Fistulas enterocutaneas

cirugia general fistulas enterocutaneas

1. Fistulas Entero-cutáneas Abraham Giraldo Residente Cirugía General FUSM

2. Definición Fistula : Comunicación anormal entre 2 superficies epitelizadas . Una fistula entero cutánea es aquella en la cual existe una comunicación entre la luz intestinal, y la piel. Una fistula entero atmosférica es aquella en la cual el contenido intestinal drena por un abdomen abierto en donde no hay tejidos blandos que la recubran

3. Epidemiologia Alta morbimortalidad Se asocia con diversos factores predisponentes: desnutrición, o malnutrición, cirugía de urgencia, infección, irradiación, etc. Por lo general se manifiesta como un paciente que no presenta una recuperación adecuada posterior a un procedimiento intraabdominal ,

4. Clasificación Entero cutáneas – se clasificaban según su anatomía, etiología y fisiología Entero atmosféricas – se presentan en un abdomen abierto, sin cobertura por tejidos blandos

5. F. Entero cutáneas Su clasificación anatómica es según el segmento comprometido Su etiología es variada POP, espontaneo, Post Irradiación, enfermedad diverticular , Crohn o Colitis Ulcerosa, malignidad. Fisiología – según su drenaje Bajo - <200 mL / day . Moderado 200-500 mL / day . Alto >500 mL / day .

6. F. Entero Atmosféricas Fistula profunda se caracteriza por drenaje directo a la cavidad peritoneal con infección no controlada, por peritonitis persistente Una Fistula superficial drena en la parte superior de una herida granulada o de un abdomen congelado, con una cavidad peritoneal obliterada. Principalmente representa un problema de nutrición y de clínica de heridas

7. Manejo F. Entero cutáneas Manejo inicial de una F. Entero cutánea es corregir el desequilibrio hidroelectrolítico drenaje del absceso con manejo de la infección corrección de la malnutrición cuidados meticulosos en la curación de la piel 1/3 sanara de forma espontanea con estas medidas en aproximadamente 5-6 semanas

8. Manejo F. Entero cutáneas Los cierres espontáneos dependen de Causa Volumen de la fistula Vascularización de tejidos que cubren la fistula Obstrucción distal Tracto epitelializado corto obstrucción Infección persistente Malignidad

9. Manejo F. Entero cutáneas Líquidos y electrolitos Medición de electrolitos en secreción de fistula Hipokalemia es el ttorno mas frecuente Reposición con SSN con K F. duodenales requieren de reemplazo de HCO3 además de asociarse con acidosis metabólica

10. Manejo F. Entero cutáneas Manejo de Abscesos e infección Las fistulas se deben exteriorizar para disminuir colecciones e infecciones Drenaje de abscesos puede realizarse bajo guía estereotaxica Se puede dejar dren, el cual se debe retirar una vez se obtenga un drenaje bajo (<10cc/ dia ) Esto puede tardar semanas Se puede estudiar con fistulograma para evaluar resolución del absceso, o evaluar la anatomía de la fistula

11. Manejo F. Entero cutáneas Nutrición Se debe suspender la V.O. – nil per os (NPO) Se puede manejar con NPT o con NE Altas dosis de proteínas 1.5-2.5gr kg día Fistulograma – se usa para documentar comunicación con el TGI, su localización y si existe obstrucción distal. Se realiza inyectando contraste hidrosoluble en la boca de la fistula, y se pueden utilizar catéteres para evaluar bolsillos o cavidades dentro de la fistula

12. Manejo F. Entero cutáneas Cuidado de la piel adyacente Protegerla canalizando la fistula en algún sistema colector Cubrir piel con parches, o con cremas Manejar como una colostomía o ileostomía Se puede utilizar terapia de presión negativa para ayudar a cubrir fistula, y proteger la piel adyacente Disminuir producción con somatostatina u octreotido

13. Manejo F. Entero cutáneas Manejo Quirúrgico En abdomen cerrados o cubiertos, si la fistula persiste por mas de 5-6 semanas se debe realizar manejo quirúrgico En abdomen abierto por lo general pueden presentar peritonitis obliterante, obligando a retrasar el manejo quirúrgico hasta 1 ano Meta: restablecer la continuidad del TGI, y lograr cierre sin tensión del abdomen

14. Manejo F. Entero cutáneas Manejo Quirúrgico Se debe tener el paciente en optimo estado nutricional, libre de infección F. Duodenal La mayoría son iatrogénicas o secundarias a perforación por ulcera Mayoría cierran de forma espontanea En caso de no cerrar, se pueden manejar con una gastroyeyunostomia.

15. Manejo F. Entero atmosféricas Estas NO sanaran de forma espontanea ya que no tienen tejidos que las cubran. Se deben prevenir cubriéndolas con omento o con agentes biológicos durante el manejo del abdomen abierto Las esponjas de la terapia de presión negativa NO deben ser colocadas directamente sobre las asas expuestas, en especial si hay una línea de sutura expuesta

16. Manejo F. Entero atmosféricas F. superficiales - se manejan por medio de clínica de heridas, ya que estas se pueden lograr un cierre con curaciones F. profundas – son un gran problema ya que son una fuente de peritonitis constante, y por lo tanto se deben manejar por expertos.

17. Manejo F. Entero atmosféricas La terapia de presión negativa es útil cuando hay una fistula establecida ya que recolecta sus secreciones evitando contaminar el tejido de granulación Sin embargo hay que ser cuidadosos ya que puede generar mas fistulas

18. Fistulas P ancreaticas

19. Generalidades Conexión anormal entre el páncreas y sus órganos adyacentes u estructuras distantes Su etiología puede ser patología pancreática, trauma, o cirugía Son altamente mórbidas, debido a la malnutrición que causa, escoriación de la piel, e infección crónica.

20. Epidemiologia Por lo general se presentan posterior a procedimiento quirúrgico del páncreas Son mas frecuentes en páncreas con textura blanda (20-25%) que los de textura dura (0-5%) Se presentan con mayor frecuencia en páncreas con conductos <3mm de diámetro

21. Etiología Se debe a una fuga de jugo pancreático por lesión de un conducto pancreático si la colección persiste y se forma un anillo fibroinflamatorio alrededor se convierte en un pseudoquiste Fuga persistente de jugo pancreático puede erosionar hacia vísceras huecas vecinas, u otras cavidades.

22. Etiología Pancreatitis OH es la mas Fte causa de Fistula pancreática interna Fistula pancreática externa por lo general es Iatrogénica, posterior a Qx

23. Clasificación F.P. Externas Se extienden desde el páncreas o fluido peri pancreático hasta la superficie de la piel Definición estandarizada: FPExt POP que produce cualquier cantidad de fluido, después del 3 día POP, con una amilasa superior a 3 veces la sérica

24. Clasificación F.P . Internas Disrupción de un conducto pancreático que lleva a fuga de jugo, e cual forma una colección . Persistencia de la fuga conduce a pseudoquistes Las fistulas resultan de la erosión de estas colecciones hacia cavidades u órganos vecinos Si la Fistula ocurre hacia anterior y drena a el peritoneo se convierte en una ascitis pancreática , la cual se Dx con amilasa del fluido >4000 IU/ mL .

25. Estudios Paraclínicos El dato mas importante es la presencia de amilasa en el fluido secretado por la fistula 5 veces el valor normal, o >4000 UI/dl Presencia de albumina de 2.5-3gr/dl Imágenes TAC, RMN, Fistulografia , CPRE

26. CPRE La herramienta Dx de elección. Mejor S y E que el TAC en Tx Abdominal cerrado Tiene la capacidad de mostrar pancreatografia , y evaluar extravasación de fluido en tiempo real Usada para demonstrar conexión del ducto con la colección Es terapéutica

27. RMN Por lo general es la herramienta Dx inicial en sospecha de lesión del conducto pancreático Es no invasiva Usada cuando la CPRE se encuentra CI, o cuando no se puede canalizar el conducto pancreático Tiene 100% de exactitud en demostrar dilatación del conducto pancreático

28. Prevención Intentos se han realizado con varias intervenciones obteniendo diferentes resultados Uso de somatostatina y sus análogos Uso de pegamento de fibrina Uso de Stent profiláctico

29. Somatostatina y sus análogos octreotide , vapreotide o lanreotide . Múltiples meta análisis se han realizado. No hay diferencia en mortalidad OR 1.17, 95% CI 0.7-1.94 La morbilidad si se evidencio diferencia O R 0.62, 95% CI 0.46-0.85

30. Somatostatina y sus análogos Complicaciones pancreáticas disminuyeron solo en resecciones de masas de cabeza pancreas OR 0.45, 95% CI 0.33-0.81 No se demostro beneficio en pacreaticoduodenenctomias , ni en pancreatectomias distales Disminución en formación de fistulas con efluentes ricos en amilasa. Pero no funciono en fistulas con disrupciones anastómoticas .

31. Pegamento de Fibrina En cuanto al uso para prevención de fistulas pancreáticas no es recomendado, ya que no demostró diferencia en la morbimortalidad. Stent pancreatico – ventaja es que descomprime el conducto pancreático, sin embargo no hay suficiente evidencia para recomendarlo o descartarlo.

32. Bibliografía Swaroop S, K endric ML; Clinical features, diagnosis, and prevention of pancreatic fistulas; U ptodate 2014 Swaroop S, Kendric ML; Treatment of pancreatic fistulas; Uptodate 2014 Shecter W; Principles management of enteric fistulas; Uptodate 2014 Surgical Clinics of North America 2013