyección sistólica iguala la del manguito la sangre supera la zona de oclusión y pasa de forma turbulenta generando una secuencia de ruidos que se denominan ruidos de Korotkoff .

47. Se distinguen varias etapas: Etapa 1:  inicio de sonidos que son tenues y galopantes, y van aumentando de intensidad. En este punto la presión medida corresponde a la presión arterial sistólica. Etapa 2:  desaparición momentánea de sonidos o sonidos muy tenues, descritos como de susurro o soplo más o menos rasposos. Etapa 3:  sonidos golpeantes , más potentes y agudos aunque sin lograr la intensidad de los primeros latidos. Etapa 4:  los sonidos se suavizan brusca y repentinamente, siendo mas sibilantes. Etapa 5:  los sonidos cesan totalmente, la presión sobre el brazo no comprime la arteria y el flujo que corre en su interior es laminar y no turbulento. La presión en este punto corresponde a la presión arterial diastólica

48. Pulso arterial. Presión de pulso El corazón envía sangre de manera pulsátil a las arterias, en cada sístole entra un volumen de sangre en la aorta que dará lugar a un incremento de presión, y en cada diástole la presión disminuirá, estos cambios cíclicos generan una onda de presión o pulso arterial. En esta onda, hay una porción ascendente que se desarrolla durante la sístole ventricular, y una fase descendente, que se inicia con una pequeña disminución de presión, volviendo a aumentar y generando una muesca que se conoce con el nombre de incisura aórtica o incisura dicrótica , producto del cierre de la válvula aórtica. La diferencia entre la presión arterial sistólica y la diastólica se denomina presión diferencial o presión de pulso.       Presión de Pulso = PAS – PAD

49. PULSO ARTERIAL. En esta sección se presentan aspectos del pulso arterial solamente, . El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo, la cantidad de sangre que es eyectada en cada sístole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presión que se produce a través del sistema arterial que depende también de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar periférica. El pulso normal se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra descendente. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fácilmente y una ritmicidad regular.

50. El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los más buscados son los siguientes: pulso carotídeo . Se busca en el recorrido de las arterias carótidas, medial al borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo . En las personas mayores no conviene presionar mucho sobre la arteria, ni masajearla, por el riesgo que pueda desprenderse una placa de ateroma. pulso axilar.  Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrás del borde posterior del músculo pectoral mayor. pulso braquial.  Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia medial. Se conoce también como pulso humeral. pulso radial.  Se palpa en la cara anterior y lateral de las muñecas, entre el tendón del músculo flexor radial del carpo y la apófisis estiloide del radio.

51. pulso femoral.  Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial. pulso poplíteo . Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el paciente en decúbito dorsal o prono. Puede convenir efectuar una palpación bimanual . pulso pedio.  Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendón extensor del ortejo mayor. Una palpación transversal a la dirección de la arteria, con dos o tres dedos, puede facilitar ubicar el pulso pulso tibial posterior  Se palpa detrás de los maléolos internos de cada tobillo.

52. En la práctica clínica, el pulso radial es el que más se palpa para identificar las características del pulso. En algunos casos, especialmente si la presión arterial está baja, se recurre a buscar el latido en otros pulsos, como el carotídeo o el femoral. Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar los siguientes aspectos: la  forma  de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el  pulso dícroto , en la fiebre tifoidea, de palpa una escotadura en la fase descendente). la  amplitud  de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el máximo. Puede estar:  - normal  - aumentada (p.ej., el  pulso céler  de la insuficiencia aórtica)  - disminuida (p.ej., en la estenosis aórtica)

53. También es conveniente fijarse en la  velocidad de ascenso  del pulso que puede ser:  - rápida (p.ej., en el pulso céler de la insuficiencia aórtica)  - lenta (p.ej., en la estenosis aórtica, se describe un pulso  parvus , por su poca amplitud, y  tardus , por su ascenso lento).

54. la  frecuencia  de los latidos. Puede ser:  - normal: entre 60 y 85 latidos por minuto ( lpm )  - taquicardia: > 90 lpm   - bradicardia: < 60 lpm

55. la  ritmicidad ,  se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular. Si es irregular, constituye una arritmia . Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con pequeñas variaciones que se producen con la respiración.

56. TIPOS DE PULSOS ARTERIALES: pulso bigeminado.  Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el primero normal, y el segundo de menor amplitud (habitualmente el segundo latido corresponde a un extrasístole). pulso céler . Es un pulso amplio, de ascenso y descenso rápido. Se encuentra principalmente en insuficiencias de la válvula aórtica, de magnitud importante. Una maniobra que sirve para reconocer esta condición es levantar el antebrazo del paciente sobre el nivel del corazón, palpando el antebrazo, cerca de la muñeca, con todos los dedos de la mano: el pulso se hace aún más notorio (pulso en “martillo de agua”; pulso de Corrigan ). pulso dícroto . Se caracteriza por una pequeña onda en la fase descendente. Se ha descrito en cuadros de fiebre tifoidea, pero, en la práctica clínica, es casi imposible de palpar. pulso filiforme . Es un pulso rápido, débil, de poca amplitud. Se encuentra en pacientes con hipotensión arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).

57. arritmia completa . Es un pulso irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud. La causa más frecuente es fibrilación auricular. arritmia respiratoria . Se caracteriza por un aumento de la frecuencia cardiaca durante la inspiración. Es más frecuente de encontrar en personas jóvenes y se considera un fenómeno normal. Arritmia Completa pulso paradójico.  Corresponde a una disminución del pulso arterial durante la inspiración junto con una ingurgitación de las venas yugulares. Se puede captar palpando el pulso radial mientras el paciente efectúa una inspiración profunda (el pulso se palpa en ese momento más débil) o usando un esfigmomanómetro (es significativo si ocurre una disminución de la presión sistólica sobre 10 mm de Hg o sobre el 10% del valor habitual). Esta situación se encuentra en taponamientos cardíacos por derrames pleurales de gran cantidad o pericarditis constrictiva (ambas condiciones limitan la capacidad de expandirse del corazón), un enfisema importante o embolías pulmonares masiva

58. Pulso Paradójico

59. Arritmia Respiratoria

60. Pulso Bigeminado

61. pulso parvus et tardus . Lo de “ parvus ” se refiere a que es de poca amplitud, y “ tardus ”, que el ascenso es lento. Se encuentra en estenosis aórticas muy cerradas (es una condición bastante difícil de captar) pulso alternante : Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de amplitud normal, seguido por otro de menor amplitud, en el contexto de un ritmo regular. Se ve en insuficiencias cardíacas muy avanzadas

62. Pulso  alternante : se puede encontrar en cuadros de insuficiencia cardíaca avanzada.

63. Arritmia Completa

64. Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemático de la figura humana o un esquema lineal. La escala usada es la siguiente:

65. No se palpan(-) Se palpan disminuidos(+) Se palpan normales(++) Se palpan aumentados(+++) Se palpan muy aumentados(++++)

66. REGULACIÓN DE LA CIRCULACIÓN SANGUÍNEA Regulación humoral Aunque los mecanismos nerviosos regulan la actividad circulatoria de una forma rápida, también acaban adaptándose con rapidez y por ello se hacen necesarios otros mecanismos alternativos que puedan ejercer una función reguladora a largo plazo. En este sentido consideramos una serie de sustancias que presentan efectos claros sobre el sistema circulatorio: • Catecolaminas . La noradrenalina ( Nor ) es un vasoconstrictor especialmente potente, la adrenalina lo es en menor medida e incluso llega a producir vasodilatación ligera en algunos casos como sucede en las arterias coronarias durante los aumentos de la actividad cardíaca.

67. Sistema renina- angiotensina La AGT-II produce vasoconstricción generalizada, aumenta la RPT y eleva la PA, además, estimula la actividad nerviosa simpática y aumenta la reabsorción renal de sodio y agua. Tiene un efecto importante sobre todo en aquellas situaciones en las que la hipotensión viene acompañada de un descenso del volumen plasmático como los que se dan por hemorragia y deshidratación

68. Vasopresina o ADH. La vasopresina tiene un potente efecto vasoconstrictor y además, promueve un aumento en la reabsorción de agua en túbulos renales. Sin embargo, se secreta sólo en cantidades muy pequeñas por lo que se le atribuye un papel muy limitado en el control vascular. Cobra más importancia en algunas formas de hipotensión provocadas por reducción de la volemia, en las que actúa para mantener la PS junto con el SS y el sistema renina- angiotensina

69. • Bradicinina . Provoca una poderosa dilatación arteriolar y un aumento de la permeabilidad capilar, además interviene en la regulación del flujo sanguíneo de la piel, glándulas salivales e intestinales. • Serotonina. Localizadas en altas concentraciones en tejido cromafínico de intestino y en plaquetas, puede tener efectos vasoconstrictores y vasodilatadores según el estado y área de la circulación. Sus funciones en la regulación de la circulación son poco conocidas. • Histamina. Procede de los mastocistos de tejidos dañados y de basófilos sanguíneos. Tiene un poderoso efecto vasodilatador sobre arteriolas y produce un aumento de la permeabilidad capilar. • Prostaglandinas. Pueden tener efecto vasodilatador, como la prostaglandina E2, y acción vasoconstrictora como el tromboxano A2. No es bien conocida la función específica de estas sustancias en el control circulatorio pero parecen tener importancia en el control de zonas vasculares locales.

70. • Péptido natriurético atrial (PNA). El PNA es sintetizado en los miocitos auriculares y liberado a la circulación sistémica por cambios en la pared auricular, como los que acontecen en la distensión auricular pasiva o en la SA. Además de sus efectos natriuréticos y diuréticos, el PNA posee un efecto relajante de la musculatura lisa vascular sobre todo si se halla previamente contraída por acción de la Nor o de la AGT-II. Además de las sustancias anteriormente mencionadas, factores químicos diversos pueden provocar modificaciones en la actividad de los vasos sanguíneos y aunque no se conocen las funciones que desempeñan en la regulación global de la circulación, sus efectos específicos pueden resumirse a continuación: • Calcio. Un aumento de la concentración de iones Ca2+ provoca vasoconstricción. Esta acción depende del efecto del Ca2+ al estimular la contracción de la musculatura lisa.

71. Potasio. Un incremento de la concentración de iones K+ provoca vasodilatación, lo que depende del efecto de los iones K+ al inhibir la contracción de la fibra muscular lisa. • Magnesio. Un incremento de la concentración de iones Mg2+ origina intensa vasodilatación, lo que también depende del efecto de este ion para inhibir el músculo liso.