Fisiopatología de fracturas y lesiones óseas traumáticas

Fisiopatología de las fracturas y lesiones óseas.
Fracturas de columna y fracturas de cráneo.

1. De importancia por el daño neurológico que pueden causar Fx estables Fx inestables

2. HOMBRO BRAZO CODO ANTEBRAZO MUÑECA MANO Monteggia Colles Fx escafoides

3. ESTABLES INESTABLES Fx Malgaigne En libro abierto En asa de cubo En horcajadas Fx por avulsión Del ala iliaca Del sacro Fx aisladas de las ramas pélvicas

5. CADERA FEMUR RODILLA PIERNA TOBILLO PIE Eversión Inversión

6. Tratamiento ortopédico de las fracturas Los yesos Las férulas simples Les yesos circulares Los yesos con reducción Los yesos particulares

7. Confeccion de una ferula braquiopalmar Confeccion de un yeso braquio palmar

8. Fracturas sin desplazamientos. Confección de una valva de yeso simple. Confección de un yeso circular.

9. Férula posterior simple Todo yeso circular debe ser bien acolchado y hendido para evitar una compresión.

10. Tratamiento ortopédico de las fracturas Tracción sobre una férula: Tratamiento provisorio (por contra-indicación temporaria de una intervencion quirúrgica). Infrecuente como tratamiento definitivo. Tracción vertical (al cénit) para una fractura de la diáfisis del fémur. Tracción de partes blandas (en los niños).

11. Modalidades de tracción tracción tibial tracción femoral Tracción por vendaje P = 1/7 del peso corporal

12. Bota de yeso simple transformada en bota de marcha

13. Bota de marcha Yeso con articulacion en el tobillo

14. Reducción manual del desplazamiento e inmovilización con un yeso Fracturas desplazadas

15. Yeso circular hendido en posición funcional o en flexion Férula palmar en posición funcional

16. Reducción sobre el marco de TRILLAT Tracción ósea transcalcánea o estribo de tracción Rodilla en flexion de 45° Control de la reducción obtenida por radiogafias de frente y perfil Confección de un yeso circular en flexión Retiro de la tracción

17. Control de la reducción obtenida por medio de radioscopia de Frente y Perfil Confección de un yeso circular en flexión Retiro de la tracción

18. El 1er yeso se cambia al cabo de 45 días por un yeso en flexión de 10° a 15°

19. Cuales son las complicaciones posibles por un yeso circular en una fractura diafisiaria no expuesta de un miembro ? Sindrome Compartimental Flebitis Embolia grasa Escara cutanea Desplazamiento secundario

20. Precauciones - Vigilancia de un yeso Miembro sobrelevado No realizar yesos muy ajustados !!

21. Principios generales: - Acolchar el interior del yeso - Realizar sistemáticamente un corte en los yesos circulares para permitir la apertura en caso de compresión

22. Prevenir el Sí ndrome de Volkman - Dolor en el antebrazo - Hormigueo en los dedos - Edema Deformación residual Flexión de la muñeca Hiperextensión de las articulaciones Metacarpo - fal á gicas Flexión de las a rticulaciones i nterfalángicas La retracción isquémica de los flexores es anunciada por :

23. Deformación severa Flexión de la muñeca Hiperextensión de las MF Flexión de las IFP Prévenir el Síndrome de Volkman

24. Flictenas luego del retiro de un yeso Un yeso que se humedece impone la verificación del estado de la piel (flictenas heridas).

25. Si usted retira un yeso a un paciente inmovilizado durante 15 días por una fractura no desplazada de la pierna, porque presenta dolores importantes. Cuales son los signos clínicos en favor de una trombosis venosa profunda y cual es la conducta a seguir? Dolor a la presión de los gemelos Fiebre, aceleración del pulso Dolor a la dorsiflexión del tobillo Conducta a seguir : Ecodopler o Flebografía Adaptación del tratamiento anticoagulante a dosis curativas

26. Las lesiones nerviosas Hay q pensar siempre en la posibilidad y actuar rápidamente - Las lesiones nerviosas pueden deberse a un elemento compresivo y lograr una parálisis sensitiva o motora sin interrupción de fibras nerviosas (neuropraxia ). Puede producirse por una lesión de fibras nerviosas (neurotmesis) , con una degeneración distal y requiere de cirugía y varios meses para regenerar.

27. Complicaciones Vasculares Control de pulsos Doppler o arteriografía : Sección, compresión, disección inicial Arterias distales Gran tronco arterial

28. Hay que pensar siempre y tratarlo inmediatamente Se puede deber a una lesión simple por compresión ( por un fragmento óseo o un hematoma ). La suspensión de la compresión es urgente. Se puede dar como una isquemia aguda con la extremidad fría ,y abolición del pulso dada por una lesión mas grave: sección arterial o disección proximal que debe ser probada rápidamente con una arteriografía , seguida de una exploración para tomar una decisión urgente. Complicaciones vasculares Dissection intimale Compression

29. Si usted retira un yeso a un paciente inmovilizado durante 15 días por una fractura no desplazada de la pierna, porque presenta dolores importantes. Cuales son los signos clínicos en favor de un Síndrome Compartimental y cual es la conducta a seguir? Sensibilidad distal anormal Pulsos distales ausentes Tensión de los cuerpos musculares Movilidad de los dedos disminuida Conducta a seguir: Medición de la presión intracompartimental (en caso de duda) Aponeurotomía de urgencia

30. Cuales son las principales fases de la constitución de un callo óseo ? Fase del hematoma perifracturario y de la inflamación (día 20) Constitución de un callo conjuntivo (día 20 al 30) Osificación del callo (día 30 al 60) Fase del remodelado del callo que se adapta a las tensiones 1 – Hematoma Reacción inflamatoria 2 – Callo conjuntivo Aporte vascular 3 - Osificación del callo

31. 1 er estadio: el hematoma, la reacción inflamatoria. (D 1 a D 20) Todo foco de fractura es envuelto por un hematoma Este hematoma se trasforma rápidamente y se organiza con la aparición de neovasos sanguíneos provenientes de los tejidos sanos vecinos El tejido fibroso vascularizado remplaza poco a poco el hematoma. La proliferación celular es intensa 24 horas después del accidente Las extremidades óseas son desvitalizadas sobre varios milímetros.

32. 2 do estadio: el callo conjuntivo. (D 20 a D 30) El foco de fractura adquiere poco a poco una cierta estabilidad gracias al desarrollo del callo fibroso. La movilidad disminuye, las fibras de colágeno son remplazadas por sales minerales que se depositan. El tejido fibrovascular presenta una metaplasia cartilaginosa después ósea, definiendo así un callo primario El aporte vascular aumenta, la tensión de oxígeno responsable de la transformación de los condrocitos periféricos en osteocitos. Aparecen los osteoclastos que reabsorben las extremidades óseas desvitalizadas. En el mismo tiempo empieza una actividad idéntica en la región medular.

33. 3 er estado: Osificación del callo (D 30 a D 60) Las células óseas invaden el callo conjuntivo y el callo óseo comienza a observarse en la radiografía progresivamente a partir del día 30, antes en los niños y después en los ancianos. Existe un callo periostal que se desarrolla en la periferia. Un callo endostio que se desarrolla en la cavidad medular. Las dificultades en tracción y compresión son útiles al desarrollo del callo. El callo se modela y organiza en forma de unión eficaz entre los dos fragmentos, a condición que el espacio entre ellos sea mínimo.

34. Evolución del callo óseo. El callo se remodela y se adapta desde que se somete a las dificultades de apoyo. En los niños podemos observar la corrección de pequeños defectos angulares. Los Defectos rotacionales por el contrario no son susceptibles a corregir de forma espontánea. En el adulto no podemos esperar ninguna modificación cuando existen defectos de ejes. Además de los factores mecánicos , los factores circulatorios, hormonales, nutrición, bioeléctricos, intervienen en la consolidación en proporciones difíciles a cuantificar.

35. Consolidación ósea : el callo óseo.

36. El callo óseo se desarrolla aún en caso de desplazamiento, pero a condición de que no sea muy importante

37. Remodelado del callo en el niño.

38. Indique la conducta a seguir si usted const ata un desplazamiento de la fractura dentro de las primeras tres semanas, tratada con un yeso? Si el desplazamiento es escaso, podemos modificar el yeso sin retirarlo completamente: gypsotomie Podemos realizar una nueva reducción y un nuevo yeso. Podemos abandonar el tratamiento ortopédico y realizar una osteosíntesis.

39. Corrección de un eventual desplazamiento Gipsotomía En caso de desplazamiento se puede realizar una gipsotomía para corregir la deformación por medio de reducción manual y fijación provisoria de un suplemento Control radioscópico Cuando la reducción es obtenida, se fija con vendas de yeso suplementarias Nuevo control a los 8 y a los 15 días

40. Desplazamiento y osteosíntesis

41. Indique 7 factores que retardan la consolidación ósea : La edad La localización en la diáfisis La exposición cutánea La evacuación del hematoma perifracturario La inmovilización insuficiente del foco La interposición muscular La infección

42. Consolidación de las fracturas

43. Complicaciones precoces Lesión cutánea Lesiones vasculares Lesiones nerviosas Embolia grasa Infección

44. Lesión cutánea de adentro hacia afuera de afuera hacia adentro 3 Tipos ( GUSTILO) Riesgo de Infección ++

45. Fracturas Expuestas Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Lesion simple Bordes incongruentes Perdida de sustancia

46. Que tratamiento propone usted para una fractura conminuta del tercio medio de la pierna con una exposición de tipo 2 ? Toilette, lavado, drenaje aspirativo Cierre cutáneo sin tensión Osteosíntesis por medio de un tutor externo T erapia antitetánica y vacunación Tratamiento antibiótico

47. Lesión g rave de un m iembro Riesgo de « crush injury »

48. Cirugia plástica de recubrimiento Colgajo vascularizado (pediculado o libre)

49. Dispositivo para aproximar los bordes cutáneos de una herida o incisión de descarga.

50. Dispositivo para aproximar los bordes de una herida o incisión de descarga.

51. Ejemplos de cobertura por injerto de piel, sobre tejido de granulación con cobertura de apósitos grasos

52. Indique cuales son las ventajas aportadas por el tutor externo para inmovilizar una fractura expuesta del tercio medio de la pierna: Inmovilización sólida y estable de la fractura Evita el material de osteosíntesis interno, susceptible de infección No desprende el periostio de los fragmentos óseos Movilización de las articulaciones Facilidad para la realización de las curaciones Se puede dejar como medio de inmovilización hasta la consolidación de la fractura (el apoyo puede ser autorizado)

53. Que signos hacen sospechar una embolia grasa? Colapso cardiovascular Síndrome de confusión mental Petequias en el cuerpo

54. Pensamos por lo general que esta complicación esta dada por partículas gaseosas que migran a la circulación desde el foco de fractura y dan sobre todo manifestaciones pulmonares y neurológicas. Esta complicación es mas frecuente en las fracturas de fémur y pelvis. La ausencia de la inmovilización del foco de fractura puede favorecer esta complicación, que por lo general ocurre unos días después del traumatismo(12 à 72 h), En los accidentados en espera de una cirugía. A veces se puede dar después de la osteosíntesis. Los clavos endomedulares serán responsables de algunas embolias gaseosas Embolia Gr asa

55. El cuadro esta dado por un distres respiratorio agudo.- Presencia de fiebre y aparición de petequias cutáneas y conjuntivas. Un estado se instala y puede presentar una insuficiencia renal confusional aguda. Los análisis hematológicos muestran una anemia e hiperleucocitosis, Trombocitopenia y alteraciones en el metabolismo proteico y lipídico. Las radiografías pulmonares mostraran imágenes de embolia pulmonar a nivel de los dos campos ( imagen de tormenta de nieve). Esto es una complicación grave que requiere un tratamiento en el Servicio de Reanimación. En ocasiones estamos forzados a operar de urgencia, luego de embolias y a pesar de los riesgos importantes de complicaciones con la meta de estabilizar las fracturas y así evitar la repetición de los episodios embólicos. Embolia Gr asa

56. La infección La infección es una de las complicaciones mas temidas en razón de las dificultades que presenta su tratamiento y el enlentecimiento que provoca sobre el desarrollo del callo óseo. La infección de una fractura no es posible si no existe una comunicación con el exterior o una herida cercana. Otro caso es la infección durante el acto operatorio, esto se debe a una complicación por iatrogenia. Los gérmenes clásicos de una infección secundaria son los estafilococos, en especial el dorado. La infección se traduce localmente por dolor y signos inflamatorios. Una fluctuación aparece rápidamente en relación a una colección purulenta. La fiebre esta presente y los factores biológicos evocan a la infección (Eritosedimentación elevada, PCR ++, polimorfonucleares) El tétanos es excepcional gracias a la prevención sistemática.

57. Infecciones a gérmenes anaerobios La gangrena gaseosa es una infección producida por gérmenes anaerobios. El diagnóstico se realiza mediante la crepitación producida al palpar los tejidos blandos y por los signos generales de gravedad extrema. Podemos estar obligados a realizar la amputación del miembro, para evitar la extensión de la infección. Las radiograf ías muestran burbujas gaseosas en los tejidos blandos.

58. Necrosis cutánea Una necrosis cutánea puede llegar a la exposición del hueso

59. Exposición de fragmentos óseos de una fractura por una necrosis cutánea

60. La Algoneurodistrofia o Síndrome de Sudeck-Leriche o osteoporosis álgica post-traumática Complicación probablemente ligada a los problemas vasomotores sobre un terreno un poco particular (Neurodistónico), favorecido también por la diabetes y el etilismo. Esta afección puede suceder por traumatismos mínimos, por fracturas, esguinces o cirugías. Podemos observar al retiro de un yeso o férula. - La primera fase aparece en algunas semanas , caracterizada por: - Los dolores, difusos, intensos, permanentes que se agravan por momento. -El edema es difuso. - Aspecto rojo y violáceo acompañado de hipersudoración. - Hipertermia local sin fiebre - Rigidez articular que se instala rápidamente, Existen formas particulares "síndrome hombro mano " otras formas interesantes podemos observar en miembro superior e inferior. La biología es normal.

61. La radiografía muestra una desmineralización ósea con osteoporosis de zonas metafiso epifisiarias (clásica osteoporosis). Las interlineas son normales. La remineralización se realiza en varios meses y a veces mas de un año. La centellografía ósea con tecnecio muestra una hiperfijación regional intensa a los tiempos angiográficos que aparecen desde el comienzo de la enfermedad (testigo fiel de la evolución). Post tratamiento quirúrgico Post tratamiento ortopédico Espontáneo Algoneurodistrofia

62. El tratamiento es difícil y largo. Calmar el dolor. (analgésicos, AINES) El reposo esta indicado Desde el momento en que el dolor cede, realizar la reeducación suavemente. Calcitonina (durante 6 semanas), asociado a la kinesioterapia La fase fría se caracteriza por una regresión del dolor y el edema, pero los problemas tróficos se acentúan (modificación del tegumento, atrofia del tejido subcutáneo, caída del cabello). Es frecuente observar las secuelas ligadas a las retracciones capsulares y un endurecimiento (garra neurotrófica, rigidez de los dedos y de la muñeca en flexión). Algoneurodistrofia : tratamiento

63. Algodistrofia El IRM muestra tambien signos típicos y precoces(edema y estado vascular del hueso)

64. Desplazamientos secundarios Es necesario realizar radiografías de sistemáticas de control Indicación de corrección por gypsotomía, cambio de yeso u osteosintesis

65. Rigidez Articular Estos son consecutivos a las inmovilizaciones prolongadas, por fracturas o algoneurodistrofia. La reeducación es el punto esencial para la prevención y curación. Las adherencias intra articulares pueden desarrollar rápidamente una hemartrosis ligada a una fractura articular. En ciertos casos los fragmentos óseos pueden jugar un papel de stop y limitar las amplitudes de movimientos. La artrosis post traumática es una causa de rigidez . Las adherencias musculares pueden limitar los movimientos .Por ejemplo la adherencia del cuadriceps sobre un callo diafisiario del fémur puede limitar la flexión de la rodilla.

66. Defectos de consolidación Retardo de consolidación Pseudoartrosis Consolidaciones viciosas

67. Secuelas : Consolidación viciosa

68. Secuelas: Consolidación viciosa

69. Consolidación viciosa Callo vicioso en varo del tercio distal de la tibia

70. Desigualdad de los miembros Consolidacion viciosa

71. Callo óseo vicioso en varo y en recurvatum Consolidacion viciosa

72. Callo vicioso en rotación Consolidacion viciosa

73. Callo vicioso en varo Consolidacion viciosa

74. Callo oseo vicioso Translacion Cavalgamiento Valgo Consolidacion viciosa

75. Consolidacion viciosa

76. Corrección de un callo vicioso diafisiario de la pierna Varias cirugías posibles : Ostéotomia en el callo y placa Ostéotomia y clavo Ostéotomia metafisiaria

77. Callos viciosos articulares con riesgo de evolucion rapida a la artrosis Artrosis despues de un callo viciosos del condilo interno Correccion realizada a nivel del callo Correccion paliativa por una osteotomia.

78. Consolidacion viciosa Valgo Recurvatum Rotacion

79. Consolidacion viciosa Valgo Cavalgamiento Rotacion

80. Ejemplo de corrección de un callo vicioso complejo del fémur

81. Cuales son los signos clínicos y radiológicos de una pseudoartrosis de la pierna ocurrida luego del tratamiento ortopédico de una fractura no expuesta? Dolor a la marcha Calor local, rubicundez Movilidad del foco de fractura al examen manual Aspecto hipertr ó fico en “pata de elefante” Separación de fra gm entos mas o menos extens a Proliferación ósea externa Proliferación endomedular (estrechamiento)

82. Pseudoartrosis hipertrófica.

83. Pseudoartrosis atrófica Pseudoartrosis congénita

84. Pseudoartrosis hipertrófica del peroné. Tratamiento de la fractura tibial por medio de un clavo endomedular Pseudoartrosis de tibia luego de una osteosíntesis con placa y tornillos

85. Tratamiento de las Pseudoartrosis Osteosíntesis e injerto oseo Injerto óseo obtenido de la cresta iliaca

86. Tratamiento de las Pseudoartrosis Decorticación osteo-muscular de Judet Decorticación de pequéños fragmentos óseos que quedan unidos al músculo para preservar su vascularización Formación rápida del callo óseo

87. Decorticación simple Decorticación + clavo Clavo e injerto

88. Injertos óseos Autoinjerto de cresta Aloinjertos liofilizados

89. En caso de pérdida de sustancia podemos utilizar el peroné vascularizado homolateral o contralateral como injerto

90. Tratamiento ortopédico y seguimiento de fracturas particulares. (ver detalles en el capítulo correspondiente)

91. Fracturas supracondíleas del codo. Fractura expuesta Lesion vascular N.Mediano N. Cubital Ante todo ! Descartar todas las complicaciones posibles

92. Tratamiento de las fracturas supracondíleas. Fractura no desplazada en el niño Método de Blount o yeso simple braquiopalmar a 90°

93. Tratamiento ortopédico de las fracturas supracondíleas desplazadas. La reducción se realiza en FLEXION. Nunca un yeso en flexion, riesgo de Síndrome de Volkman

94. Reducción y fijación con hilos de Kischner con o sin aborde quirúrgico. Judet + 6 sem

95. Fracturas en el adulto : Hay poco lugar para el tratamiento ortopédico. Placa en Y sobre los dos pilares Placa remoldeada de Lecestre

96. Yeso en rotación neutra para las fracturas no desplazadas. Tratamiento ortopédico de fractura de húmero varios métodos posibles:

97. Tratamiento ortopédico de las fracturas del húmero Fracturas desplazadas : reducción posible con el yeso El yeso puede reducir la fractura con un solo peso. La medición de la longitud y fijación es esencial Durante la noche, se puede utilizar una tracción suave sobre el plano de la cama.

98. Fracturas desplazadas : Hay poco lugar al tratamiento ortopédico: el tratamiento de elección es el enclavado endomedular. Clavo central Clavos elásticos

99. Fractura de POUTEAU-COLLES: Reducción manual con anestesia general. Antes Después Antes Después

100. “dedalera japonesa” Fractura de POUTEAU-COLLES: reducción lenta con anestesia

101. POUTEAU-COLLES: Inmovilización post reducción Flexión + inclinación cubital Radiografía de control 6 semanas

102. Mano con desplazamiento radial Complicación principal del tratamiento ortopédico: la consolidación viciosa.

103. Para evitar los desplazamientos: Tratamiento con clavijas intrafocales post reducción manual. + Enyesado

104. Técnica de KAPANDJI. 2 o 3 clavijas de Kirschner

105. Técnica de KAPANDJI. 2 o 3 clavijas de Kirschner son ubicadas según el caso Yeso protector y movilización precoz

106. Sistemas de yeso para la columna vertebral.

107. Tratamiento de las fracturas lumbares por aplastamiento de mas de 20°. Reducción en lordosis sobre la camilla o cuadro especial y confección de corsé Método de BÖHLER

108. Confección de corsé en yeso con 3 puntos de apoyo : esternón, pubis y lumbar

109. Otros tratamientos ortopédicos para el raquis Minerva Tracción “Halo”