Fisiopatologia das infecções de micoses profundas

1. Fisiopatologia das Infecções de Micoses Profundas ou Sistêmicas Safia Naser . Ana Claudia Leandro da Silva Elaine Dantas Ferreira Marcelo de Jesus dos Santos

2. Micoses Sistêmicas São infecções causadas por fungos capazes de comprometer não somente a unidade dermo-epidermica,mas também o tecido celular subcutâneo e outros órgãos extracutâneos (possiveis causadores de doenças ).

3. Micoses Sistêmicas As micoses sistêmicas (MS) apresentam diversas características em comum, entre elas: Distribuição geográfica limitada, com principal ocorrência nas Américas; O s agentes etiológicos estão presentes no solo,em dejetos animais; A principal porta de entrada são as vias aéreas superiores;

4. Micoses Sistêmicas “A incidência de infecções fúngicas sistêmicas em pacientes saudáveis e imunocomprometidos tem crescido mundialmente nos últimos anos, tornando os fungos patogênicos um importante campo de pesquisa médica” (TAVARES,2005).

5. Classificação das micoses e seus agentes etiológicos Micoses profundas ou sistêmicas Paracoccidiodomicose Paracoccidiodes brasiliensis. Histoplasmose Histoplasma capsulatum . Blastomicose Blastomyces dermatidis . Coccidiodomicose . Coccidiodis immitis

6. Paracoccidiodomicose Paracoccidiodes brasiliensis

7. Paracoccidioides brasiliensis Infecção granulomatosa de evolução crônica com grande polimorfismo clínico. Via de introdução mais frequente da P.brasiliensis é a árvore respiratória, por meio da i nalação de conídios brasiliensis. Fig.1. - Conídios de Aspergillus agrupados em forma de cabeça, ao redor de uma vesícula.

8. Morfologia Fungo dimórfico Cresce na forma de bolor no meio ambiente e como levedura em gemulação em tecido infectado. Transição do estado bolor para levedura de 25° a 37°.

9. Paracoccidioides brasiliensis Fase filamentosa Fase Leveduriforme Dimorfismo Térmico

10. Inalação - Conídeos 12hs alveolite - Leveduras neutrófilos, linfomono , macrófagos, linfócitos T disseminação linfática 6ª semana granulomas epitelióides Disseminação hematogênica , 20ª semana: mucosas, linfonodos, fígado, baço, supra-renais , ossos.

11. Epidemiologia Restrita nas América Central e do Sul, apresentando elevada incidência no Brasil, Venezuela, e Colômbia. Cultivado em solos de áreas endêmicas, os fungos residem em ambiente com elevada umidade. Atinge indivíduos do sexo masc.30 a 40 anos.

12. Epidemiologia

13. Ciclo Biológico do P.brasiliensis .

14. Habitat do P.brasiliensis Em 1964 Grose e Tamsitt,afirmam ter encontrado o P.brasiliensis em morcegos. Foi isolado também três vezes nos intestinos de tatus naturalmente infectados.

15. Formas de Micose P.brasiliensis È dividida nas formas aguda e crônica, de acordo com a idade, duração e manifestações clínicas. Tipo Juvenil. Tipo Adulto.

16. Forma Aguda da P.brasiliensis . Responsável por 3 a 5% dos casos. Manifestação em 4 a 12 semanas. Letalidade -11%

17. Forma Aguda da P.brasiliensis Efeitos: Adenomegalia de linfonodos superficiais ; Comprometimento abdominal ou aparelho digestivo ; Comprometimento ósseo ; Outras manifestações clinicas;

18. Forma Crônica da P.brasiliensis Pode acometer todos os órgãos citados, inclusive o SNC. Pode ser: forma leve; forma moderada; forma grave.

19. Manifestações Clínicas Comprometimento de : Tecidos pulmonares; Mucosas; Sistema Fagócitico mononuclear Fígado Baço Adrenais Demais Orgãos

20. Figura 2 . Lesão infiltrada, centro ulcerado, localizada na perna . Paracoccidioidomicose &SIDA. Figura 3.Lesão ulcerada, fundo com secreção sero -purulenta, bordas infiltradas, localizada no braço. Paracoccidioidomicose & SIDA. Manifestações Clínicas

21. Sistema Imunológico e P.brasiliensis Na PCM como outras infecções granulomatosas crônicas, a resposta imune celular é o principal mecanismo de defesa. Pacientes portadores de doenças que possuem imunodepressão são os mais afetados por micoses sistêmicas, principalmente portadores do vírus da síndrome da imunodeficiência adquirida (HIV/AIDS),

22. Imunidade Celular e P.brasiliensis Com relação entre a imunidade celular do indivíduo com a infecção pelo fungo, há intima relação, tendo em vista que a pessoa com baixa imunidade fica mais propícia não só ao acometimento da contaminação, mas também a manifestação da moléstia . Na infecção por paracoccidioidomicose,a resposta imune do hospedeiro ao agente infectante se dá com um processo inflamatório granulomatoso crônico, ocasionando fibrose.

23. Imunidade Celular e P.brasiliensis No ápice da resposta inflamatória ocorre grande aumento de citocinas que induzem a formação de colágeno, dentre as citocinas produzidas, destaque para o fator de necrose tumoral (TNF-α) e fator de crescimento transformador (TGF-β). Com o acúmulo de colágeno e formação de fibrose podem levar a alterações anatômicas e funcionais dos órgãos acometidos, em particular os pulmões. Lesões no sistema nervoso central e adrenal são acometidos pelo fungo, decorrente do processo de formação de fibrose.

24. Classificação Clínica da P.brasiliensis Infecção : estágios assintomáticos e subclínicos . Contatos com o fungo sem desenvolver sintomas. Testes intradermico positivos . Doença clínica sintomática

25. Sintomatologia Febre Tosse Sudorese Formação de granulomas ocasionando a úlceras vermelhas na pela e mucosas (boca e nariz). Neuroparacoccidioidomicose, caracterizada por comprometimento do parênquima e dos folhetos que revestem o sistema nervoso central. As formas pulmonares podem evoluir para insuficiência respiratória crônica.

26. Diagnostico Laboratorial Exame direto: Material da lesão ou escarro com KOH. São encontradas formas características de leveduras com parede dupla e múltiplos brotamentos (em roda de leme ). Em pus: Células arredondadas (na sua maioria), ovaladas, com parede grossa bem refringente. Tamanho variável. Formação de brotos únicos, duplos ou múltiplos (em roda de leme). Disposição catenulada ou aglomerada . Pequenos vacúolos aparecem no citoplasma .

27. Figura 4 .P.brasiliensis no escarro

28. Diagnóstico Laboratorial Em material corado pela hematoxilina-eosina : Apresenta-se como formas arredondadas, de 1 a 20 mm, com parede grossa e refringente, isoladas ou agrupadas, com brotamento único ou múltiplo (em roda de leme ). A coloração do citoplasma varia de levemente azulada e levemente avermelhada , podendo ser incolor.

29. Diagnostico Laboratorial Figura 5.Cultura : Cultivo em agar Sabouraud e agar Mycosel a 25oC. Após 20-30 dias , crescimento de colônias brancas que à análise micromorfológica apresentam clamidósporos intercalados ou terminais nas hifas. O diagnóstico pode ser feito se observado a conversão da forma micelial para leveduriforme cultivando-se a 37°

30. Diagnóstico Laboratorial Esfregaços de secreções biológicas e cortes histológicos. Apresenta-se como células arredondadas, de dupla parede,birrefrigente,com ou se gemulação. Provas sorológicas. Reação de Fixação do Complemento, Imunodifusão , ELISA , Western Blot

31. Figura 6.Corte Histológico do P.brasiliensis

32. Paracoccidioides brasiliensis

33. Figura 7.Coloração pela prata – GMS -

34. Histoplasmose Histoplasma capsulatum

35. Histoplasma capsulatum É uma doença granulomatosa, tendo como agente etiológico o fungo Histoplasma capsulatum , que apresenta especial afinidade pelo sistema retículo endotelial, produzindo diversas manifestações clínicas. Figura 8. Histoplasma capsulatum

36. Ciclo Biológico

37. Esquema de infecção do fungo no Homem

38. Disseminação do fungo no organismo

39. Epidemiologia A Histoplasmose Capsulam e amplamente distribuída em todas as zonas tropicais, subtropicais e temperadas .

40. Síndromes Clínicas Principais síndromes clínicas associadas ao H.capsulatum são: Doença respiratória ligeira Histoplasmose Pulmonar aguda Histoplasmose Disseminada Histoplasmose Crônica Coomplicações :Pericardite e fibrose mediastica

41. Classificação das Formas CLínicas Assintomática : Indivíduos que entram em contato com o fungo mais não desenvolvem sintomas. Algumas vezes podem aparecer sintomas que se assemelham desde uma tuberculose a um resfriado. Os glânglios mediastinais podem estar envolvidos. Quando não ocorre a cura espontânea , evolui para a forma generalizada.

42. Tipos de Histoplasmose Histoplasma capsulatum var. capsulatum Histoplasma capsulatum var. duboisii , Ambos apresentam especial afinidade pelo sistema retículo endotelial, produzindo diversas manifestações clínicas. Em indivíduos imunocompetentes , este fungo, usualmente, causa infecção autolimitada ou localizada.

43. Sintomatologia Assintomática Indivíduos que entram em contato com o fungo, mas não desenvolvem sintomas. Algumas vezes, podem aparecer sintomas que se assemelham com tuberculose ou resfriado. Generalizada S intomas de acordo com o órgão afetado. Principalmente, os que fazem parte do sistema retículo endotelial como fígado, baço e linfonodos.

44. Aspectos Clínicos

45. Diagnóstico Laboratorial Evidências sorológicas. Exame histopatológico com o tecido infectado. Cultura do agente etiológico. O diagnostico rápido da doença é possível pela detecção direta dos antígenos H.capsulatum.

46. Exame direto: Material biológico com KOH – as formas de leveduras dificilmente são encontradas por este método. Em corte de tecido corado pela H.E .: Células parasitárias arredondadas,aparecendo como elementos intracelulares, de parede grossa e citoplasma retraído . Observa-se uma zona clara entre a parede e o citoplasma, o que simula uma cápsula s

47. Diagnostico Laboratorial Histoplasmose à histoplasma capsulatum chez un Haïtien immunodéprimé

48. Diagnostico Laboratorial Os microrganismos demoram 2 semanas para crescer em cultura, em seguida analisa-se as características morfológicas presença de hifas septadas e delgadas com macroconídios tuberculados.

49. Tratamento Anfotericina B (padrão para Histoplasmose disseminada e outras formas mais graves da doença). Os pacientes com SIDA existe uma provável recaída após o fim do tratamento.

50. Blastomicose Blastomyces dermatidis

51. A blastomicose é uma infecção causada pelo fungo Blastomyces dermatitidis que é dismórfico e cresce em tecidos de mamíferos na forma de célula em brotamento . Infecção Pulmonar, podendo disseminar-se através da corrente sanguínea. Inalação dos conídios. Infecções pulmonares primárias frequentemente inaparentes e de difícil observação Blastomyces Dermatitidis

52. Blastomyces Dermatitidis Microorganismo Inalado Infecção Respiratória crônica ou branda A fase respiratória da doença tem semelhanças com a tuberculose,coccidioidomicose, paracoccidioidomicose e histoplasmose..A distinção deve ser cuidadosamente feita por cultura e por métodos histológicos.

53. Morfologia A B.dermatitidis encontra-se muito próximo do ponto de vista bioquímico e sorológico do H.capsulatum ,sendo que ambas as fases sexuais se encontram classificadas no mesmo gênero ajellomyces.

54. Epidemiologia Era considerada uma doença norte-americana sobretudo no sudeste do vale do rio Mississipi.No entanto,foram documentados casos no Canadá,Àmerica Latina,na África. Não se conhece o reservatório natural do agente da blastomicose,não sendo encontrado frequentemente no solo.

55. Ciclo de Biológico

56. Sintomatologia Comprometimento da mucosa oral e nasal Sudorese,Calafrios,Febre Dor torácica e dificuldade r espiratória. Tosse ( com ou sem expectoração). Dor no peito e dificuldade em respirar. Apesar de, em regra, a infecção pulmonar piorar lentamente, por vezes melhora sem tratamento. Lesões ósseas produzem dor e disfunsão;as vertebras e as costelas são as mais afetadas.

57. Aspectos Clínicos

58. Aspectos Clínicos

59. Diagnostico Laboratorial Aspectos Microscópicos: pelo método de retalhamento das colônias desenvolvidas em temperatura ambiente (fase bolor)observa-se: Conídios solitários, redondos ou ovais, com paredes lisas, nas extremidades de conidióforos curtos, ou diretamente sobre hifas. A levedura a 37° aparece como células redondas, com paredes espessas, em brotamento solitários, com istmo largo no local onde a célula filha se liga a célula mãe

60. Diagnostico laboratorial Fase Bolor Fase de levedura

61. Diagnostico laboratorial

62. Tratamento A nfotericina B Itraconazol Fluconazol pode ser uma alternativa àqueles pacientes incapazes de tolerar o itraconazol .

63. Coccidiodomicose Coccidiodis immitis

64. Coccidiodis immitis O agente etiológico dessa doença é o Coccidioides immitis , um fungo saprófita do solo, que sobrevive em áreas desérticas e semidesérticas. A infecção se dá pela inalação de artroconídios, os quais são facilmente transportados pelo ar e altamente resistentes às condições ambientais. ***Importante considerar a presença de cálcio,cloreto de sódio, e sulfatos que favorece o C.immitis e inibem outros microrganismos.

65. Coccidiodis immitis

66. Ciclo Biológico

67. Epidemiologia A coccidiodomicose é endêmica em áreas desérticas da América do Norte, América Central e América do Sul, com casos esporádicos no Brasil. A maior incidência é em trabalhadores rurais, horticultores e vaqueiros . Em periodos de chuvas as hifas crescem e sofrem maturação,após isso em tempo seco,as hifas morrem e dão origem as artroconídias (ou esporos), que são dispersadas pelo ar, podendo ser inaladas pelos seres humanos.

68. Sintomatologia 60% dos indivíduos apresentam infecção primária inaparente . Artralgia Comprometimento respiratório baixo Anorexia Febre Eritema nodose Sudorese Noturna Reações de exantemáticas Dor pleural Dispeneia Tosse produtiva

69. Aspectos Clínicos

70. Aspectos Clínicos Multifocal hepatic granulomas caused by disseminated C. immitis infection (same alpaca as Figure 3). (© Noah's Arkive , University of Georgia

71. Diagnóstico Laboratorial A valiação da resposta à coccidioidina , da detecção de anticorpos, e da inoculação da forma micelial em camundongos. Em meios enriquecidos a 37°C há encontro de esférulas e hifas; em cultivos a 24-28°C surgem colônias brancas algodonosas a castanho-amareladas, ricas em artroconídios. Esférulas são encontradas em cortes teciduais.

72. Diagnóstico Laboratorial Aparência microscópica: O tratamento de colônia pelo método de retalhamento revela ramificações híficas em ângulos de 90° e muitos artroconídios de paredes espessas, com forma de barril ou retangulares que se alternam com células disjuntoras vazias. Observação direta da Amostra: Esférulas redondas, com paredes espessas, cheias de endósporos pequenos.

73. Diagnóstico Laboratorial C.Immitis no escarro Numerosos endósporos.A ruptura das esférulas libra os endósporos, que desenvolvem novas esférulas, continuando o ciclo parasitário.

74. Diagnóstico Laboratorial C.Immitis no tecido

75. Tratamento A nfotericina B; M iconazol , Cetoconazol , Itraconazol O utros derivados imidazólicos apresentam resultados limitados.

76. Medidas de Segurança na Manipulação de Patógenos Sistêmicos Em áreas endêmicas implementar atividades educativas acerca do risco de infecção e formas de proteção. Medidas alternativas, tais como umedecer solos secos e campos de pouso, bem como o uso de máscaras e, se possível a utilização de veículos com ar refrigerado, são também utilizadas em situações específicas. Os profissionais de saúde devem seguir estritas normas de biossegurança ao manejar pacientes ou manipular amostras em laboratório.