FISIOPATOLOGIA ARTRITIS REUMATOIDE- clase

La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune crónica que afecta principalmente las articulaciones, aunque también puede causar daño en otros órganos del cuerpo. En esta afección, el sistema inmunológico ataca por error las propias células y tejidos sanos, especialmente las membranas sinoviales que recubren las articulaciones, lo que conduce a la inflamación, dolor, hinchazón y eventualmente a la deformidad y daño articular.

Los síntomas típicos de la artritis reumatoide incluyen dolor articular, rigidez matutina que dura más de una hora, hinchazón en las articulaciones afectadas, fatiga, debilidad y fiebre baja. La enfermedad generalmente afecta a múltiples articulaciones de manera simétrica, es decir, en ambos lados del cuerpo.

El diagnóstico se realiza mediante la evaluación de los síntomas del paciente, pruebas de laboratorio para detectar marcadores inflamatorios y autoanticuerpos, y estudios de imagen como radiografías y ecografías para evaluar el daño articular.

1. DR GUILLERMO VELARDE PAREDES
REUMATOLOGO
HOSPITAL GOYENECHE
AREQUIPA -PERU

2. INTRODUCCIÓN
•UnadelastantasfuncionesdelSistemaInmunees
protegeralorganismodelasagresionesexternas
principalmentedelosagentesmicrobiológicos.
•Lasrespuestasinmunitariasadaptativassonprovocadas
porantígenosasociadasconagentesinfecciososenla
mayoríadeloscasos.
•Latoleranciaalopropioseadquiereduranteel
desarrollodeloslinfocitosenlosórganoslinfoides
primarios(Toleranciacentral)yellaperiferia(Tolerancia
periférica),poreliminaciónoinactivacióndelosclones
celularespotencialmenteautoreactivos.

3. AUTOINMUNIDAD
DEFINICIÓN
•Laautoinmunidadeslainsuficienciaopérdidadelos
mecanismosresponsablesdelatoleranciaalopropio.
•Enestasedesarrollaunarespuestainmunehumoralo
celularcontraantígenospropios.
•Laconsecuencianormalesunarespuestainmunitaria
adaptativacontraunantígenoextrañoconla
eliminacióndelmismo
•Sielantígenoespropioelantígenonosepuede
eliminarylarespuestaescontinua,porlotanto,las
víasefectorasdelainmunidadcausandaño
inflamatoriocrónicoalostejidos,locualpuedeser
fatal.

4. MECANISMOS DE AUTOINMUNIDAD
•Elfenómenodeautoinmunidadseproducepor
múltiplesfactores,entreloscualesdestacan:
•Anormalidades en los linfocitos
•Factores genéticos
•Papel de la infecciones
•Factores hormonales
•Otros mecanismos

5. ANORMALIDADES EN LOS LINFOCITOS
•PuedenocurrirenloslinfocitosB,Toen
ambos.Lapérdidadelaautotoleranciapuede
serconsecuenciade:
•Selecciónoregulaciónanomalasdelos
linfocitosautoreactivos.
•Alteraciónenlapresentación de
autoantígenosalsistemainmunitario.

6. FACTORESGENÉTICOS
•Lamayoríadelasenfermedadesautoinmunes
tieneunfuertecomponentegenético.ejemplos
dealteracionesgenéticas:
•Alteración genética del sistema HLA
•Deficiencia congénitas de proteínas del
complemento
•Gen de IL-2
•Mutación del gen Fas
•Alteraciones en la génesis de las
inmunoglobulinas
•Gen de CTLA-4

8. PAPEL DE LAS INFECCIONES
•Laslesionesdelaautoinmunidadnosedebenal
agente infeccioso(virusobacterias)
propiamentedicho,sinoquesonelresultadode
lasrespuestasinmunitariasdelhospederoque
puedenhabersidodesencadenadasoalteradas
ensuregulaciónporelmicroorganismo.

9. Asociacióndelasinfeccionesconenfermedadesautoinmunes.Severas
enfermedadesautoinmunesocurrendespuésdeinfeccionesespecíficasyson
presumiblementeconsecuenciadelainfección.
Janeway, et. al, 2001

10. FACTORES HORMONALES
•Lamayoría de lasenfermedades
autoinmunesocurreenmujeres.EnelLupus
lafrecuenciadelaenfermedadenmujeres
conrespectoaloshombresesde10:1.
•Elpapeldelashormonassexualessepuede
relacionarconlosiguiente:
•LosestrógenosestimulanlaproduccióndeIgG
quepuedeformarcomplejosinmunes.
•Los andrógenos tienen ciertoefecto
inmunosupresoryaquefavoreceneldesarrollo
delinfocitosTreguladores.

11. OTROS FACTORES
•Existenautoantígenosquenormalmentenosonvisibles
paraelsistemainmuneporlotantonohaninducido
tolerancia.
•Ensituacionesdondehayalteracionesentejidoscomo
inflamaciónsepuedenexponerestosautoantígenosy
produciranticuerposconelconsecuentedañotisular.
•Sehavistoquealgunaspersonasquetienen
inmunodeficienciastienenmayorriesgodedesarrollar
enfermedades autoinmunes.Porejemploenla
hipogammaglobulinemia.

13. Dependiendo si la respuesta está dirigida principalmente a:
•Antígenos localizados en un tejido específico (ÓRGANO-ESPECÍFICAS).
•Antígenos sistémicos (NO ÓRGANO-ESPECÍFICAS).
Janeway, et. al, 2001

14. REACCIONES AUTOINMUNES MEDIADAS POR ANTICUERPOS
(TIPO II)
•Seproducenautoanticuerpos,quegeneralmentesonde
tipoIgGoIgMespecíficosparalosantígenospropios
tantolocalizadosensuperficiescelularescomoenmatriz
extracelular.
•Producensíntomasdistintossegúnelorigenynaturaleza
delantígeno.
•Existendiversosmecanismosporlosqueunanticuerpo
puedecausarenfermedad.

15. Reacciones autoinmunes mediadas por anticuerpos (Tipo II)
Enfermedadesautoinmunitariascausadasporautoanticuerposcontra
receptoresensuperficie.Estosanticuerposproducenefectosdiferentessi
sonagonistas(estimulan)oantagonistas(inhiben)
Janeway, et. al, 2001

16. EnlaanemiahemolíticaautoinmunitariaSetieneunarespuesta
autoinmunitariadeIgMoIgGcontraantígenoslocalizadosenlasuperficiede
loseritrocitos

17. UnaclasedehepersensibilidadtipoIISeproducecuandoelautoanticuerpo
seuneaunreceptordesuperficiecelular;comoenlaenfermedaddeGraves

18. Enlamiasteniagravelosautoanticuerposinhibenlafuncióndelreceptor
Janeway, et. al, 2001

19. MEDIADAS POR INMUNOCOMPLEJOS
(TIPO III)
•Producensíntomassegúnellugarde
deposición.
•Losinmunocomplejosseformansiempreque
tienelugarunarespuestainmunefrentea
antígenossolubles.
•Estoscomplejossoneliminadosporcélulascon
receptoresespecíficosparaproteínasdel
complemento yparalaporciónFcdelas
inmunoglobulinas.

20. MEDIADAS POR INMUNOCOMPLEJOS
(TIPO III)
•Cuandolacantidaddeinmunocomplejos generadaes
demasiadoelevadaparapodersereliminada,sedeposita
enlosglomérulosdelriñónyenpequeñosvasos
sanguíneosdondeelflujosanguíneoesmenosintenso.
•Seproduceunareaccióninflamatoriaenellugardel
depósito(causandonefritis,vasculitis,artritis,etc.)
•Cuandoescausadaporpatógenosseresuelve
eliminandoalantígeno.
•Cuandoescausadaporantígenossolublespropios,los
inmunocomplejosnuncaseagotan.

21. MEDIADAS POR INMUNOCOMPLEJOS
(TIPO III)
Lupus Eritematoso Sistémico
Se forman gran cantidad de autoanticuerpos frente a
DNA, histonas, ribosomas, snRNP, scRNP, de modo
que tiene lugar una continua formación de pequeños
complejos inmunes que se depositan en el riñón,
vasos, articulaciones etc.

22. •Sehanimplicadoalgunosgenesenlaetiología
deLES,ysehanagrupadoentrescategorías,
basadasensufunciónfisiológica:
•Losprimerossongenescuyosproductossonactivosen
mecanismosparaeliminarlascélulasmuertaso
moribundas.
•Lossegundossonlosquecodificanproteínasque
regulanlosumbralesdetoleranciayactivacióndelos
linfocitosByT.
•Lostercerossongenesquecodificanproteínasque
modificanlaexpresióndeLupusencadaunodelos
órganosporsuimplicacionenlainflamaciónmediada
porinmunocomplejos
Lupus Eritematoso Sistémico

23. Los genes que codifican tres clases funcionales de proteínas están implicados
en la etiología del LES
Janeway, et. al, 2001

24. La deposición de inmunocomplejos en el glomérulo renal, causa fallo renal
en el LES
Janeway, et. al, 2001
a)Eldepósitodeinmunocomplejocausaunespaciamientoenlamembranaglomerular
b)Secciónglumerularteñidaconantiinmunoglobulinafluorescentequerevelareldepósitode
inmunoglubulinaenlamembranabasal.
c)Microscopiaelectrónica.Seapreciancomplejosimnunitarioscomodepósitosdensosde
proteínas.

25. MEDIADAS POR CÉLULAS T
(TIPO IV)
Enfermedad Mecanismo Consecuencia
Esclerosis múltiple
Parece existir células T específicas
para la proteína básica de la mielina
de los exones neurales
Destrucción de las vainas de mielina
que rodean los axones de las células
nerviosas en el cerebro y en la
médula espinal.
Artritis reumatoide
Puede ser causada por células Th1
específicas de un antígeno todavía
no identificado y presente en
articulaciones.
La unión con el antígeno
desencadena la liberación de
linfocinas por las células T que
inician la inflamación local dentro de
las articulaciones y destrucción de
articulaciones por la acumulación de
PMN y macrofágos.
Diabetes mellitus
Mediada por células Tc, que
reconocen peptidos de una proteína
específica de células beta
Las células bdel páncreas,
productoras de insulina, son
destruidas selectivamente.
Ya no hay síntesis de insulina

27. DIAGNÓSTICO
Sebasaenparticularenelseguimientodecriteriosquedefinenuna
enfermedad,labúsquedadeautoanticuerpossongranayudaparael
diagnóstico.
Algunastécnicasqueayudaneneldiagnóstico son
inmunofluorescencia,ELISA,aglutinaciónpasiva,yanálisismolecular
entreotras.

28. DIAGNÓSTICO
Eldiagnósticodellupuseritematososistémico(LES)sebasaen11criterios,de
loscualesserequieren4omásdeestoscriterios,yaseaensecuenciao
simultáneamente,durantecualquierintervalodelaobservación:
1.Erupciónmalar
2.Erupcióndiscoide
3.Fotosensibilidad
4.Artritis
5.Úlcerasbucales
6.Serositis
7.Trastornorenal
8.Trastornoneurológico
9.Trastornohematológico
10.Trastornoinmunitario
11.Anticuerpoantinuclear

29. DIAGNÓSTICO
DETECCIÓN DE ANTICUERPOS
ANTINUCLEARES
Esunadeterminaciónanalítica
quemidelasinmunoglobulinas
IgGquesonespecíficascontra
antígenosdelnúcleodecélulas
delpropiocuerpo,sonespecíficas
paravariosantígenosnucleares
queincluyenaDNAdecadena
sencillaodoble,histonay
ribonucleoproteínas.
Lapresenciadeanticuerpos
antinucleares(ANAs)enlasangre
puedeindicar:
(Nifli, A.P, 2006)

30. DETECCIÓNDEANTICUERPOS ANTINUCLEARES
Losdiferentespatronesdetinciónsonmásespecíficosdeciertas
enfermedades:
Patrónhomogéneo(LES,Enfermedadmixtadelcolágeno);
anticuerposantinuclearesespecíficospararibonucleoproteína.
Patrónperfilado(LES)
Patrónmoteado(LES,Escleroderma,ArtritisReumatoide,
Enfermedadmixtadelcolágeno,SíndromedeSjogren,
Polimiositis)
Patrónnucleolar(Escleroderma,Polimiositis)

31. INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA
Esunatécnicacomplementariaparaelestudiodela
autoinmunidad.Elmétodosedesarrollausando:
•ImprontasdemonocapasdedelcultivoHEp-2
•ImprontasdeCrithidialucilliaeparaladeteccióndedsDNA.
http://www.laci.com.ar/consejos/imagenes/CelulasHep2.jpg

32. TRATAMIENTO
Lasterapiasinmunosupresorastratandebloquearlarespuestaadaptativa
contraunautoantígenoylohacenbloqueandolaproliferacióndelos
linfocitosT.
•Azatioprinaolaciclosfosfamida,sonmuypocoespecíficosyaque
matanatodaslascélulasendivisión.
•Ciclosporina,KF506orapamicinainhibenespecíficamentela
proliferacióndeloslinfocitosTmedianteelbloqueodelasíntesisdela
IL-2(citocinaresponsabledesuproliferación);ademásinhibenla
proliferacióndelosclonesTautorreactivos,inhibentambiénla
respuestainmunecontrapatógenosuotrotipodeantígenos.