Fisiologia de la placa neuromuscular

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1. JAIRO URREGO CASTILLO. RESIDENTE ANESTESIA HSB UNIVERSIDAD EL BOSQUE. FISIOLOGIA DE LA PLACA NEUROMUSCULAR.

2. GENERALIDADES. El bloqueo Neuromuscular es uno de los pilares del acto anestésico. La relajación del músculo esquelético puede ser producido por bloqueos regionales, profundizacion anestesica inhalatoria , o agentes bloquadores neuromusculares. Pietro Martyr d’Anghiera : Veneno en las flechas de los indios sudamericanos. Curare. S XVI Claude Bernard: efecto del curare era debido al bloqueo funcional de la placa neuromotora

3. UNION NEUROMUSCULAR . Aproximación entre una neurona motora y una célula muscular. Separada por Hendidura Sinaptica : 20 nm . Neurotransmisor: Acetilcolina . Receptores Acetilcolina Nicotinicos . 5 millones. 500.000 activados:Contraccion muscular.

4. FORMACION DE Ach .

5. TERMINACION NERVIOSA. Vesiculas : Superficie. Microtubulos y mitocondrias: Zona interna. Zona Activa: Proceso de Exocitocis . Ca calcio dependiente de Voltaje. Velocidad de liberacion : 200 mcs

6. TEORIA DE LOS CUANTOS.

7. TRANSMISION NEUROMUSCULAR. 1 Cuanto = 1 Vesicula . Impulso Nervioso: Libera 200 cuantos. 5000 m de Ach cada uno. 500.000 receptores activados El numero de cuantos liberados depende de la concentración de Ca+ a nivel a nivel extracelular. Si se duplica el Ca+ extracelular se incrementa 16 veces el numero de cuantos del potencial de placa terminal

8. POTENCIAL DE ACCIÓN NERVIOSO.

9. CANALES DE CALCIO.

10. VESICULAS SINAPTICAS VP2 VP1 VP2: Pequeñas, liberacion rapida Cerca a la membrana ancladas a zona activa VP1: Reserva, profundas, grandes Ancladas al citoesqueleto por espectrina actina y sinapsina . Remplazo de vesículas gastadas cuando hay aumento de funcion NM. Calcio penetra muy profundo y liga la sinapsina .

11. EXOCITOSIS.

12. ACETILCOLINESTERASA. Tipo B de la carboxilesterasa - Forma A12 sintetizada por el musculo a nivel de placa terminal Degrada Ach q no reacciona o que se libera después de unirse al receptor. Una molécula de Ach reacciona solo con un receptor antes de hidrolizarse en menos de 1 milisegundo Disminuida en: Enfermedades congénitas Denervación. Intoxicación por pesticidas y Organofosforados Tto Crónico con piridostigmina

13. RECEPTORES DE Ach .

14. RECEPTOR POSTSINAPTICO DE Ach . Sintetizados en Cell muscular. Ensamblados a la membrana muscular por la rapsina . 3 tipos de receptores

15. ACTIVACIÓN DEL RECEPTOR .

16. ACCION RM DESPOLARIZANTES. Similan efecto de Ach – Agonista. Succinilcolina : 2 moleculas de Ach unidas. Acción Bifásica. No son susceptibles a hidrólisis por acetilcolinesterasa.

17. Mecanismo de acción depende de canales de Na dependientes de voltaje. 2 compuertas: dependiente de voltaje y tiempo. Sch despolariza rápidamente y continuamente la placa NM. Flujo inicial de iones Na: contraccion muscular Cierra puerta dependiente de tiempo: Relajacion muscular. Canales de Na mas alla de zona perisinaptica en reposo.

18. Sch SOBRE PLACA NM. PIO Fasciculaciones . Musculos Extraoculares : Inervacion multiples uniones NM. No proceso de acomodacion . Sch : Contraccion larga duracion Presion del ojo contra la orbita. + PIO. Cell musculares de una unidad son excitadas por una sola neurona. Estimulacion del nervio hace q todas las cell musculares se contraigan al unisono . Contraccion simultanea: fasciculacion .

19. BLOQUEO POR DESENSIBILIZACION. Receptor no abre al estar unidos agonistas a las subunidades alfa No se conoce mecanismo. Fosforilacion de residuo de tirosina? No confundir con bloqueo fase II . Los agonistas promueven el estado de desensibilizacion . Disminuye la eficacia de transmisión neuromuscular. Mayor susceptibilidad a bloqueo despolarizante .

20. Fármacos que pueden inducir desensibilizacion del receptor.

21. BLOQUEO DEL CANAL. Canal Abierto: Una molécula entra en el canal abierto por Ach e impide flujo de iones. Canal Cerrado: Sustancias bloquean la boca del canal impidiendo paso de iones. Neostigmina , Sch , antridepresivos triciclicos , naloxona , naltrexona puedes actuar como bloqueantes. No afecta la union de los relajantes al sitio de union .

22. Bloqueo fase II o Dual . Bloqueo por exposición continua a agentes despolarizantes . Factores q influyen: Duracion de exposicion al farmaco Farmaco y Dosis Tipo de musculo. Fases de Instauracion : Bloqueo despolarizante tipico Estado de taquifilaxia . Inhibicion de Wedenky Mejora con Anticolinesterasicos . Bloqueo no despolarizante tipico .

23. VARIANTE RECEPTOR POSTSINAPTICO. Isoforma Madura: Sinaptica , Union NM adulta inervada. Confinados a región perisinaprica Isoforma Fetal: Extrasinaptica o inmadura. Cualquier lugar de membrana muscular. Descenso en la actividad muscular. Feto antes de la inervación Lesión de moteneurona superior o inferior. Quemadura o sepsis .

24. Receptor α7 : Muscular y Neuronal. Durante desarrollo y denervación. Posterior a quemadura o inmovilizacion . Las 5 subunidades α tienen unión a Ach y Sch. Mas resistentes a BMND Altamente agonista a la colina.

25. Etapa fetal precoz Inervacion . Union NM madura. Denervacion y estados patologicos .

26. REEXPRESION DE SUBUNIDADES INMADURAS. Denervacion - Estados patologicos . Insercion de receptores inmaduros y expresion de α7 . Tiempo de apertura del canal iónico es mayor. Aumentada sensibilidad a Ach y Sch. Disminuida sensibilidad a RMND .24 -72h posterior al evento.

27. ANTAGONISMO DEL BLOQUEO NM

28. ANTICOLINESTERASICOS. Neostigmina – Piridostigmina – Edrofonio . Inhiben la Acetilcolinesterasa. Aumente Ach a nivel de hendidira sinaptica . Mayor duracion a 1 milisegundo. Aumentan los niveles de Ach cuatro veces respecto al RMND Edrofonio : - Potencia Liberacion de Ach presinaptica .

29. Concentraciones altas de RMND son mas difíciles de revertir después de dosis elevadas Los anticolinesterasicos puedes ser ineficientes y hay q esperar a que relajante disminuya por metabolismo o redistribución. Actuan sobre receptores muscarinicos aunque en menor potencia . Administrar atropina o glicopirolato bloquear receptores muscarinicos .

30. SUGAMMADEX. γ- cyclodextrin ORG25969 – Polisacaridos ciclicos . Sintetizados por bacterias a partir del almidon . Union especifica a los RMND esteroideos formando complejos en el plasma. Riñon depura estos complejos Sugammadex - relajante. Dsiminuye la cantidad de relajante libre para unirse al receptor.