Fisioterapia no paciente crítico

Fisioterapia no paciente crítico

1. FISIOTERAPIA NO PACIENTE
CRÍTICO
Universidade do Estado do Pará
Instituto de Ciências Biológicas e da Saúde
Curso de Fisioterapia
Disciplina Fisioterapia em UTI
Msc. Fábio Falcão
[email protected]

2. I
Imobilidade:
m
Éum problema sério relacionado à estadia do pacient e na UTI que
contribui para o declínio funcional, redução da qua lidade de vida,
mortalidade pós-alta, etc...
Introdução

4. I
Fisioterapia é uma ciência capaz de recuperar e pre servar a
funcionalidade, reduzindo as complicações decorrent es do
imobilismo por meio do movimento humano e suas vari áveis;
Introdução

5. I
AMIB desenvolveu algumas recomendações importantes baseado
em 04 áreas clínicas principais:
1.
Prevenção e tratamento de atelectasias;
2.
Remoção de secreção;
3.
Comprometimento do condicionamento físico e declíni o funcional;
4.
Prescrição e execução de atividades, mobilizações e exercícios físicos.
Introdução

7. I
Colapso alveolar →perda volumétrica →redução na CRF →
hipoxemia, risco de infecções e lesão pulmonar;
I
Colapso alveolar: m
Pacientes com doenças respiratórias e neuromuscular es,;
m
Pacientes acamados por longos períodos;
m
Pacientes intubados e em diversos tipos de P.O (pp cirurgias txe abdominais).
I
A TEP deve ser voltada tanto à profilaxia quanto tr atamento do
colapso pulmonar.
Terapia de expansão pulmonar (TEP)

9. I
A TEP objetiva aumentar o volume pulmonar através d o aumento
do gradiente de pressão transpulmonar(P
trans), seja por redução da
pressão pleural (P
pl) ou aumento na pressão intra-alveolar(P
alv).
Terapia de expansão pulmonar (TEP)
P
trans= P
alv-P
pl

10. I
TEP realizada por meio da redução da P
pl: m
Exercícios respiratórios (inspiração profunda) e es pirometria de incentivo;
m
Indicados para pacientes colaborativos e capazes de gerar grandes volumes
pulmonares (CVF>20ml/kg) a partir da contração musc ular inspiratória;
Terapia de expansão pulmonar (TEP)

12. I
Exercícios respiratórios: 1.
Exercícios de inspiração profunda;
2.
Exercícios inspiratórios associados aos MMSS;
3.
Exercícios diafragmáticos (reeducação diafragmática );
4.
Exercícios de inspiração fracionada;
5.
Exercícios de inspiração máxima sustentada;
6.
Freno labial;
7.
Expiração abreviada;
I
Espirometria de incentivo: Respiron
®
; Voldyne
®
; outros.
Terapia de expansão pulmonar (TEP)

13. I
TEP realizada por meio do aumento da P
alv: m
Dispositivos/equipamentos que geram pressão positiv a nas VA’sseja por
aumento do volume inspiratório (hiperinsuflaçãomanu al/ventilador; RPPI) e
a CRF (CPAP, EPAP, PEEP);
m
Aplicados na fase inspiratória, expiratória ou em a mbas as fases da respiração.
Terapia de expansão pulmonar (TEP)

14. Bird
®
(RPPI)
Inter 5 Plus
®
BIPAP
®
(Bilevel)

16. I
RPPI: m
Aplicação de pressão positiva nas VA’sdurante a fas e inspiratória;
m
Aumento do volume corrente e volume-minuto, otimiza ndo as trocas gasosas;
m
Pode ser utilizada para pacientes intubados e não-i ntubados;
m
Pode ser realizada com o ventilador ou com hiperins ufladormanual (ambú).
Terapia de expansão pulmonar (TEP)

17. Terapia de expansão pulmonar (TEP)

18. I
EPAP: m
Aplicação de pressão positiva somente durante a fas e expiratória
(dispositivos geram resistência ao fluxo expiratóri o -válvulas spring-loaded-
conectada à máscaras, bocais ou diretamente à VA ar tificial do pcte);
m
A PEEP produzida promove aumento dos volumes pulmonares e
recrutamento alveolar.
Terapia de expansão pulmonar (TEP)

19. I
CPAP: m
Obtida com gerador de fluxo e em pacientes em VE co m e sem VA artificial;
m
Aplicação de um nível de PEEP associada a um fluxo inspiratório nas VA’s;
m
Promove aumento da pressão alveolar e da CRF →recrutamento de alvéolos
previamente colapsados.
Terapia de expansão pulmonar (TEP)

20. I
Bilevel: m
Modo de VNI que utiliza um nível de pressão positiv a na fase inspiratória
(IPAP) e outro na fase expiratória (EPAP);
m
A IPAP é sempre maior que a EPAP, permitindo que me smo com mínima ou
nenhuma colaboração do paciente, ocorra aumento do P
trans
;
o
PS: A CPAP não é capaz de aumentar a ventilação alv eolar, motivo pelo
qual, na presença de hipercapnia, é dada preferênci a ao uso da bilevel.
Terapia de expansão pulmonar (TEP)

21. I
Hiperinsuflaçãomanual ou com o ventilador: m
Nos pacientes com uma VA artificial a hiperinsuflaç ãopromove a expansão
das unidades pulmonares colapsadas por meio do aume nto do fluxo aéreo
para as regiões atelectasiadas(canais colaterais);
m
Além disso, a ventilação colateral às unidades alve olares obstruídas favorece
o deslocamento das secreções pulmonares das vias aé reas periféricas para
regiões mais centrais, promovendo a expansão das at electasias;
m
A oferta de volumes pulmonares maiores pode aumenta r a pressão
transpulmonare favorecer a expansão alveolar e a de sobstrução de VA’s.
Terapia de expansão pulmonar (TEP)

22. m
A HM (ambú) consiste em inspirações lentas e profun das consecutivas, com
acréscimo do volume inspirado, seguida ou não de pa usa inspiratória e rápida
liberação da pressão –Air stacking;
m
Na hiperinsuflaçãorealizada com o ventilador mecâni co tem-se o aumento da
pressão positiva na fase inspiratória com o ventila dor permitindo controlar as
pressões utilizadas, além de associar os efeitos be néficos da aplicação da
PEEP e evitar os efeitos deletérios da desconexão d o ventilador mecânico
Terapia de expansão pulmonar (TEP)
Obs! RPPI x Air Stackingx “Empilhamento de ar”

23. I
PEEP: m
Relacionada à melhora das trocas gasosas e da mecân ica ventilatória devido à
sua capacidade de gerar aumento dos volumes pulmona res e recrutamento
alveolar, com incremento da CRF.
Terapia de expansão pulmonar (TEP)

24. I
Posicionamento: m
A expansão pulmonar é favorecida pelas diferenças r egionais de ventilação
em especial as regiões não-dependentes.
m
A P
pl
mais negativa permite que os alvéolos das regiões n ão-dependentes
durante a fase expiratória tenham um volume maior e mais estabilidade
quando comparados aos alvéolos das regiões dependen tes. Deve-se levar em
consideração este conhecimento ao serem utilizados todos os recursos de
expansão pulmonar, sejam eles em VM ou em VE, para que sejam otimizados
os resultados dos recursos aplicados conjuntamente.
Terapia de expansão pulmonar (TEP)

25. I
Pacientes sob VM tem maior risco de retenção de sec reções
brônquicas devido:
m
À intubação traqueal que está relacionada àinterrup ção do sistema
mucociliare modificação reológica do muco;
m
Imobilidade imposta ao paciente;
m
Fraqueza generalizada com piora da efetividade da t osse;
m
Restrição de líquidos que levam ao aumento da visco sidade do muco:
Terapia de higiene brônquica (THB)

27. I
A seleção da THB obedecerá a seu principio ativo e indicação: m
Aumento do volume inspiratório (posicionamento, hip erinsuflaçãomanual,
mobilização e exercícios respiratórios);
m
Aumento do fluxo expiratório (posicionamento, hiper insuflaçãomanual,
mobilização, tosse, huffinge exercícios respiratóri os);
m
Oscilação (percussão, vibração, oscilação oral de a lta frequência);
m
Aumento da CRF (posicionamento, CPAP, EPAP e PEEP).
Terapia de higiene brônquica (THB)

30. *
*
*
*
*

31. I
A estadia na UTI está relacionada à exposição a fat ores etiológicos
que provocam fraqueza neuromuscular, tais como:
m
VM prolongada e imobilidade no leito;
m
Desordens clínicas como a sepse e a síndrome da res posta inflamatória
sistêmica (SRIS);
m
Déficit nutricional e exposição à fármacos (bloquea dores neuromusculares e
corticosteróides) que afetam o status funcional e resultam em um maior
período de intubação orotraqueale internação hospit alar.
Disfunção neuromuscular, treinamento
muscular e mobilização precoce

34. I
VM prolongada + imobilismo resulta em: m
Perda das fibras musculares com redução da força mu scular respiratória e
periférica;
m
A fraqueza muscular é difusa e simétrica com envolv imento dos reflexos
tendinososprofundos e da inervação sensorial.
Disfunção neuromuscular, treinamento
muscular e mobilização precoce

35. I
Medical ResearchCouncil( MRC): m
Escore usado na avaliação da força muscular perifér ica para os pacientes
cooperativos;
m
Reprodutível e com alto valor preditivo em vários e studos sobre disfunção
neuromuscular no paciente crítico.
Disfunção neuromuscular, treinamento
muscular e mobilização precoce

36. I
Em pacientes sedados a avaliação da força muscular pode ser
mensurada através da habilidade do paciente de leva ntar o membro
contra a gravidade em resposta a um estímulo doloro so aplicado em
cada extremidade.
Disfunção neuromuscular, treinamento
muscular e mobilização precoce

37. I
Deve-se realizar previamente à internação na UTI: m
O diagnóstico do estado funcional associado à histó ria do doente crítico;
m
Avaliação da independência funcional -escalas de Ba rthele MIF;
m
Avaliação da disfunção muscular respiratória -manov acuometria, além da
mensuração do máximo volume de ar mobilizado pelo s istema respiratório de
forma voluntária (manobra de Capacidade Vital).
I
Como prevenção e ttodessas doenças neuromusculares deve ser
realizado programas de mobilização precoce.
Disfunção neuromuscular, treinamento
muscular e mobilização precoce

38. I
A fraqueza muscular respiratória ocorre após períod o prolongado
de VM cuja patogênese é similar à fraqueza dos músc ulos
esqueléticos periféricos;
I
O desequilíbrio entre a força muscular e a carga im posta ao sistema
respiratório é um dos maiores causas de falhas no d esmame;
Disfunção neuromuscular, treinamento
muscular e mobilização precoce

39. I
Treinamento dos músculos respiratórios (TMR): m
Sistema de molas ou orifícios ofertados por disposi tivos que impõe carga à
inspiração;
m
Sensibilidade do ventilador;
m
Períodos intermitentes de respiração espontânea;
m
Suporte ventilatório mínimo.
o
PS! Aplicar TRE diário em pacientes sob VM -pacient es sujeitos a
fraqueza muscular e em pacientes em falha de desmam e;
Disfunção neuromuscular, treinamento
muscular e mobilização precoce

42. I
Posicionamento funcional : m
Técnica de primeira escolha e deve constar em todo plano terapêutico;
m
Eficaz para prevenir contraturas musculares, edema linfático e minimizar os
efeitos adversos da imobilização prolongada no leit o;
m
Pode ser passivo ou ativo (estimula sistema neuromu sculoesquelético);
m
Estimula o controle autonômico, o estado de alerta e estimulação vestibular;
Disfunção neuromuscular, treinamento
muscular e mobilização precoce

43. I
Estimulação elétrica neuromuscular (EENM): m
Utilizada em pacientes incapazes de realizar contra ção muscular voluntária;
m
Estimulação de nervos motores periféricos, proporci onando contração
muscular passiva
m
Associada com aumento de massa, força e endurancemu scular em situações
clínicas que apresentam fraqueza por desuso e inerv ação muscular anormal;
m
EENM + programa de exercícios físicos melhora a for ça muscular comparada
com o uso do programa de exercícios isoladamente;
Disfunção neuromuscular, treinamento
muscular e mobilização precoce

44. I
Critérios de segurança na mobilização precoce do do ente crítico m
A tendência atual no manejo do paciente sob VM é a redução da sedação
profunda e mobilização/treinamento físico funcional o mais precoce possível;
m
EuropeanRespiratorySocietyandEuropeanSocietyofInten siveCareMedicine estabeleceu uma hierarquia de atividades de mobiliz ação na UTI: mudança de
decúbitos e posicionamento funcional, mobilização p assiva, exercícios ativo-
assistidos e ativos, cicloergômetrona cama; sentar na borda da cama;
ortostatismo, caminhada estática, transferência da cama para poltrona,
exercícios na poltrona e caminhada.
Disfunção neuromuscular, treinamento
muscular e mobilização precoce

48. m
Recomenda-se a avaliação das variáveis cardiovascul ares (FC, PA) e
respiratórias (padrão muscular ventilatório, sincro nia paciente-ventilador,
SpO
2
e FR) antes, durante e após os exercícios, nível de consciência, dosagens
de sedativos e drogas vasoativas;
m
O ↑FiO
2
e da PS do ventilador oferece maior reserva cardior respiratória p/ os
pacientes realizarem a mobilização e melhor respost a fisiológica ao exercício;
m
Pacientes em respiração espontânea, o uso suplement ar de O
2
e VNI melhoram
a função cardiopulmonar em repouso, diminui o estre sse cardiorrespiratório e
potencializar os benefícios fisiológicos do exercíc io físico em pacientes
cardiopatas e pneumopatascrônicos;
Disfunção neuromuscular, treinamento
muscular e mobilização precoce

50. I
Mobilização passiva e o treinamento físico: m
Deve ser instituída precocemente ao doente crítico;
m
O objetivo é manter ADM articular e prevenir encurt amento muscular, úlceras
de decúbito, tromboembolismo pulmonar e a redução d e força muscular pela
diminuição da proteólise muscular;
Disfunção neuromuscular, treinamento
muscular e mobilização precoce

52. I
Proposta de organograma para estabelecer níveis de progressão da
mobilização do doente crítico.
m
Estabelece cinco níveis de atividade (figura seguinte .....
Disfunção neuromuscular, treinamento
muscular e mobilização precoce

55. 1.
FRANÇA E. É. T; FERNANDES F. F. P; CAVALCANTI R; DUARTE A; MARTINEZ B. P;
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2.
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polyneuropathy -A challenge for physiotherapists in the intensive careunits. Indian
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3.
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4.
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edição, 2012.
Referências