Fisiopatologìa de Pielonefritis

1. Universidad Técnica de Machala
Facultad de Ciencias Químicas y de la Salud
Escuela de Medicina
Cátedra de Fisiopatología

Tema: PIELONEFRITIS


Integrantes:
Delgado Delgado Diego
Freire Heredia Jhonny
Curso:
Tercero “A”
Docente:
Dr. Alexander Ojeda

Año lectivo
2013 – 2014

2. PIELONEFRITIS
Es una inflamación bacteriana del riñón
con destrucción del tejido renal y
compromiso de la vía urinaria.
Afectando a los túbulos, el intersticio, y
la pelvis renal y es una de las
enfermedades mas frecuentes en el
riñón. En enfermos inmunodeprimidos
puede ser causada por otros agentes
inflamatorios. La pielonefritis
generalmente es focal, a veces está circunscrita a una pequeña zona de un
riñón, pero puede extenderse a todo un riñón o a ambos, puede ser súbita
(aguda) o prolongada (crónica). La función bacteriana tiene una función
dominante, pero hay otros factores (reflujo vesicoureteral u obstrucción)
implicados en su patogenia.
Clasificación
Para clasificar una pielonefritis debemos tener en cuenta si existen
complicaciones o no y el tiempo que lleve la infección. La división más común
es la que se establece entre pielonefritis aguda y crónica, que a su vez se
pueden subdividir en complicada o no, unilateral o bilateral, u otros tipos según
la asociación a diferentes procesos, como la pielonefritis xantogranulomatosa.
Pielonefritis aguda
Es un desarrollo súbito de inflamación renal, ésta forma es una infección del
parénquima renal originado secundariamente a una infección de las vías
urinarias, pero también la colonización del riñón se da por vía hematógena
desde focos infecciosos a distancia. Escherichia coli es la bacteria aislada en la
mayoría de los casos, pero también se pueden encontrar ot ros
microorganismos involucrados: Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosa, Salmonella spp, Mycobacterium tuberculosis, Cándida spp y otras
micosis diseminadas.
El mecanismo más frecuente en la génesis de la PA es el ascenso de los
microorganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a través de los uréteres,
gracias a diferentes condiciones favorecedoras, dependientes tanto del
microorganismo como del huésped, principalmente relacionadas con los
mecanismos de adherencia de los microorganismos al urotelio y la existencia
de factores mecánicos, como obstrucción del flujo urinario, traumatismos,
reflujo vesicoureteral, disfunción vesical neurogénica o la presencia de sonda
vesical.
Cabe destacar la pielonefritis aguda complicada, que es aquella que se
desarrolla en pacientes inmunodeprimidos o con alteraciones anatómicas y/o
funcionales de la vía urinaria: neoplasias, estenosis, embarazadas y diabéticos,
entre otros. Las infecciones recurrentes u hombres con focos prostáticos
también se consideran complicadas.

3. Pielonefritis enfisematosa de Diabéticos
La pielonefritis enfisematosa es una infección
necrótica del riñón caracterizada por la presencia
de gas en el interior del parénquima renal, en
estructuras excretoras o en los espacios
perirrenales. Es un proceso poco frecuente, que
afecta sobre todo a las personas diabéticas, y
que se asocia a la proliferación de bacterias no
anaerobias formadoras de gas. También es un
proceso grave, capaz de provocar la muerte con rapidez, como consecuencia
del estado de shock séptico y del síndrome de disfunción multiorgánica que
origina. El diagnóstico debe sospecharse ante una pielonefritis que no
responde bien al tratamiento o que muestra signos de gravedad, sobre todo en
los pacientes diabéticos. La exploración de elección es la tomografía
computarizada, pues permite tanto el diagnóstico de certeza, basado en la
presencia del gas, como la clasificación radiológica, que posee valor
pronóstico. La actitud terapéutica depende del análisis repetido del estado
clínico del paciente y de las imágenes de tomografía computarizada. Requiere
un tratamiento antibiótico precoz. En la mayor parte de los casos, el primer
paso del tratamiento es, casi siempre, la evacuación mediante drenaje
percutáneo, pero no conviene retrasar una eventual nefrectomía de
salvamento.
Pielonefritis crónica
Es una infección prolongada que no desaparece y
por ende más complejo. La pielonefritis crónica
ocurre de forma mucho más frecuente cuando
existe el llamado reflujo vesico-ureteral, debido a
anomalías estructurales congénitas que impiden el
vaciado normal de los túbulos colectores renales.
Las complicaciones más temibles son el daño de
los túbulos renales que puede progresar a una
insuficiencia renal crónica. En algunos casos
puede existir sepsis.
Ésta forma es una infección del parénquima renal originado secundariamente a
una infección de las vías urinarias, pero también la colonización del riñón se da
por vía hematógena desde focos infecciosos a distancia y puede causar la
muerte.
Al ser una infección por un defecto congénito, es más frecuente diagnosticarlo
en niños, a veces de manera tardía, cuando el daño renal está demasiado
avanzado.
Fisiopatología
• La invasión puede originarse de manera ascendente o por vía
hematógena desde focos infecciosos a distancia.

4. • Los microorganismos más frecuentemente involucrados son:
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp,
Mycobacteríum tuberculosis, Candida spp y otras micosis diseminadas.
• Lo más frecuente es el ascenso desde la vejiga hasta la pelvis renal a
través de los uréteres, gracias a mecanismos de adherencia al urotelio y
factores mecánicos, como obstrucción del flujo urinario, trauma, reflujo
vesicoureteral, disfunción vesical neurogénica o la presencia de sonda
vesical.
EPIDEMIOLOGÍA (Población en riesgo)
Existe una mayor prevalencia en mujeres que en
hombres, siendo 12,5 casos por cada 10.000
habitantes para ellas y 2,3 para ellos. También varían
según la franja de edad: las mujeres jóvenes, por su
mayor actividad sexual, y los ancianos y niños, por
sus cambios anatómicos y hormonales. Además un
1-2% de las embarazadas desarrollan la enfermedad.
Suele ser más habitual en mujeres que en hombres y
su origen puede ser desde una infección que asciende desde las vías urinarias
al riñón, a directamente una infección del riñón por un cálculo, traumatismo o
estenosis del uréter. El riesgo es que evolucione a una insuficiencia renal que
ya es una enfermedad muy grave.
reflujo vesico-ureteral: reflujo persistente de orina "hacia atrás", desde
la vejiga a las vías urinarias en sentido ascendente, con estancamientos
de orina en la llamada "pelvis renal" (la zona más alta de las vías
urinarias, en su salida del riñón).
uropatía obstructiva: es toda situación que tapone las vías urinarias
haciendo que se estanque la orina. Hay muchas causas de uropatía
obstructiva (embarazo, masas abdominales, etc), pero la causa más
frecuente es la urolitiasis (piedras en el riñón y/o en las vías urinarias).
Por otra parte, la pielonefritis la pueden causar distintas bacterias, algunas
mucho más dañinas que otras.
ETIOLOGÍA
Las causas de esta afección son:
el embarazo, las masas abdominales, una dieta descuidada y baja en
alimentos de calidad, tensión severa, cistitis y una muy frecuente
conocida como urolitiasis(por obstrucción).
Hay factores demográficos (pobreza, ambiente nosocomial -hospitalario-
, embarazo)
urológicos (sondas, anomalías, cálculos, obstrucción)
médicos (diabetes, inmunosupresión) Diabetes: El número de
infecciones es más elevado en las mujeres diabéticas, pero no en los
E. coli es la responsable
del 80% de los casos de
pielonefritis.

E. coli es la responsable
del 80% de los casos de
pielonefritis.

5. hombres. Sin embargo, cuando un diabético tiene infección suele ser
más agresiva.
de comportamiento (los anticonceptivos tipo barrera aumentan cuatro
veces el índice de infección, el riesgo aumenta 40 veces en la mujer
sexualmente activa) que facilitan la infección urinaria.
LOS AGENTES CAUSALES SEGÚN SU ORDEN DE FRECUENCIA SON:
 Escherichia Coli (65,2 a 80%)
 Klebsiella pneumoniae (7.5%)
 Staphylococuus saprophyticus (5 a 10%)
 Proteus spp. 4,7 %
 Enterococcus spp (4.75)
SU INGRESO ES BENEFICIADO POR FACTORES MECÁNICOS COMO:
traumatismos, flujo vesículo uretral, obstrucción.

PATOLOGÍA
La cistitis es, por regla general una inflamación superficial de la pared vesical,
caracterizada por aparición de edema e hiperemia de la mucosa. Si la infección
progresa pueden aparecer hemorragias focales o difusas y exudado purulento.
En los casos de pielonefritis la severidad de las lesiones agudas puede variar
ampliamente, desde casos con afectación de la mucosa pélvica (pielitis) a
afectación global de lóbulos de médula y corteza. Macroscópicamente los
riñones de enfermos con pielonefritis aguda grave están aumentados de
tamaño, con abscesos en la superficie capsular, corteza y medula.
Microscópicamente existe afectación parcheada tubulointersticial, con
infiltración neutrófilica predominante y, en casos de formación de abscesos,
fenómenos de necrosis tubular. Los glomérulos están respetados.

FISIOPATOLOGÍA
La invasión de la pelvis renal puede originarse de manera ascendente o por vía
hematógena desde focos infecciosos a distancia. Los microorganismos más
frecuentemente involucrados son: Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosa, Salmonella spp, Mycobacteríum tuberculosis, Candida spp y otras
micosis diseminadas. El mecanismo más frecuente en la génesis de la PA es el
ascenso de los microrganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a través de
los uréteres, gracias a diferentes condiciones favorecedoras, dependientes

6. tanto del microorganismo como del huésped, principalmente relacionadas con
los mecanismos de adherencia de los microrganismos al urotelio y la existencia
de factores mecánicos, como obstrucción del flujo urinario, trauma, reflujo
vesicoureteral, disfunción vesical neurogénica o la presencia de sonda vesical.

FACTORES DE DEFENSA DEL HUÉSPED
Una vez alcanzado el riñón, los microorganismos producen infección de la
médula y papilas renales, estructuras que resultan particularmente sensibles
debido al pH ácido, elevada osmolaridad y escasa perfusión sanguínea. Estas
condiciones interfieren con varios mecanismos de defensa como la migración
leucocitaria, la fagocitosis y el sistema del complemento, favorecen la invasión
tisular por los uropatógenos. La susceptibilidad del riñón a la infección no es
uniforme. Un inóculo bacteriano pequeño es capaz de producir infección
medular, mientras que es preciso un número de microorganismos 10.000 veces
superior para infectar la corteza renal.

RESPUESTA INMUNE A LA INFECCIÓN
Los estudios fisiopatológicos aportan evidencia indirecta de una respuesta
inmune inespecífica, local y sistémica, así como de una respuesta de tipo
celular ante la colonización e invasión bacterianas, pero hasta el momento no
se ha podido dilucidar su función en la prevención de la infección de las vías
urinarias (IVU).
Es indudable que la magnitud de la respuesta humoral sérica y urinaria es
mayor en la pielonefritis que en la cistitis, dado el menor compromiso de las
células inmunoreactivas en este último proceso.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
La PA tiene un espectro clínico que oscila entre las manifestaciones de un
proceso localizado, cuyos principales síntomas son la fiebre y el dolor lumbar,
hasta cuadros de sepsis o de shock séptico. Las manifestaciones clínicas más
frecuentes son fiebre, escalofrío, dolor lumbar y síntomas urinarios bajos como
disuria o polaquiuria. Los cuadros de fiebre y escalofrío intenso pueden estar
asociados a episodios de bacteremia, la cual ocurre en 20-30% de los casos.
En pacientes inmunodeprimidos, diabéticos o ancianos suele tener un inicio
insidioso, requiriendo la agudeza del clínico para sospechar su instauración.
Las claves clínicas más relevantes son la alteración del estado de conciencia y
el dolor abdominal difuso.

7. Indicaciones de evaluación radiológica
Síntomas de cólico nefrítico o imagen de litiasis en la radiografía de
abdomen
Fallo terapéutico con persistencia clínica o de la fiebre más de tres días
Infección por un microorganismo infrecuente, especialmente,
Pseudomonas
Reinfección inmediata por el mismo microorganismo al suprimir el
tratamiento o durante el mismo.
Sexo masculino
Niños, especialmente, durante la primera infancia

TRATAMIENTO
El tratamiento de una ITU debe basarse en factores dependientes del huésped,
del microorganismo y en factores farmacológicos. Las consideraciones
farmacológicas del antimicrobiano deben incluir una adecuada biodisponibilidad
oral, alcanzar altas concentraciones en la orina, tener un mínimo impacto sobre
la flora fecal y vaginal y, una vida media prolongada. El objetivo del tratamiento
debe ser la erradicación de los patógenos, prevenir las recurrencias y minimizar
los efectos adversos del antibiótico en cuestión.
9.1. Pielonefritis aguda no complicada en la mujer.- El urocultivo debe
realizarse a toda mujer con sospecha de pielonefritis. En ausencia de náuseas,
vómitos o afectación importante del estado general puede prescribirse un
antibiótico oral durante 10-14 días con cualquiera de los siguientes de la Tabla
No. 1

8. Cuando se comprueba la afectación del estado general, náuseas o vómitos se
procederá al ingreso hospitalario. En estas situaciones se recomienda la
administración parenteral de alguno de los siguientes antimicrobianos de la
Tabla No. 2:







La persistencia de fiebre a las 72 horas del tratamiento o agravación clínica en
cualquier momento antes, puede deberse a: a) infección por un germen
resistente; b) nefritis bacteriana focal; c) existencia de una colección supurada
(absceso, pionefrosis); d) desarrollo de una necrosis papilar, y e) desarrollo de
una pielonefritis enfisematosa.

Infección urinaria en la embarazada.- El tratamiento de la bacteriuria
asintomática y la cistitis aguda en la embarazada se basa en la administración
durante tres y siete días respectivamente de un antimicrobiano. La amoxicilina,
ampicilina, nitrofurantoína o la cefalexina se muestran seguras durante la
gestación. Las fluoroquinolonas, por sus efectos adversos sobre el cartílago
fetal, están contraindicadas. La pielonefritis aguda requiere ingreso hospitalario
y administración parenteral de betalactámicos y/o aminoglucósidos durante dos
semanas.

9. Bibliografía
1. Patología de Robbins (página 939 - 943)
2. http://www.google.com.ec/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1
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SL81BOLqfg&bvm=bv.55819444,d.cWc (Infección del Tracto Urinario.
Pielonefritis)
3. http://www.google.com.ec/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=7
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ia.org%2FPortals%2F0%2FMedicos%2FProtocolos%2FMedicos%2FIT -
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sg=AFQjCNH55T8vE9vXfOIW7EV8E1CaaVOmow&bvm=bv.55819444,d
.cWc (Pielonefritis Aguda).
4. http://salud.edomexico.gob.mx/html/doctos/ueic/educacion/pielonefritis.p
df
5. MEDICINA DE URGENCIAS PRIMER NIVEL DE ATENCION / Infección
del Tracto Urinario. Pielonefritis.
6. Pielonefritis aguda / Nancy Yomayusa, MD / Bogotá.