Fisiopatología de la hemostasia

Fisiopatologia de la Hemostasia:
Anemia
Policitemia
Leucemia

1. Fisiopatología de la hemostasia Alumno: Domínguez Delgado Juan Manuel Universidad del Estado de Quintana Roo

2. Anemia: Definición OMS: “… Disminución de nivel de Hb en sangre,… independientemente de que la concentración de eritrocitos sea normal o incluso aumentada.” Se establecieron límites de referencia en función de edad y sexo Sans-Sabrafen J; Hematología Clínica; 5ª ed.; 2008: 107

3. Nivel de Hb: OMS Hb (g/dl) Hto (%) VCM (fl) HCM(pg) # Eritros RN (término) 14 54 107 34 + 5 5.6x10*12 Niños de 3m 95 38 92 + 6 30 + 4 4x10*12 Niños 1año 11 40 78 + 8 26 + 4 4.4x10*12 Niños 1-12a 12 40 85 + 8 27 + 3 4.8x10*12 Sans-Sabrafen J; Hematología Clínica; 5ª ed.; 2008: 107 HEMATOLOGIA

4. Nivel de Hb: Edad- Género Mujeres Hb (g/dl) Hto (%) 12-14.9 11.8 35.5 15-17.9 12 36 >18años 12 36 Hombres 12-14.9 12.3 37 15-17.9 12.6 38 >18años 13.6 41 HEMATOLOGIA McKenzie ShB; Hematología Clínica 2ª ed.; MM; 2007

5. Anemia: Definición Aspecto Funcional: “… Disminución en la capacidad de la sangre para transportar oxígeno a los tejidos, lo que provoca hipoxia tisular.” Diferencia con hipoxia tisular no relacionada con sistema hematopoyético: Disminución de PpO2 Enfisema McKenzie ShB; Hematología Clínica 2ª ed.; MM; 2007

6. Anemia: Adaptaciones Variabilidad sintomática Velocidad de inicio Intensidad de pérdida de sangre Capacidad del organismo de recuperarse McKenzie ShB; Hematología Clínica 2ª ed.; MM; 2007

7. Anemia: Adaptaciones Aumento del flujo de sangre oxigenada Aumento de FC Aumento del GC Aumento de velocidad de circulación Aumento preferencial del FS a órganos vitales Aumento en utilización de O2 por tejidos Aumento de 2,3-BPG en eritrocitos Disminución de afinidad de O2 por Hb en los tejidos McKenzie ShB; Hematología Clínica 2ª ed.; MM; 2007

8. Anemia: Diagnóstico Historia Clínica EF Laboratorio Fatiga Esplenomegalia Recuento de GR Debilidad muscular Hepatomegalia Hb/ Hematocrito Cefalea Palidez Índices eritrocitarios Vértigo Hipotensión Reticulocitos Síncope Ictericia Frotis de SP*** Palpitaciones Coiloniquia Pruebas p/medir destrucción eritrocitaria Disnea Disfunción neurológica Examen de MO McKenzie ShB; Hematología Clínica 2ª ed.; MM; 2007

9. Anemia: Clasificaciones CLASIFICACION FUNCIONAL Conteo de reticulocitos Arregenerativa Regenerativa CLASIFICACION MORFOLOGICA Índices eritrocitarios (VCM, HCM) Anemia normocítica-normocrómica Anemia microcitica-hipocrómica Anemia macrocítica Sans-Sabrafen J; Hematología Clínica; 5ª ed.; 2008: 107

10. ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA ESFEROCITOSIS HEREDITARIA ANEMIA FALCIFORME

11. Mielofibrosis: Dacriocitos

12. Conteo de Reticulocitos

13. Anemia: Causas comunes Adultos Ferropenia Enfermedad crónica IRC Deficiencia de folatos o Vit-B12 AHA Esferocitosis Hereditaria SMD Mieloptisis Aplasia Niños Ferropenia Inflamación aguda Talasemias Drepanocitosis Esferocitosis Hereditaria Enzimopatías (G6PD) Leucemia Aplasia pura de SR congénita Eritroblastopenia transitoria del niño Hoffman; Hematology: Basic Principles and Practice; 4ª ed., Elservier: Parte IV

14. Anemia Ferropénica: Diagnostico Diferencial Ferropenia Talasemia A. Sideroblástica VCM Disminuida Muy disminuida Normal o aumentada Hipocromía +++ + Doble población Sideremia Muy disminuida Normal o aumentada Muy aumentada IST <16% Normal Normal Ferritinemia Muy disminuida Normal o aumentada Normal o Aumentada Sans-Sabrafen J; Hematología Clínica; 5ª ed.; 2006: 107

15. Anemia: Abordaje Hoffman; Hematology: Basic Principles and Practice; 4ª ed., Elservier: Parte IV

16. Anemia Niños: Abordaje Hoffman; Hematology: Basic Principles and Practice; 4ª ed., Elservier: Parte IV

17. Anemias Hemolíticas Congénitas Membranopatías: Esferocitosis Hereditaria Eliptocitosis Hereditaria Hidrocitosis Congénita Xerocitosis Congénita Enzimopatías: Déficit de piruvatocinasa Déficit de G-6PD Farreras; Medicina Interna: Hematología

18. Esferocitosis Hereditaria Mecanismo Molecular (Clasificación) Forma típica AD >Frecuencia Escasa expresividad clínica Defecto de banda 3 y/o PR- 4.2 Forma atípica AR Rara AH intensa Defecto de espectrina y ankirina (PR-2.1) Farreras; Medicina Interna: Hematología

19. Eliptocisis Congénita Clasificación Características: <Frecuente; AD Presencia variable de ovalocitos y eliptocitos 3 defectos: Déficit de espectrina Déficit de proteína 4.1 Déficit de glicoforina C Clasificación: Común >Frecuencia Asintomática (87% casos) Heterocigota (Hemólisis crónica compensada) Homocigota (Hemólisis más intensa) Piropoiquilocitosis congénita Esferocítica Estomatocítica Farreras; Medicina Interna: Hematología

20. ANEMIAS NORMOCÍTICAS

21. ANEMIAS NORMOCÍTICAS Tipos de anemias normocíticas Insuficiencias medulares Anemias hemolíticas Anemia aplásica ( pancitopenia ) Anemia mielotísica Anemias dismielopoyéticas Apalasias eritrocitarias puras Sans-Sabrafen J; Hematología Clínica; 5ª ed.; 2008: 107

22. ANEMIA APLÁSICA O PANCITOPENIA: ETIOPATOGENÍA Se debe a la destrucción de las células madre pluripotentes . Puede ser: Congénita Adquirida: Radiaciones ionizantes Tóxicas (benceno) Medicamentosas Infecciosas Autoinmunes Sans-Sabrafen J; Hematología Clínica; 5ª ed.; 2008: 107

23. CLÍNICA, LABORATORIO Y TRATAMIENTO Clínica: Signos y síntomas de la anemia, infecciones y hemorragias. Es grave. Laboratorio: En sangre periférica: normocitosis, reticulocitos ▼, hierro normal En M.O: descenso de la celularidad Tratamiento: etiología, transfusiones, trasplante de M.O. Sans-Sabrafen J; Hematología Clínica; 5ª ed.; 2008: 107

24. ANEMIAS MIELOTÍSICAS, DISMIELOPOYÉTICAS Y ERITROCITARIAS PURAS Anemia mielotísica: Procesos neoplásicos, granulomas, fibrosis, etc. Anemia dismielopoyética: Maduración alterada. En ancianos. Anemia eritrocitaria pura: Trastorno aislado en los eritrocitos. Sans-Sabrafen J; Hematología Clínica; 5ª ed.; 2008: 107

25. ANEMIAS HEMOLÍTICAS: ETIOPATOGENÍA Cada día la M.O produce un 1% de los hematíes circulantes. Cuando hay hemólisis la M.O hace un esfuerzo y si se cubre el déficit no hay anemia. Si no se cubre el déficit, entonces hay anemia. Sans-Sabrafen J; Hematología Clínica; 5ª ed.; 2008: 107

26. ENFERMEDADES CON ANEMIA HEMOLÍTICA Esferocitosis hereditaria. Anemia hemolítica por déficit enzimático. Anemia hemolítica autoinmune. Anemia hemolítica tóxica. Hemoglobinuria paroxística nocturna Sans-Sabrafen J; Hematología Clínica; 5ª ed.; 2008: 107

27. CLÍNICA, LABORATORIO Y TRATAMIENTO Clínica : General de las anemias. Por hemolisis hay esplenomegalia e ictericia Tratamiento : La causa Laboratorio : En sangre periférica: Normocitosis Normocromía Reticulocitosis Sideremia normal Hemoglobinuria Prueba de la fragilidad osmótica y de Coombs En M.O: Hiperplasia medular Sans-Sabrafen J; Hematología Clínica; 5ª ed.; 2008: 107

28. Anemias por fracaso de la eritropoyesis: ferropénicas

29. índice Definición Metabolismo del hierro Etiología Manifestaciones clínicas Tipos de diagnósticos de laboratorio Tratamiento Bibliografía Sans-Sabrafen J; Hematología Clínica; 5ª ed.; 2008: 107

30. Definición La anemia ferropénica es una disminución en el número de los glóbulos rojos ocasionada por un déficit de hierro. Sans-Sabrafen J; Hematología Clínica; 5ª ed.; 2008: 107

31. Metabolismo del hierro Contenido corporal del hierro : 2-6g Compartimento funcional Hemoglobina Mioglobina Enzimas con hierro Almacenamiento Hemosiderina Ferritina (hígado, bazo, médula ósea) Transporte : transferrina Absorción Hierro no hemo Hierro hemo Sans-Sabrafen J; Hematología Clínica; 5ª ed.; 2008: 107

32. Etiología 1- Disminución de la ingesta de hierro : Se produce por malabsorción a consecuencia de: Aclorhidria gástrica Enfermedad celiaca Otras operaciones gástricas. 2- Aumento de las pérdidas de hierro : Pérdidas ginecológicas Pérdidas digestivas Pérdidas debidas a causas no digestivas.

33. Etiología 3- Aumento de las demandas : Por situaciones fisiológicas Embarazo Lactancia Crecimiento Por situaciones no fisiológicas Déficit de Vitamina B12 Síndrome Mieloproliferativos Tratamiento con Eritropoyetina. Sans-Sabrafen J; Hematología Clínica; 5ª ed.; 2008: 107

34. Manifestaciones clínicas Estado ferropénico Síntomas musculares Síntomas neurológicos Trastornos del comportamiento Mala tolerancia al frío Pseudotumor cerebri Pica Síntomas epiteliales Boca Faringe esófago Esófago Inmunológicos Esplenomegalia Alteraciones esqueléticas Sans-Sabrafen J; Hematología Clínica; 5ª ed.; 2008: 107

35. Tipos de diagnóstico de laboratorio Determinación de la concentración sérica de hierro o sideremia Método colorimétrico y absorción atómica Capacidad total de saturación de transferrina e índice de saturación Transferrina en adulto 120- 200 mg/ 100 ml Sans-Sabrafen J; Hematología Clínica; 5ª ed.; 2008: 107

36. Tipos de diagnóstico de laboratorio Determinación de la concentración sérica de ferritina o ferritinemia Técnicas radioinmunológicas (RIA) o inmunoradiométricas (IRMA) Tinción de Perls del aspirado de médula ósea. Sans-Sabrafen J; Hematología Clínica; 5ª ed.; 2008: 107

37. Tratamiento Terapia oral con hierro: Tratamiento de elección - Dosis de administración - Reacciones adversas - Fracaso del tratamiento oral Terapia parenteral con hierro: Tratamiento alternativo - Vía intramuscular - Vía intravenosa - Efectos secundarios. Profilaxis del déficit del hierro Sans-Sabrafen J; Hematología Clínica; 5ª ed.; 2008: 107

38. GRACIAS

39. ANEMIA

40. Motivo de consulta Paciente mujer de 63 años que acude a consulta de hematología remitida por su medico de atención primaria por astenia progresiva severa de 4 meses de evolución, pérdida de peso y hemorragias petequiales en las extremidades inferiores.

41. Antecedentes personales No alergias medicamentosas conocidas. No HTA, No DM, Dislipemia desde hace 10 años tratada con estatinas. Actualmente tratamiento dietético Fumadora de 20 cigarrillos/día desde hace 30 años (30 paquetes/año). No hábito alcohólico Fractura condílea sagital izquierda de húmero izquierdo hace 12 años (1994) con reconstrucción mediante osteosíntesis. Sin complicaciones posquirúrgicas.

42. Antecedentes familiares Padres fallecidos a edad avanzada por causas naturales Tiene 6 hermanos todos ellos sanos Tiene 2 hijas ambas sanas Uno de sus 3 nietos presenta tumor de Wilms (nefroblastoma)

43. Enfermedad actual Desde hace 3-4 meses refiere astenia progresiva con fatiga y debilidad marcada que al principio le permitía realizar las actividades de la vida diaria, pero que en los últimos 15 días se ha hecho más intensa apareciendo incluso con la realización de pequeños esfuerzos. Coincidiendo con el cuadro asténico la paciente relata una pérdida de peso de 4-5 kgs aunque conserva el apetito.

44. Además, manifiesta la aparición de hemorragias puntiformes en extremidades inferiores ante pequeños traumatismos así como pequeños sangrados gingivales con el cepillado de dientes que comenzaron prácticamente de forma simultanea al cuadro asténico. Hace 12 días presentó deposiciones múltiples de características diarreicas sin moco ni sangre durante 4 días que la paciente achacó a un contagio por parte de sus nietos que tuvieron síntomas similares esos días. En la última semana deposiciones normales.

45. Anamnesis por Aparatos Ap. Cardio-respiratorio Ap. Digestivo Ap. Genitourinario Sistema musculoesquelético Metabolismo-generales: astenia , fatiga , pérdida peso Piel: petequias Hemorragias: gingivales

46. Exploración física General: Buen estado general aunque ligeramente decaída anímicamente, palidez mucocutánea llamativa, buena perfusión periférica, bien hidratada Tª corporal: 37´4º, TA: 125/70, FC: 115 lpm, SatO 2 : 97%. Cabeza y cuello: CsRsSs y sin soplos. PVY normal. No bocio. No adenopatías cervicales ni supraclaviculares.

47. Tórax: Auscultación cardiaca: Rítmica. Soplo sistólico en bases sin irradiación de intensidad 1 o 2 sobre 6. Auscultación pulmonar: mvc No adenopatías axilares Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación. Hepatomegalia de 4 cms. No esplenomegalia. Murphy y Blumberg negativos. No ascitis. Ruidos intestinales positivos. No adenopatías inguinales.

48. Extremidades inferiores: No edemas ni signos de TVP. Pulsos pédios positivos. Hemorragias petequiales múltiples en ambas piernas que no desaparecen con la vitropresión.

49. Resumen Mujer 63 años sin AP de interés salvo fumadora de 30 paquetes/año. Astenia progresiva desde hace 4 meses que en las ultimas 2 semanas se ha agravado llegando a ser de pequeños esfuerzos. Petequias en EEII y sangrado gingival . Palidez mucocutánea llamativa. Soplo sistólico en bases sin irradiación de intensidad 1 o 2 sobre 6. TQC Cuadro diarreico autolimitado sin productos patológicos hace 12 días.

50. SINTOMA GUIA ASTENIA

51. Síntoma guía  astenia Posibles causas: 1. IC, Insuficiencia respiratoria, Insuficiencia renal. 2. Hipotensión arterial. 3. Enfermedades neuromusculares. 4. Enfermedades hematológicas: a. Anemia b. Linfoma, leucemia… 5. Infecciones: a. TBC b. Hepatitis aguda o crónica 6. Enfermedades inflamatorias: a. AR 7. Enfermedades endocrino-metabólicas: a. Addison b. DM c. Hipotiroidismo, hiperparatiroidismo… 8. Tumores sólidos. 9. Fármacos (diuréticos) y tóxicos (alcohol) 10. Depresión 11. Sd. De fatiga crónica

52. Pruebas complementarias (I) Hemograma: Serie blanca: Leucocitos: 2500/ m litro (4´8 – 10´8) * Linfocitos: 65% (20 – 51) * Monocitos: 5% (1 – 13) Granulocitos: 30% (42 – 75) * Eosinófilos, Basófilos, Cayados: - Serie roja: Hg: 6´6 gr/dl (13´5 – 18) * Hematíes: 1´5 x 10 6 / m litro (4´5 – 6´2) * Hto: 17% (42 – 52) * VCM: 107 fl (80 – 96) * HCM: 33 pg (25 – 35) CHCM: 34 gr/dl (32 – 36´5) Serie tromboformadora: Plaquetas: 18000/ m l (150000 – 450000) *

53. Pruebas complementarias (II) Bioquimica: Glucosa: 88 mg/dl (70 – 110) Urea: 53 mg/dl (5 – 50) * Creatinina: 0´9 mg/dl (0´5 – 1´2) Na + : 141 mEq/l (135 – 145) K + : 3´8 mEq/l (3´5 – 4´5) Coagulación: Actividad de protrombina: 98% (70 – 100) Rx de Tórax: Normal

54. Juicio diagnóstico Anemia Trombocitopenia Leucopenia PANCITOPENIA

55. Conceptos básicos (I) Anemia: Disminución de la cifra de hemoglobina por debajo de 13 gr/dl en varones y de 12 gr/dl en las mujeres. (6.6 gr/dl) Trombocitopenia: Disminución del número de plaquetas en sangre periférica por debajo de 150000 / m l. (18000/ m l)

56. Conceptos básicos (II) Leucopenia: Disminución del numero total de leucocitos en sangre periférica por debajo de 4000 / m l (2500/ m l) Pancitopenia: Proceso anormal caracterizado por una marcada reducción en la cifra de hemoglobina y en el numero de plaquetas y leucocitos en sangre periférica.

57. Hemopoyesis normal

58. Fisiopatología anemia (I)

59. Fisiopatología anemia (II) Mecanismos adaptativos: 1. Adaptación cardiovascular: Redistribución sanguínea Taquicardia 2. Adaptación respiratoria: Polipnea superficial (no es eficaz por estar la Hg saturada.) 3. Adaptación erirocitaria: Aumento producción de EPO por la hipoxia. La P 50 aumenta  Desviacion de la curva a la derecha

60. Fisiopatología anemia (III) 2 mecanismos fisiopatológicos: Pérdidas con compensador de act. medular (reticulocitos ): Hemorragia Hemólisis Producción medular (reticulocitos ): Aplasia Diseritropoyesis Desplazamiento cel. germinal por cel. hematopoyéticas o extrahematopoyéticas. Insuficiencia factores eritropoyésis ( EPO, Fe + , B 12 o ac.fólico)

61. Estudio de anemia (I) Ferritina: 308 ng/dl (12 – 300) Bilirrubina total: 0´6 mg/dl (0.1 – 1.2) Directa: 0´3 mg/dl Indirecta: 0´3 mg/dl Haptoglobinas: 45 mg/dl (30 – 200) Coombs: Directo: negativo Indirecto: negativo Folato eritrocitario: 427 ng/dl (253 – 814) Vit B 12 : 240 pg/dl (206 – 845)

62. Estudio de anemia (II) Serie blanca: Leucocitos: 2500/ m l 65% linfocitos 30 segmentados 5 % monocitos Serie tromboformadora: 18000 plaquetas/ m l Serie roja: Hg: 5´7 gr/dl Hematíes: 1´5 x10 6 / m l Hto: 17% VCM: 108 fl HCM: 33 pg CHCM: 34 gr/dl % reticulocitos: 2´6 IPR : 0´988

63. Algoritmo diagnóstico

64. Diagnóstico Diferencial

65. Diagnóstico Diferencial Médula ósea celular: Enfermedad primaria de la médula ósea: Sd mielodisplásicos Hemoglobinuria paroxística nocturna Mielofibrosis Leucemias agudas y linfomas Leucemias de células peludas/tricoleucemia Mieloma Múltiple Secundaria a enfermedades sistémicas LES Hiperesplenismo Anemias carenciales (B12/ácido fólico) Alcoholismo Brucelosis Sarcoidosis Tuberculosis Septicemia

66. Diagnóstico Diferencial Médula Ósea Hipocelular: Anemia de Fanconi Sd mielodisplásicos Leucemias aleucémicas (evolucionará a hipercelularidad) Anemia aplásica adquirida

67. Médula Ósea Celular

68. Sd. Mielodisplásicos Hemopatías adquiridas que se caracterizan por: Citopenia o citopenias progresivas Hematopoyesis habitualmente hiperplásica pero ineficaz y con presencia constante de anomalías morfológicas dishematopoyéticas Riesgo elevado de transformación hacia la leucemia aguda no linfoblástica (LANL) Diagnóstico: Sujetos mayores de 50 años con celularidad medular aumentada. No aumento en mielograma de monocito-macrófagos, mastocitos ni células plasmáticas. Típica dishemopoyesis y doble población eritrocítica en mo y sangre periférica

69. Hemoglobinuria Paroxística Nocturna Hemólisis intravascular con hemosiderinuria y hemoglobinuruia Prueba de Ham + Deplección de hierro medular Descenso de cifra de FAG CD-55 y CD-59 disminuidos o ausentes.

70. Mielofibrosis Panmielopatía clonal y mielofibrosis reactiva. Patogenia: Síndrome mieloproliferativo con inicio de proliferación de megacariocitos en MO con muerte intramedular y factores estimuladores de fibroblastos (factor de crecimiento derivado de plaquetas) impiden la degradación de tejido conjuntivo. Emigración de precursores hematopoyéticos a otros tejidos como hígado y bazo Clinica: Anemia Visceromegalias lesiones osteocondensantes por fibrosis medular. Diagnostico: Sangre periferica: reacción leucoeritroblástica Dacriocitos Médula ósea: aspirado seco y fibrosis medular

71. Leucemias y Linfomas Leucemias: Proliferación incontrolada de un clon de células inmaduras de la hematopoyesis (blastos) que infiltran la médula ósea Invasión de sangre periférica y otros órganos. Linfomas: Neoplasias del sistema linfoide que asientan preferentemente en los ganglios linfáticos

72. Tricoleucemia Es un SLP que se caracteriza por: Citopenias de grado variable Esplenomegalia Infecciones de repetición Invasión de sangre periférica, médula ósea, bazo e hígado por unas células cuyo rasgo más característico es que poseen prolongaciones citoplasmáticas a modo de “pelos” (tricoleucocitos).

73. Mieloma Múltiple Prototipo de gammapatía monoclonal maligna. Las manifestaciones se deben: Proliferación tumoral plasmocelular. Producción de la proteína monoclonal por parte de las células mielomatosas. Diagnóstico: Clínica Proteinograma Mielograma

74. Médula Ósea Hipocelular

75. Anemia de Fanconi Autosómica recesiva. Presenta: Pancitopenia, es una anemia normocroma que tiende a macrocitosis y poiquilocitosis Manchas en la piel Alteraciones renales Malformaciones de los huesos Los cromosomas 9 y 20 son demasiado frágiles y se rompen. Avanza hacia la leucemia aguda.

76. Leucemias Aleucémicas Leucemias agudas no linfoblásticas en las que no se observan blastos en sangre periférica. Corresponde al 10% de las L.A.N.L. El aspirado medular es hipercelular (80% de los casos) En ocasiones no se obtiene grumo medular debido a que la médula está empaquetada (LAM3) o a que existe fibrosis (LAM7) La infiltración blástica medular suele ser superior al 50%

77. Anemia Aplásica Degradación total o parcial de presucrsores hematopoyéticos. Los signos son: Pancitopenia periférica con MO hipocelular. Anemia, leucopenia y trombopenia. La patogenia está asociada con: ausencia o defecto de la célula madre. microambiente anormal. desarrollo de un clon anormal de la célula madre. regulación celular anormal. supresión de la hematopoyesis por factores inmunológicos

78. Diagnóstico Diferencial Mielograma / Biópsia MO Inmunohistoquímica Proteínas séricas / Proteinograma Microbiología

79. Mielograma LEUCOPOYESIS: 28%(N:50-60%) Mieloblastos - Promielocitos: 0.5% (3%) Mielocitos: 3% (12%) Metamielocitos: 3%(20%) Polinucleares - ERITROPOYESIS: 18% (N:20-30%) Eritroblastos ortocromaticos: 11% Eritroblastos policromatófilos: 12% Eritroblastos basófilos: 2% Proeritroblastos: 2% CEL.PLASMÁTICAS: 3.5% (0.5%) LINFOCITOS: 49% (N:15%) RETICULOCITOS: 2% MEGACARIOCITOS: SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCITICO: 3.6% (3%)

80. Biopsia / Mielograma Imagen medular global muy hipocelular con presencia de regiones semivacias y ausencia de células extrahematopoyéticas (importantes áreas marcadamente hipocelulares) No se observan megacariocitos Relacion mieloeritroide disminuida (por acusada disminución de serie mieloide) Presencia de elementos en distintos estadios madurativos No disgranulopoyesis. Discreta diseritropoyesis (megaloblastosis, cuerpos de Jolly, binuclearidad eritroide)

81. Inmunohistoquímica y Proteínas Inmunohistoquímica: No se detecto diminución de CD55-CD59 Proteinas Séricas y Proteinograma: Normal

82. Diagnóstico Diferencial Con los datos del Mielograma efectuamos el diagnóstico de: ANEMIA APLÁSICA Hipoplasia celular Lagunas de grasa Celulas monocíticas aumentadas Celulas plasmáticas aumentadas con linfocitosis Serie roja menos afectada que la granulopoyesis Megacariocitos escasos o faltan Rasgos dishemopoyeticos : Rasgos de binuclearidad eritroide

83. Anemia Aplásica Congénitas: A. De Fanconi Anemia Aplásica Familiar Trombopenia amegacariocítica Disqueratosis Congénita Síndrome de Schwachman Trombocitopenia con ausencia del radio Adquiridas: Idiopáticas Causa conocida: Radiaciones Químicos Industriales Fármacos Infecciones

84. Anemia Aplásica Microbiología: Virus herpes tipo 1, 2, 6, VEB, VVZ Y CMV – Virus hepatitis: AgHbs – Anti VHC – Serologia VIH 1 / 2 – Toxoplama gondi : Ig G EIA + IgM EIA –

85. Anemia Aplásica En nuestra paciente descartamos cualquier causa etiológica de tipo constitucional y adquirida conocida por su historia clínica con lo que concluimos que es una AA idiopática (el 50% de las AA son de etiología desconocida )

86. Tratamiento y Evolución de la Anemia Aplásica

87. Tratamiento La 1ª medida que se ha de tomar es apartar al paciente de la posible sustancia tóxica mielodepresora si se conoce. El tratamiento es prolongado. No existen diferencias en el tratamiento de las formas Idiopáticas o Secundarias.

88. Tratamiento Andrógenos y Anabolizantes Transplante de Médula Ósea Terapia Inmunológica Otros

89. Andrógenos y Anabolizantes Útiles en AA moderadas. Estimulan las células madre pluripotencial y comprometidas. Aumentan la producción de Eritropoyetina en el riñón. Efectividad condicionada por la existencia de un mínimo de células madre en MO. Duración de 1 a 2 años de Tratamiento.

90. Andrógenos y Anabolizantes Decaonato de Nandrolona y Oximetolona . Efectos Secundarios: Virilización (90%) Ictericia Colostática (25%) Calambres, náuseas, vómitos... Vigilar Ca. de Próstata en varón. Adenomas y carcinomas hepáticos (raro)

91. Indicaciones Anemia Aplásica de moderada intensidad. Conserva alguna línea celular. Coadyuvante después del éxito parcial del Transplante de Médula Ósea o Terapia Inmunológica.

92. Transplante de Médula Ósea Indicaciones de TMO: Hipoplasia Grave Granulocitos < 0,5 X 10 9 / l Plaquetas < 20 X 10 9 / l 70 – 80% de cel. no hematopoyéticas en MO. Utilización eritrocitaria del 59 Fe <20% Anemia Aplasica Posthepatítica Anemia Aplasica gestacional que no remite tras el parto.

93. Transplante de Médula Ósea Debe de tomarse la decisión antes de 2 meses después del diagnóstico. Cuidadosa selección del donante. Inmunosupresión por radiación (1.000 cGy) o citostáticos ( Ciclofosfamida ). 60 – 70% injertos prenden.

94. Transplante de Médula Ósea Factores que favorecen el éxito del TMO: Breve intervalo diagnóstico – TMO. < 10 transfusiones recibidas. Evitar que sean de componentes sanguíneos de familiares. < 30 años del receptor. ≥ 3 X 10 8 /kg células administradas. Adecuada inmunosupresión del receptor. Donante y Receptor del mismo sexo.

95. Transplante de Médula Ósea Complicaciones: Neumonitis Intersticial (16% con ┼ del 50%) Enfermedad Injerto Contra Huesped. Rechazo del transplante (30 – 40%)

96. Indicaciones < 30 años con hermano gemelo univitelino en Anemia Aplásica moderada o grave. < 30 años con Anemia Aplásica grave y posibilidad de transplante alogénico.

97. Terapia Inmunológica Se fundamenta en la teoría de la patogenia autoinmune (30%). Globulina Antilinfocítica T (AGL) y Globulina Antitimocítica (ATG). Solas o acompañadas de TMO o terapia androgénica.

98. Terapia Inmunológica 40 – 50% responden a ALG o ATG No parece influir en el resultado el añadir TMO o Andrógenos. 10% recaen. Asociando Metilprednisolona , Paracetamol o Antihistamínicos se reducen los efectos secundarios (Enfermedad del suero, fiebre, alergias...).

99. Terapia Inmunológica Otras opciones: Dosis elevadas de Metilprednisolona . Ciclofosfamida . Respuesta escasa usando sólo un citostático como tratamiento (3 de 50 pacientes).

100. Otras Terapéuticas Litio 900mg/día no parece confirmarse. Cobalto , GH , Tiroxina y mieloestimulantes vitamínicos (B 12 , Ac. Fólico, Piridoxina, Riboflavina, Nicotinamida y B 6 ) no están justificados actualmente. Aciclovir + Ciclosporina resultados favorables en Anemias Aplásicas rebeldes a las demás terapéuticas.

101. Indicaciones No posibilidad de TMO. > 30 – 40 años con posibilidad de TMO. < 30 años con posibilidad de TMO que hayan recibido + 10 Transfusiones o con mal estado general o signos de cierta reserva hematopoyética.

102. Tratamiento de Soporte Las complicaciones que más frecuentemente llevan a la muerte del enfermo son: Infecciones Hemorragias

103. Tratamiento de Soporte Infecciones: Aparecen con Granulocitos < 0,5 X 10 9 / l. Fiebre en estos pacientes es una URGENCIA. Tratamiento empírico con: Aminogucósido + β -Lactámico. Los más frecuentes son Grammnegativos: E. coli , P. aeruginosa , Enterobacter y Klebsiella Seguidos de Grammpositivos ( S. aureus ) y Hongos. Si en 4-6 días no se obtiene respuesta añadir Anfotericina B .

104. Tratamiento de Soporte Hemorragias: Aparecen con Plaquetas < 20 – 30 X 10 9 / l. Administrar concentrados de Plaquetas HLA compatibles en la medida de lo posible. Corticoides a pequeñas dosis diarias pueden ser útiles por su acción hemostática capilar. Antifibrinolíticos .

105. Tratamiento de Soporte Transfusiones de Sangre: Indicadas cuando la Hemoglobina < 7 – 8 gr/dl y manifieste clínica anémica. Se debe procurar eliminar incompatibilidades de cualquier sistema (Rhesus, Kell y Duffy) y los leucocitos para evitar inmunizaciones frente al HLA.

106. Tratamiento de Soporte Hemosiderosis: En mayor o menor grado se presenta en todos. Consecuencia de la Hipersideremia incrementada con el Fe aportado en transfusiones. Administrar Desferrioxamina-B 1gr / día

107. Evolución y Pronóstico Evolución muy variable (semanas a años) Anemia Aplásica Grave: Mortalidad en 5 años 70% Recuperación Parcial 20% Curación 10% Las 2 principales causas de mortalidad son: Hemorragias Infecciones

108. Evolución y Pronóstico Pronóstico Desfavorable: Presentación Aguda Varones Jóvenes y Ancianos Etiología desconocida Tiempo de exposición al tóxico prolongado Afectación de las 3 series Médula muy hipoplásica

109. Preguntas Tipo MIR Interprete el siguiente hemograma, que pertenece a un niño de 6 años que llega al hospital con fiebre y aftas orales: Hb14gr/dl., leucocitos 2,8 x 10 9 /L (segmentados 13%, linfocitos 82%, monocitos 5%), plaquetas 210 x 10 9 MIR 2002-2003

110. Tiene una Linfocitosis, que es probablemente vírica. Tiene una Linfocitosis, lo que es normal para la edad de este niño. Tiene una anemia. Tiene una neutropenia. Este hemograma es normal, independientemente de la edad.

111. Preguntas Tipo MIR Paciente de 28 años, sin antecedentes de haber recibido quimioterapia ni radioterapia previamente, con leucopenia de 1.300/mL, trombopenia de 25.000/mL y anemia de 7g/dL de Hb, sin blastos en sangre periférica y con aspirado de médula ósea muy hipocelular. Señale qué prueba de confirmación está indicada y cuál es el diagnóstico más probable: MIR 1999-2000 F

112. Biopsia de Médula Ósea – Aplasia Medular. Estudio Citoquímico – Leucemia Aguda. Test de Ham – Aplasia Medular. Estudio Citogénico – Linfoma con invasión de médula ósea. Estudio HLA – Leucemia Oligoblástica

113. Leucemias

114. Son neoplasias malignas que se originan por la transformación de una línea celular sanguínea única derivada de las células madre hematopoyéticas. Fisiopatologia/ Porth / 7ma ed/ cap.17 / p.329

115. Suelen ser clasificadas de acuerdo con el tipo celular predominante (es decir linfocítica o mielocítica) y si la condición es Aguda o crónica. Fisiopatologia/ Porth / 7ma ed/ cap.17 / p.329

116. Un sistema de clasificación rudimentario divide la leucemia en 4 tipos: Leucemia linfocítica aguda(LLA) Leucemia linfocítica crónica (LLC) Leucemia mielógena aguda )LMA) Leucemia mielógena crónica (LMC) Fisiopatologia/ Porth / 7ma ed/ cap.17 / p.329

117. Leucemias Agudas Es un cáncer de las células progenitoras hematopoyeticas que tiene un comienzo súbito caracterizado por signos y síntomas relacionados con la función deprimida de la medula ósea. Fisiopatologia/ Porth / 7ma ed/ cap.17 / p.329

118. Las LLA son neoplasias compuestas por precursores de linfocitos B o T inmaduros. Las LMA, se originan en las celulas madre pluripotenciales en las que predominan los mieloblastos y otras se originan en el precursor de monocitos y granulocitos . Fisiopatologia/ Porth / 7ma ed/ cap.17 / p.330

119. Manifestaciones: Fatiga Palidez Perdida de peso Infecciones repetidas Contusiones Epistaxis Otros tipos de hemorragia. Fisiopatologia/ Porth / 7ma ed/ cap.17 / p.329

120. Leucemias Crónicas Son procesos malignos que comprometen la proliferación de células mieloides y linfoides bien diferenciadas. Fisiopatologia/ Porth / 7ma ed/ cap.17 / p.329

121. Tipos de Leucemias Crónicas: Leucemia linfocítica crónica (LLC) Leucemia mielocítica Crónica (LMC) Fisiopatologia/ Porth / 7ma ed/ cap.17 / p.332

122. LLC es una enfermedad linfoproliferativa caracterizada por linfocitosis, linfadenopatía y esplenomegalia. Se produce como consecuencia de la transformación maligna de linfocitos B maduros . Fisiopatologia/ Porth / 7ma ed/ cap.17 / p.333

123. LMC es un trastorno mieloproliferativo resultante de la transformación maligna de una célula madre hematopoyética pluripotencial. Fisiopatologia/ Porth / 7ma ed/ cap.17 / p.333

124. Manifestaciones LLC tiene una evolución lenta e indolente, en un estadio avanzado hay Fatiga Aumento de tamaño de ganglios linfáticos Esplenomegalia infecciones Palidez Edema Tromboflebitis Fisiopatologia/ Porth / 7ma ed/ cap.17 / p.333

125. LMC sigue una evolución trifásica: Fase crónica (debilidad y perdida de peso). Fase acelerada breve (bazo aumento el tamaño, diaforesis, dolor óseo, hipermetabolismo de células leucémicas). Fase de crisis blastica terminal (se caracteriza por un numero creciente de precursores mieloides). Fisiopatologia/ Porth / 7ma ed/ cap.17 / p.333