fistulas del aparato digestivo y generalidades

tema general de fistulas y

1. Fistulas Martin de la Sancha Sandoval r2CG 2024 Centro Medico ISSEMYM Ecatepec

2. Las fístulas posoperatorias del aparato digestivo son una de las complicaciones más temidas por el cirujano y ocasionan una elevada morbilidad, mortalidad, estancia hospitalaria y altos costos. Sin embargo, se reconoce en general que alrededor del 50 al 70% de los eventos adversos quirúrgico son prevenibles y las fístulas posoperatorias son resultado de errores técnicos en la construcción de una anastomosis o errores de percepción (confundir una fuga temprana sin control con una fístula tardía controlada, lo que conduce a una inadecuada toma de decisiones y, errores de planeación y terapéuticos). Introducción Fisiopatología  quirúrgica del aparato digestivo /. Salvador Francisco Campos Campos … [y otros más]. –- 4ª ed. -– México : Editorial El Manual Moderno, 2019

3. Objetivos Principales Conocer la definición general de fistulas Establecer las causas y riesgos de una fistula Identificar las fistulas mas comunes del tracto gastrointestinal Realizar e identificar un diagnostico oportuno Secundarios Diferenciar las características por cantidad de una fistula de bajo y alto gasto Conocer las generalidades del manejo de las fistulas Comparar mediante estudios de metaanálisis algoritmos mas recientes Fisiopatología  quirúrgica del aparato digestivo /. Salvador Francisco Campos Campos … [y otros más]. –- 4ª ed. -– México : Editorial El Manual Moderno, 2019

4. Fistula C omunicación anómala entre dos superficies epiteliales o endoteliales; casi siempre se forma después de 12 días del posoperatorio y puede conducir a peritonitis localizada. MICHAEL J. ZINNER. “CIRUGÍAS ABDOMINALES DE MAINGOT” 13º EDICIÓN. AMOLCA. 2019

5. Antecedentes Mediados del S. XX  30-35% cierre espontaneo Mortalidad 65-70% 30% Reintervención Qx 10-l5% Exito Mortalidad Actual  20-25% MICHAEL J. ZINNER. “CIRUGÍAS ABDOMINALES DE MAINGOT” 13º EDICIÓN. AMOLCA. 2019

6. Epidemiología C e ntros Médicos de Tercer  70 por año . 2 y el 5% de todas las cirugías realizadas en el aparato digestivo. La mortalidad por fístulas del aparato digestivo en nuestro medio oscila entre el 20 y el 30% . Entre 85% y 90% de las fístulas son postoperatorias. Un 10% son espontáneas. MICHAEL J. ZINNER. “CIRUGÍAS ABDOMINALES DE MAINGOT” 13º EDICIÓN. AMOLCA. 2019

7. Postoperatorio de cirugía secundaria a factores como : MICHAEL J. ZINNER. “CIRUGÍAS ABDOMINALES DE MAINGOT” 13º EDICIÓN. AMOLCA. 2019

8. Factores de Riesgo MICHAEL J. ZINNER. “CIRUGÍAS ABDOMINALES DE MAINGOT” 13º EDICIÓN. AMOLCA. 2019

9. Fisiopatología Fisiopatología  quirúrgica del aparato digestivo /. Salvador Francisco Campos Campos … [y otros más]. –- 4ª ed. -– México : Editorial El Manual Moderno, 2019

10. Clasificación Externas Internas Esta clasificación depende del sitio hacia donde el gasto drene . Anatómica MICHAEL J. ZINNER. “CIRUGÍAS ABDOMINALES DE MAINGOT” 13º EDICIÓN. AMOLCA. 2019

11. Esófago Estómago Duodeno Intestino delgado Colon Páncreas Biliares Organica MICHAEL J. ZINNER. “CIRUGÍAS ABDOMINALES DE MAINGOT” 13º EDICIÓN. AMOLCA. 2019

12. • Gasto alto: + 500 ml en 24 hrs • Gasto moderado: entre 200 y 500 ml en 24 hrs • Gasto bajo: - 200 ml en 24hrs Fisiológica Fístulas pancreáticas • gasto alto: +200 ml en 24 horas • gasto bajo: - 200 ml en 24 horas MICHAEL J. ZINNER. “CIRUGÍAS ABDOMINALES DE MAINGOT” 13º EDICIÓN. AMOLCA. 2019

13. Anatómica y Fisiologica MICHAEL J. ZINNER. “CIRUGÍAS ABDOMINALES DE MAINGOT” 13º EDICIÓN. AMOLCA. 2019

14. Clasificación de Fistulas Fisiopatología  quirúrgica del aparato digestivo /. Salvador Francisco Campos Campos … [y otros más]. –- 4ª ed. -– México : Editorial El Manual Moderno, 2019

15. Fistulas Gastricas y Duodenales Resultan de perforaciones que comunican con organos adyacentes o pared abdominal. 80 - 85% MICHAEL J. ZINNER. “CIRUGÍAS ABDOMINALES DE MAINGOT” 13º EDICIÓN. AMOLCA. 2019

16. Fisiopatología  quirúrgica del aparato digestivo /. Salvador Francisco Campos Campos … [y otros más]. –- 4ª ed. -– México : Editorial El Manual Moderno, 2019

17. Fistulas Gastricas Iatrogénicas en 80% de los casos. Secundarias a cáncer, radiación, isquemia ( Kozell y Martins , 2001). Cuando ocurren por cáncer residual su mortalidad asciende hasta 75%. Fisiopatología  quirúrgica del aparato digestivo /. Salvador Francisco Campos Campos … [y otros más]. –- 4ª ed. -– México : Editorial El Manual Moderno, 2019

18. Endoscopia Laparotomía Laparoscopia Polipectomía  cauterio  lesión termica Gastrostomia percutanea Pickleman et al Serie de 318 gastrectomias parciales 1.3% Fuga anastomitica  Gastroyeyunostomia 1.4% Gastrectomía Total + Esofagoyeyunostomia en Y de Roux 1.5% Banda Gastrica 6% By Pass Funduplicatura Perdikis et al 2,453 procedimientos 0.3 a 1.9% Incidencia global del 1 % Fisiopatología  quirúrgica del aparato digestivo /. Salvador Francisco Campos Campos … [y otros más]. –- 4ª ed. -– México : Editorial El Manual Moderno, 2019

19. Anastomosis a tension Vascularización insuficiente Mala preparación de bordes Anastomosis sobre tubo digestivo patológico . Dehiscencia de Anastomosis Fisiopatología  quirúrgica del aparato digestivo /. Salvador Francisco Campos Campos … [y otros más]. –- 4ª ed. -– México : Editorial El Manual Moderno, 2019

20. Fistulas Duodenales Postquirúrgica en 85% de los casos. M ortalidad puede llegar al 30% (Chapman y Dunphy , 1964). Fisiopatología  quirúrgica del aparato digestivo /. Salvador Francisco Campos Campos … [y otros más]. –- 4ª ed. -– México : Editorial El Manual Moderno, 2019

21. Endoscopia Laparotomía Laparoscopia CPRE Uso de engrapadoras 13.2% Sutura 2.3% Colecistectomía Fisiopatología  quirúrgica del aparato digestivo /. Salvador Francisco Campos Campos … [y otros más]. –- 4ª ed. -– México : Editorial El Manual Moderno, 2019

22. Mortalidad 1950  62% 1975  24% Schein and Decker 1990  17% Fisiopatología  quirúrgica del aparato digestivo /. Salvador Francisco Campos Campos … [y otros más]. –- 4ª ed. -– México : Editorial El Manual Moderno, 2019

23. Clínica Ileo persistente Dolor Abdominal Intolerancia Oral Fiebre Taquicardia Inflamación en hxqx o sitio de drenajes Gasto intestinal o gas MICHAEL J. ZINNER. “CIRUGÍAS ABDOMINALES DE MAINGOT” 13º EDICIÓN. AMOLCA. 2019

24. Esofago  Saliva Estomago  Mucoso , quemadura de la piel DuodenoDorado / Amarilllo-Verdoso Yeyuno  Verdodo con grumos Ileon terminal  Semiliquido , color mostaza o café. Colon Fecaloide Características macroscopicas Fisiopatología  quirúrgica del aparato digestivo /. Salvador Francisco Campos Campos … [y otros más]. –- 4ª ed. -– México : Editorial El Manual Moderno, 2019

25. Clinica Flujo  Valor pronostico Fuga  Líquidos , ES, Proteinas , Lípidos , Vitaminas . Mala digestión , falta de enzimas pancreaticas , malabsorción , anorexia. Aumento gasto energetico Trayecto fistuloso Toxicidad de líquido Septicidad MICHAEL J. ZINNER. “CIRUGÍAS ABDOMINALES DE MAINGOT” 13º EDICIÓN. AMOLCA. 2019

26. Exploración Fuga mínima  asintomática Anastomosis  estenosis Sutura esofagica : intratoracica  4% Gastricas  2.7% Fuga abundante y precoz  Peritonitis  Mortalidad 50% Gravedad – Evolución Clínica MICHAEL J. ZINNER. “CIRUGÍAS ABDOMINALES DE MAINGOT” 13º EDICIÓN. AMOLCA. 2019

27. Abordaje Dx Labs Fistulografía  Gold standar Esofagograma SEGD Transito intestinal Colon por enema TAC USG MICHAEL J. ZINNER. “CIRUGÍAS ABDOMINALES DE MAINGOT” 13º EDICIÓN. AMOLCA. 2019

28. MICHAEL J. ZINNER. “CIRUGÍAS ABDOMINALES DE MAINGOT” 13º EDICIÓN. AMOLCA. 2019

29. MICHAEL J. ZINNER. “CIRUGÍAS ABDOMINALES DE MAINGOT” 13º EDICIÓN. AMOLCA. 2019

30. Durán Muñoz-Cruzado VM, Tallón Aguilar L, Tinoco González J, Sánchez Arteaga A, Tamayo López M, Pareja Ciuró F, et al. Actualización sobre el manejo de la fístula enterocutánea y fístula enteroatmosférica. Cir Andal. 2019;30(1):40-47.

31. Durán Muñoz-Cruzado VM, Tallón Aguilar L, Tinoco González J, Sánchez Arteaga A, Tamayo López M, Pareja Ciuró F, et al. Actualización sobre el manejo de la fístula enterocutánea y fístula enteroatmosférica. Cir Andal. 2019;30(1):40-47.

32. Téllez-Ávila Fi, et al. Fístula pancreática. Endoscopia, 2017; 29 (4): 223-226 .

33. Pinto G., Pedro Pablo, & Finlez, Jorge. (2020). Manejo complicaciones biliares de la cirugía del quiste hidatídico hepático.  Revista de cirugía ,  72 (5), 476-481.  https://dx.doi.org/10.35687/s2452-45492020005

34. J.I. Pugh. On the pathology and behaviour of acquired non-traumatic vesico-intestinal fistula.Br J Surg., 51 (1964), pp. 644-657

35. FUGA FISTULA Solucion en la union que se hace entre los extremos que han quedado abiertos tras la intervencion.  S e produce por el despegamiento de los bordes de la sutura C omunicación anómala entre dos superficies epiteliales o endoteliales; C asi siempre se forma después de 12 días del posoperatorio y puede conducir a peritonitis localizada . Bannura G, Cumsille M, Barrera A, Contreras. J, Melo C, Soto D, et al. Factores asociados a la dehiscencia clínica de una anastomosis intestinal grapada: análisis multivariado de 610 pacientes consecutivos. Rev Chil Cir. 2006;58:341- 6.

36. Tratamiento Chapman : “la clave del manejo exitoso es: controlar la fístula combatir la sepsis desde el comienzo, mantener un adecuado aporte nutricional”. MICHAEL J. ZINNER. “CIRUGÍAS ABDOMINALES DE MAINGOT” 13º EDICIÓN. AMOLCA. 2019

37. Manejo de las Fistulas intestinales Chapman et al 1964 MICHAEL J. ZINNER. “CIRUGÍAS ABDOMINALES DE MAINGOT” 13º EDICIÓN. AMOLCA. 2019

38. Principios Generales 1. Diagnóstico y reconocimiento 2. Estabilización 3. Tratamiento y cuidado definitivo MICHAEL J. ZINNER. “CIRUGÍAS ABDOMINALES DE MAINGOT” 13º EDICIÓN. AMOLCA. 2019

39. Estabilización Restitución: - Condicionado a la evaluación inicial del paciente - Manejo interdisciplinario MICHAEL J. ZINNER. “CIRUGÍAS ABDOMINALES DE MAINGOT” 13º EDICIÓN. AMOLCA. 2019

40. Sepsis: MICHAEL J. ZINNER. “CIRUGÍAS ABDOMINALES DE MAINGOT” 13º EDICIÓN. AMOLCA. 2019

41. Tx . Medico Prolongación de la duración del drenaje Somatostatina 6mg/ día Reposo de tubo digestivo Cuidados de la piel MICHAEL J. ZINNER. “CIRUGÍAS ABDOMINALES DE MAINGOT” 13º EDICIÓN. AMOLCA. 2019

42. Gasto alto  nutrición parenteral total Fístulas de esófago, íleo (de bajo gasto) y colon  enteral desde su inicio Fístulas biliares  dieta normal Fístulas + infección e inmunosupresión dietas por vía enteral, I nmunomoduladoras Pacientes estables  dietas poliméricas estándar. Requerimientos calóricos  25 a 30 kcal por kg/ dia Los pacientes con fístulas del aparato digestivo que requieren nutrición artificial deberán ser manejados por un equipo multidisciplinario con experiencia, que realice un manejo seguro y efectivo de la nutrición artificial c) Nutrición: MICHAEL J. ZINNER. “CIRUGÍAS ABDOMINALES DE MAINGOT” 13º EDICIÓN. AMOLCA. 2019

43. Mecanismo de acción Goodman  &  Gilman . Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica Ed. 13  por Laurence l. Brunton . OCTREOTIDE

44. FARMACOCINETICA ABSORCION: Tras la inyección s.c., OCTREOTIDE se absorbe rápida y completamente. Las [ ] plasm. se alcanzan en 30 min. DISTRIBUCION: El volumen de distribución es de 0,27 L/kg, y el aclaramiento corporal total es de 160 mL/min. UNION A PROTEINAS PLASMATICAS: 65%. ELIMINACION : La t 1/2 de eliminación tras la administración SC . es de 100 minutos. Tras la inyección IV ., la eliminación es bifásica, con semividas de 10 y 90 minutos. La mayoría del péptido se elimina por las heces , mientras aproximadamente el 32% se excreta inalterado en la orina Goodman  &  Gilman . Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica Ed. 13  por Laurence l. Brunton .

45. Adultos: la eficacia de la octreotida en las fístulas enterocutáneas fue examinado en un estudio doble ciego, aleatorizado y controlado por placebo en 14 pacientes que no habían respondido al tratamiento con TNP, cimetidina o succión nasogástrica. La octreotida fué administra en dosis def 225—300 µg/día s.c durante dos días antes de ser cruzados los pacientes a placebo. Todos los pacientes mostraron una reducción de la fistula al estar bajo tratamiento con el fármaco. Después de finalizado el estudio, el tratamiento con octreotida fué continuado: las fístulas se cerraron en 11 (78%) de los pacientes en un término 2—10 días (media = 4-5 días). Las fístulas no cerraron en 3 pacientes. Se obtuvieron resultados similares en un estudio abierto con 100 µg s.c. de octreotida cada 8 horas. FISTULA ENTEROCUTANEAS Nubiola P, Badia JM, Martinez-Rodenas F, Gil MJ, Segura M, Sancho J, Sitges-Serra A Treatment of 27 postoperative enterocutaneous fistulas with the long half-life somatostatin analogue SMS 201-995.  Ann Surg  2018 Jul  210 :1 56-8

46. Adultos: en un estudio no controlado la octreotida en dosis de 100 µg s.c. cada 8 horas fue administrada a 8 pacientes con fístulas pancreáticas. La resolución ocurrió en 7 pacientes en un plazo de 23 días. De acuerdo con este estudio, los pacientes con fístulas secundarias a obstrucciones o infecciones del ductus pancreático probablemente no responderán al tratamiento con octreotida FISTULA PANCREATICA Nubiola-Calonge P, Badía JM, Sancho J, Gil MJ, Segura M, Sitges-Serra A. Blind evaluation of the effect of octreotide (SMS 201-995), a somatostatin analogue, on small-bowel fistula output.  Lancet  2017 Sep 19 2 :8560  672-4

47. Adultos: estudios clínicos no controlados, tanto por vía i.v. como s.c. han demostrado los beneficios de la octeotrida en pacientes con diarreas asociada a una ileostomía; sin embargo, en muchos casos los beneficios quedan enmascarados por un aumento de la diarrea debido a la malabsorción de las grasas. Cinco pacientes que recibieron 25 µg/h de octreotida por infussión i.v. continua mostraron una reducción significativa en las pérdidas ileostomicas, un aumento en la excreción de agua y una prolongación del tránsito intestinal. Dos de estos pacientes fueron seguidamente tratados con octreotida s.c. Vía subcutánea:  Adultos: Dos pacientes con diarrea asociada a ileostomía recibieron octreotida, 50 µg s.c. dos veces al día después de recibir una infusión i.v. La octreotida mejoró los síntomas y disminuyó la necesidad de fluidos intravenosos. No se observaron beneficios adicionales cuando las dosis fueron aumentadas a más de 50 µg cada 8 horas. En otro estudio no controlado, 12 pacientes tratados con octreotida en dosis de 100 µg s.c. dos veces al día durante 5 días mostraron una reducción de las pérdidas ileostómicas. ILEOSTOMIAS Fanning M, Monte M, Sutherland LR, Broadhead M, Murphy GF, Harris AG. Pilot study of sandostatin (octreotide) therapy of refractory HIV-associated diarrhea Dig Dis Sci  2010 Apr  36 :4 476-80

48. d) Octreotide Gastrointestinal: Disminuye las secreciones Flujo sanguíneo mesentérico Resistencia vascular Flujo hepático Consenso Mexicano en el manejo integral de las fístulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Núm . 3 - 2000

49. Consenso Mexicano en el manejo integral de las fístulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Núm . 3 - 2000

50. Consenso Mexicano en el manejo integral de las fístulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Núm . 3 - 2000

51. Consenso Mexicano en el manejo integral de las fístulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Núm . 3 - 2000

52. Metodología Se estudiaron a todos los pacientes sometidos a pancreatoduodenostomias comprendidos entre 2014 y 2017 acorde a la asociación de Cancerología Holandesa Los diferentes tipos de SA utilizados en los Países Bajos durante el período de estudio son octreotida ( Sandostatin , Novartis Pharmaceuticals , Basilea, Suiza), lanreotida ( Ipsen , París, Francia) y pasireotida (SOM230, Novartis Pharmaceuticals , Basilea, Suiza). Los pacientes se dividieron en seis grupos de acuerdo con el protocolo local para el uso de SA del hospital en el momento de la cirugía e incluyeron la administración.

53. Tx . Qx Reinterveción Quirurgica Drenaje externo de fugas Exclusión temporal o definitiva de los segmentos patologicos . MICHAEL J. ZINNER. “CIRUGÍAS ABDOMINALES DE MAINGOT” 13º EDICIÓN. AMOLCA. 2019