Fisiopatologia: Hepatitis

1. Universidad de Carabobo
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina
Fisiopatología Digestiva
Dra. Isaura Sirit

2. Generalidades
Virología
Respuesta del organismo ante la infección
viral
Patogenia de la lesión hepática
Inicio de respuesta inmune
Apoptosis, necrosis
Fibrogénesis
Regeneración

3. Hepatitis: Inflamación del hígado, causada
por varios tipos de agentes.
Hepatitis viral: Es un síndrome, que se
caracteriza por ictericia, coluria, acolia,
astenia, adinamia y anorexia, rara vez fiebre,
a veces febrícula
Hepatitis

4. Hepatitis
Causas:
Helmintos (Ascaris)
Agentes infecciosos de origen
Bacteriano (salmonella, Brucella)
Viral (CMV, herpes, Ebstein Barr, adenovirus)
Micobacterias ( tuberculosis),
Hongos (Candida)
Agentes no infecciosos
Autoinmunes (LES)
Metabólicas ( enfermedad de Wilson)
Fármacos (anestésicos, anticonvulsivantes)
Tóxicos (etanol)

5. Hepatitis Viral aguda:
 Es una infección generalizada que afecta sobre todo el hígado.
 Es causada por cinco agentes víricos
 Producen enfermedades similares, aunque se diferencian por sus
propiedades antigénicas y moleculares.
 Algunos producen infecciones persistentes y hepatopatía crónica
(HBV, HCV y HDV).
VHA
VHB
VHC
VHD
VHE
Hepatitis
Agudas
Crónicas
Hepatitis
Víricas
Autoinmunes
HBV, HCV, HDV

6. Hepatitis Viral Aguda
El dañño del hígado se produce a través de dos mecanismos:
•Un dañño celular directo.
•Inducción de una RI contra los antígenos del virus.
El grado de inflamación y necrosis depende de la RI del
individuo:
1.Una rápida RI durante la fase aguda de la infección
Causa dañño celular pero elimina el virus

7. 2. Una respuesta inmunitaria marginal
No elimina el virus, conduce a un estado crónico y portador
Hepatitis Viral Aguda
3. Una respuesta inmunitaria acelerada o exagerada
Hepatitis fulminante con necrosis hepática grave

8. Reconocimiento adecuado Destrucción células
Activación Normal Infección viral abortada
Respuesta Inadecuada Infección contínua
Hepatitis Viral Aguda
Interacción Inmunológica Hospedador-Virus

9. Hepatitis Viral Aguda
Las manifestaciones de la hepatitis aguda se pueden dividir en tres
fases:
Período Prodrómico o Preictérico:
Síntomas que indican afección general
Aumento variable en suero de las aminotransferasas (AST y ALT).
Período Ictérico:
Suele aparecer 5 a 10 días después del período prodrómico.
Aumento de la bilirrubina
Los síntomas prodrómicos pueden empeorar al comenzar la ictericia, seguida
de una mejoría clínica progresiva.
Hepatomegalia y prurito intenso.
Anorexia
Náuseas
Vómitos
Fatiga
Artralgia
Mialgia

10. Hepatitis Viral Aguda
Período de Convalecencia:
Mejoría del estado general.
Recuperación del apetito.
Desaparición de la ictericia.
La recuperación clínica completa varía según el tipo de virus (2 -12 sem).
Mayor en la hepatitis B y C

11. Integridad del hepatocito
Enzimas citosólicas hepatocelulares:
Aspartato- aminotransferasa sérica (AST)
Alanina -aminotransferasa sérica (ALT)
Lactato-deshidrogenasa sérica (LDH)

Función hepatocitaria Proteínas segregadas a la sangre:
Albúmina sérica
Tiempo de protrombina (factores V, VII, X,
protrombina, fibrinógeno)
Metabolismo hepatocitario:
Amonio sérico
Estudios de Laboratorio en la Evaluación de
Enfermedades Hepáticas
Función de la excreción biliar
Sustancias secretadas por la bilis
Bilirrubina
Enzimas citoplasmáticas
(por daño de canalículos biliares)
Fosfatasa alcalina sérica

12. Virus Hepatotrópicos
TIPO A B C D E
FamiliaHeparna Hepadna Hepaci Viroide Calici
A. nucleicoARN ADN ARN ARN ARN
Espiral Una Doble Una Una Una
Forma Lineal Circular Lineal Circular Lineal
ReplicaciónCitoplasma Núcleo ? Núcleo ?
Genotipos 7 5 Más de 6 3 3
taxonomia VHA VHB VHC VHD VHE

13. CARACT. VHA VHB VHC VHD V HE
Transmisión Fecal-oralParenteral
sexual
ParenteralParenteralFecal-oral
Cronicidad No Sí Sí Sí No
Oncogenes. No Sí Sí ? No
Hepatitis
fulminante
Raro Raro Raro Frecuente Raro
Vacunas Sí Sí No No No
Virus Hepatotrópicos

14. Hepatitis Viral A
 Es un virus ARN sin envoltura.
 Suele ser una enfermedad benigna y autolimitada.
No produce hepatitis crónica ni estado de portador, y muy rara vez causa
hepatitis fulminante.
Se disemina por la ingestión de agua o alimentos contaminados con el virus.
Tiene un período de incubación de 1 a 6 sem.
Está presente en el hígado, bilis, heces y sangre durante la fase final del
período de incubación y en la fase preictérica
EL VHA se excreta en heces durante 2 sem antes y 1 después del inicio de
la ictericia

15. Diagnóstico Serológico de la Hepatitis
Viral A
 Con el comienzo de los síntomas aparecen en sangre Acs. de tipo IgM
específicos frente al VHA Marcador de Infección Aguda.
La eliminación fecal del virus termina cuando los títulos de IgM
aumentan.
La IgM desciende en pocos meses y es seguida de la aparición de IgG
anti-VHA.
La IgG persiste durante añños, otorgando protección inmunitaria frente a
la reinfección por cualquier cepa de VHA.

16. Secuencia de Marcadores serológicos
en la Hepatitis Aguda por Virus A

17. Hepatitis Viral B
Es un virus ADN con estructura genómica muy compacta.
Es muy resistente y puede tolerar condiciones de humedad y temperatura
extremas.
Puede producir: Hepatitis aguda seguida de resolución
Hepatitis crónica que puede evolucionar a cirrosis
Hepatitis fulminante con necrosis hepática masiva
Constitur el terreno necesario para la infección por HDV
 La sangre y los fluidos corporales representan el principal
vehículo de transmisión. Transmisión perinatal
Tiene un período de incubación prolongado (4-26 sem)

Semen
Saliva
Sudor
Lágrimas
Leche materana
Secreciones patológicos

18. Estructura del VHB
Una proteína de la nucleocápside o core (antígeno core de la HB HBcAg).
Un transcrito polipeptídico más largo con una región precore y core, denominado
(antígeno e de la hepatitis B HBeAg)
Una envoltura glucoproteíca (antígeno de superficie de la hepatitis B HBsAg)
Una ADN polimerasa.

19. Virus no citopático
Inflamación hepática depende de la respuesta
inmune del individuo
Fisiopatología de la Infección por el VHB
Respuesta
inmune eficiente
Curación y control
de la infección
Falla hapática
Respuesta
inmune deficiente
Aumenta
Riesgo de
Cronicidad

20. Fisiopatología de la Infección por el VHB
El VHB desencadena tanto una RI celular como humoral:
RI Celular
CD4
CD8 Lisan las células infectadas
Lesión hepatocelular
Destruyen los reservorios
Intracelulares de VHB
RI Humoral Confiere una protección de larga
duración contra el VHB. Ataca
virus circulante

21. Diagnóstico Serológico de la Hepatitis Viral B
El HBsAg aparece ante del comienzo de los síntomas, alcanza su pico máximo
durante la enfermedad clínicamente evidente, y luego declina a niveles
indetectables en un intervalo de 3-6 meses.
El HBeAg y el VHB-ADN aparecen en el suero inmediatamente después del
HBsAg, y todos estos marcadores representan replicación viral activa.
La IgM anti-HBc comienza a ser detectable en suero poco antes del comienzo
de los síntomas, junto con el incicio de la elevación de las transaminasas. A
lo largo de los meses siguientes la IgG anti-HBc reemplaza a la IgM.
La anti-Hbe se detecta poco después de la desaparición del HBeAg. Indica que la
enfermedad empieza a resolverse.
La IgG anti-HBsAg no aumenta hasta que la fase aguda de la enfermedad ha
terminado. Puede persistir durante toda la vida, otorgando protección.

22. Secuencia de Marcadores serológicos
en la Hepatitis Aguda por Virus B
Replicación viral
activa
La infección aguda
Llegó a su pico máximo

23. La presencia de HBsAg en el suero durante
al menos 6 meses a partir de su detección inicial
Replicación crónica de
viriones
Asintómaticos,
sin lesión hepática
Persistencia de:
HBsAg, HBeAg y ADN
Anti-HBc
Daño hepático progresivoño hepático progresivo
Estado Portador en la
Hepatitis Viral B
Sin Replicación
de viriones
completos

24. Hepatocarcinoma
Cirrosis
Insuficiencia hepática
Hipertensión portal
Complicaciones en la Hepatitis Viral B

25. Hepatitis Viral C
Es un virus ARN con envoltura.
Posee una elevada tasa de mutación
La mayoría de los pacientes infectados progresan a enfermedad crónica.
La sangre es el principal vehículo de transmisión
Tiene un período de incubación prolongado (2-26 sem)

26. Diagnóstico Serológico de la Hepatitis Viral C
El ARN de VHC se detecta en sangre durante 1-3 sem, coincidiendo con la
elevación sérica de las transaminasas
Durante la infección aguda de detectan anticuerpos anti-VHC sólo en el 50
al 70% de los pacientes el resto aparecen después de 3 a 6 sem.
En la infección crónica, el ARN circulante del VHC persiste en muchos
pacientes a pesar de la presencia de Acs. neutralizantes, y elevación episódica
de las transaminasas séricas.

27. Secuencia de Marcadores serológicos
en la Hepatitis Aguda por Virus C

28. Infección Crónica por el VHC
1-Persistencia de ARN-VHC circulante a pesar de la presencia de Acs neutralizantes
Replicación Viral
2- Elevación episódica de las transaminasas séricas, alternando con intervalos
en los que los valores son normales o cerca de la normalidad

29. Hallazgo incidental
Síntomas inespecíficos
Manifestaciones dermatológicas (liquen plano)
Otros presentan clínica franca con HTP, ascitis,
sangrado variceal.
Alteraciones hematológicas (penias)
Infección Crónica por el VHC

30. Hepatitis Viral D
Es un virus ARN cuya replicación es defectiva, y causa infección únicamente
cuando está encapsulado por el HBsAg.
La hepatitis delta aparece en dos situaciones:

•Coinfección Aguda: que ocurre tras la exposición a suero que contiene tanto el
VHD como el VHB. El VHB debe establecerse primero para proporcionar el HBsAg
necesarios para desarrollar viriones completos de VHD.
•Sobreinfección: de un portador crónico del VHB que recibe un nuevo inóculo de
VHD (y VHB) produciendo una enfermedad después de aprox. 30-50 días.

31. Hepatitis Viral D

32. Secuencia de Marcadores serológicos
en la Hepatitis Aguda por Virus D
B

33. Hepatitis Viral E
Es un virus ARN con envoltura estructuralmente similar a los Caliciviridae.
Se transmite por vía enteral, a través del agua.
Los viriones se excretan por las heces durante la enfermedad aguda
Puede causar enfermedad fulminante epidémica en embarazadas y adultos jóvenes
Incubación de 15 a 60 días
Infectividad hasta 14 días postinfección

34. Diagnóstico Serológico de la Hepatitis Viral E
Antes del comienzo de la clínica de la enfermedad, el ARN y los viriones del VHE ya
son detectables en heces y en el hígado.
El inicio del aumento de las transaminasas séricas, la enfermedad clínica y el
aumento de los títulos de IgM anti-VHE son simultáneos.
Los síntomas ceden en 2-4 sem, tiempo durante el cual la IgM se reemplaza por un
título persistente de IgG anti-VHE.

35. •Anictérica: Manifestaciones clínicas sin Ictericia. Evolución a
cronicidad (VHB)
•Colestásica: ictericia marcada, elevación de las
transaminasas, fosfatasas alcalinas y del colesterol, e
hipoprotrombinemia.
•Prolongada: Pródromo largo. Ictericia fluctuante, aumento
moderado de las transaminasas.
•Grave: Ascitis. Bajo porcentaje de curación. Compromiso
severo del estado general. Necrosis múltiples extensas.
Evolución a insuficiencia hepática o cirrosis.
•
Otras formas de Hepatitis
Fulminante: Grave. VHB> VBC > VHA. Necrosis masiva o
submasiva

36. Hepatitis Crónica
Se define como la evidencia sintomática, bioquímica o serológica de la prolongación
o de la reaparición de una enfermedad hepática durante más de 6 meses, asociada
a inflamación y necrosis histológicamente documentada
Agentes infecciosos de origen
Viral :
VHB, VHC y VHB + VHD
Agentes no infecciosos
Autoinmunes (LES)
Tóxicos (etanol) Alcoholismo crónico
Metabólicas ( enfermedad de Wilson, hemocromatosis
Deficiencia de α1- antitripsina)
Fármacos (anestésicos, anticonvulsivantes)

37. Hepatitis crónica
Variedades histológicas
HEPATITIS CRONICA
PERSISTENTE O PASIVA
.-Infiltrado inflamatorio en el Espacio
Porta.
.- Escasos focos de Necrosis
.- NULA Fibrosis
.- Asintomática y pocas
manifestaciones bioquímicas
HEPATITIS CRONICA
ACTIVA
.-Infiltrado inflamatorio Periportal con
Necrosis en Placas
.- Lisis de los Hepatocitos
.- Alteración de los Canalículos
Biliares
.- Distorsión de la arquitectura del
Lobulillo por FIBROSIS

38. Hepatitis Crónica
En todas las instancias de hepatitis crónica, la etiología es el indicador
Individual más importante del riesgo de progresión a cirrosis
Hepatitis Viral Crónica
Constituye un estado de portador, en el que aquellos individuos
albergan un virus en replicación y, por lo tanto, pueden transmitirlo
Los portadores de virus hepatotropos incluyen:
1- Aquellos que albergan uno o más virus pero que sufren pocos o ningún efecto
clínico o histológico.
2- Aquellos que tienen una enfermedad crónica por los hallazgos histológicos o de
laboratorio pero que están asintomáticos desde el punto de vista clínico.
3- Aquellos que tienen una enfermedad crónica clínicamente sintomática.

39. Hepatitis Viral Crónica
Síntomas:
Fatiga, malestar , pérdidad de apetito, crisis de ictericia moderada.
Hallazgos Físicos:
Aranas vasculares, eritema palmar, hepatomegalia leve, dolor hepático,
esplenomegalia.
Estudios de Laboratorio:
Persistente elevación de los niveles séricos de las transaminasas
Leve aumento de los niveles de fosfatasas alcalinas
Tiempo de protrombina prolongado
Hiperglobulinemia, hiperbilirrubinemia

40. Enfermedad Hepática Alcohólica
Formas de enfermedad hepática:

1-Esteatosis Hepática
2-Hepatitis Alcohólica
3-Cirrosis Alcohólica
Estas 3 entidades se agrupan en el término de enfermedad
Hepática alcohólica

41. 1- Esteatosis Hepática (hígado graso):
Gotas de lípidos en los hepatocitos
Enfermedad Hepática Alcohólica
Se acumulan Grandes glóbulos
Tejido fibroso alrededor de la vena hepática terminal
Si se suspende la ingesta de alcohol los cambios grasos son completamente reversibles
2- Hepatitis Alcohólica:
Edema y necrosis de los hepatocitos
Inclusiones citoplasmáticas eosinofílicasCuerpos de Mallory
Reacción neutrofílica Infiltración de neutrófilos en los lóbulos hepáticos
Infiltración de macrófagos y linfocitos
Cambios grasos
Fibrosis Activación de células estrelladas y fibroblastos
Nódulos hiperplásicos
3- Cirrosis Alcohólica:

42. Enfermedad Hepática Alcohólica
Hígado Normal
Esteatosis
Cambios grasos
Fibrosis perivenular
Cirrosis
Fibrosis
Nódulos hiperplásicos
Hepatitis Alcohólica
Necrosis de los hepatocitos
Inflamación
Cuerpos de Mallory
Cambios grasos
Fibrosis
Exposición
Abstinencia
Exposición
contínua
Abstinencia
Exposición grave
Crisis repetidas
Exposición grave
Abstinencia

43. Enfermedad Hepática Metabólica
Transtornos adquiridos del metabolismo
Transtornos hereditarios
Enfermedad de Wilson, hemocromatosis
Deficiencia de α1- antitripsina
Transtornos adquiridos del metabolismo
Hígado graso no alcohólico:
Simula la enfermedad hepática inducida por el alcohol pero ocurre en pacientes
que no consumen grandes cantidades de alcohol.
Se asocia con la obesidad, la dislipidemia, la hiperinsulinemia, la resistencia a la
Insulina y a la presencia manifiesta de diabetes tipo 2.
Es un diagnóstico de exclusión (especialmente de la ingesta excesiva de alcohol).
Es la explicación más frecuente de la elevación de las transaminasas séricas.
Es la causa más común de cirrosis criptogénica

44. Enfermedad Hepática Metabólica
Transtornos hereditarios del metabolismo:
Hemocromatosis: Transtorno hereditario de transmisión homocigota recesiva
Se caracteriza por una acumulación excesiva de hierro en el cuerpo, el cual se
deposita principalmente en órganos parenquimatosos como el hígado o el páncreas.
Se produce por una excesiva absorción de hierro
Como consecuencia de la administración parenteral de hierro
Mutación del gen HFE que regula la absorción intestinal del hierro de la dieta

45. Enfermedad Hepática Metabólica
Enfermedad de Wilson:
Es una enfermedad autosómica recesiva definida por la acumulación de niveles tóxicos
de cobre em algunos tejidos y órganos, principalmente hígado, cerebro y retina.
Mutación del gen ATP7B que codifica para una ATPasa transportadora transmembrana
de cobre, localizada en la membrana canalicular del hepatocito.
La alteración de la excreción biliar lleva a una acumulación de cobre en el
hígado y ocasiona una lesión toxica por la formación de formas reactivas de oxígeno.
El cobre no unido a la ceruloplasmina pasa desde el hígado a la circulación,
ocasionando hemólisis y cambios patológicos en otros órganos: cerebro,
articulaciones, riñones.

46. Enfermedad Hepática Metabólica
Déficit α1- antitripsina :
Es una alteración autosómica recesiva caracterizada por la disminución del inhibidor de
proteasas (elastasa, catepsina G y proteinasa 3)
Retraso en la vía de degradación de proteínas
Aparato fundamental del control de calidad de la célula destinado a degradar
los polipéptidos con plegamiento anormales o polipéptidos no ensamblados
Intensa respuesta autofagocítica que se
estimula dentro de los hepatocitos como
vía de degradación alternativa

47. Enfermedad Hepática Inducida por Fármacos o Toxinas
Principal órgano del cuerpo involucrado en el metabolismo
y desintoxicación
Está sujeto a daño potencial por una
enorme cantidad de productos químicos,
tanto farmacéuticos como ambientales
El dano puede resultar de:
1- Toxicidad directa
2-Conversión hepática de una sustancia xenobiótica a una toxina activa
3-Mecanismos inmunitarios, por un fármaco o metabolito activo que actúa como
hapteno para convertir una proteína celular en un agente inmunógeno

48. Enfermedad Hepática Inducida por Fármacos o Toxinas
Se caracteriza por:
1- La lesión puede ser inmediata o tardar semanas a meses en desarrollarse.
2- La lesión puede adoptar la forma de necrosis hepatocitaria, colestasis o
alteración funcional hepática de comienzo insidioso.
3- Es clínica es histológicamente indistinguible de la hepatitis viral crónica, los
marcadores serlógicos de infección viral son fundamentales para establecer la
distinción.

49. Hepatitis Autoinmune
Se caracteriza por:
1- Predominancia del sexo femenino (78%), mujeres jóvenes y perimenopáusicas
2- Ausencia de marcadores serológicos virales
3- Niveles séricos elevados de IgG y γ-globulinas
4-Títulos elevados de autoanticuerpos en el 80% de los casos, (ANA), antimúsculo
liso (SMA) y/o antimicrosomas de hígado y rinon.
5- Hasta el 60% de los pacientes presentan simultáneamente otras enfermedades
autoinmunes.
Artritis reumatoide
Tiroiditis
Sindrome de Sjogren
Colitis ulcerosa

50. Hepatitis Autoinmune

51. Cirrosis Hepática
Causas:
1- Enf. Hepática alcohólica
2- Hepatitis virales
3- Enfermedades biliares
4- Hemocromatosis primaria
5- Enfermedad de Wilson
La cirrosis como estadio terminal de la enfermedad hepática crónica se define
por tres características:
1- Puentes fibrosos septales
2- Nódulos parenquimatosos formados por proliferación hepatocitaria rodeada de
Fibrosis (nódulos de regeneración)
3- Alteraciones de la arquitectura completa del hígado
La nodularidad es parte del diagnóstico y refleja el equilibrio entre la actividad
regenerativa y la cicatrización constrictiva
6- Déficit α1- antitripsina
7- Cirrosis criptogénica

52. Cirrosis Hepática
Patogenia:
Los procesos patogénicos centrales son la fibrosis progresiva y la
reorganización de la microarquitectura vascular del hígado
1- Activación de las células estrelladas o de Ito, que incluye:
Actividad mitótica potente en zonas donde se desarrolla nueva fibrosis
parenquimatosa.
Variación fenotípica del estado de lipocito en reposo a un fenotipo transicional de
miofibroblasto
Aumento en la capacidad de síntesis y secreción de matriz extracelular
La activación de las células estrelladas es por parte de las células de Kupffer
que secretan citocinas proinflamatorias.

53. 2- Depósito contínuo de colágeno en el espacio de Disse entre el parénquima
preservado y se asocia a la pérdida de fenestraciones en las células endoteliales
sinusoidales.
3-Destrucción de los hepatocitos, y los remanentes son estimulados a regenerar y
proliferar como nódulos esféricos dentro de los límites impuestos
por los tabiques fibrosos.
Cirrosis Hepática
Patogenia:

54. Cirrosis Hepática
Células estrelladas:
Célula de almacenamiento graso de Vitamina A
En la Cirrosis Hepática se activan por la acción de las Células
de Kupffer mediante la producción de Factores de
Crecimiento = FACTOR DE CRECIMIENTO
TRANSFORMANTE ß-1 (TGF ß-1) y se produce:
Pérdida de almacenamiento de ésteres de retinil
Se transforman en células tipo fibroblastos
Adquieren propiedades contráctiles = MIOFIBROBLASTOS
Favorece Aumento de Fibrogénesis y Reticulina
Disminuye la capacidad de síntesis de metaloproteínas que
degradan colágeno

56. MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
1.- NECROSIS DE LOS HEPATOCITOS
2.- FORMACION DIFUSA DE SEPTOS FIBROSOS
Células inflamatorias favorecen:Migración de fibroblastos
Proliferación de linfocitos
Mayor producción de colágeno
3.- REGENERACION NODULAR. Bandas de colágeno, puentes de unión
Parénquima sustituido por fibrosis
Menor Oxigenación del parénquima rodeado de fibrosis
Capilarización de sinusoides
SINTESIS Cortocircuitos Arterio-Venosos
Hipertrofia de Hepatocitos = Mayor Hipoxia
Distorsión de la arquitectura del lobulillo

57. El resultado final es un hígado fibrótico y nodular con una grave
limitación de la distribución de sangre a los hepatocitos, y la
consiguiente disminución de la capacidad de los hepatocitos para
secretar sustancias en el plasma
Cirrosis Hepática

58. Cirrosis Hepática
La mayoría de las muertes relacionadas con cirrosis involucra los siguientes
mecanismos:
1- Fallo hepático progresivo
2- Complicaciones relacionadas con la hipertensión portal
3- Desarrollo de carcinoma hepatocelular

59. Distorsión Matríz
Extracelular
Toxinas, Alcohol, Virus y
Otros
TRANSFORMACION DE CELULAS ITO
AUMENTO DE FIBROGENESIS
Y RETICULINA
SEPTOS PASIVOS SEPTOS ACTIVOS
1.- PERDIDA ARQUITECTURA HEPATICA
2.- DISTORION VASCULR
INTERRUPCION DEL FLUJO SANGUINEO HEPATICO
DETERIORO DE LA DISFUSION DE SOLUTOS: HEPATOCITOS Y PLASMA
CIRROSIS
Insuficencia Hepatocelular
Encefalopatía hepática
Hipertensión portal
Ascitis y Esplenomegalia
Cortocircuitos Portosistémicos
INFLAMACION
IL-1
EFECTO CELULAR
NODULOS DE
REGENERACION