fisura anal.pptx

Presentación de fisuras anales, habla del comportamiento de las mismas, fisiopatología y manejo según los protocolos internacionales, desde la perspectiva del Cirujano General en países en vías de desarrollo, tales como Nicaragua, Venezuela, Cuba y el resto de Centroamérica. Recordemos que el manejo es quirúrgico en la mayoría de las veces.

1. Hospital Antonio Lenin Fonseca Fisuras anales Autor: Dr. Yelsing Eduardo Reyes soriano

2. CONCEPTO

3. ETIOLOGÍA

4. Clasificación En función de la etiología, se clasifica en: – Idiopática. – Secundaria asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades de transmisión sexual, tuberculosis, VIH, carcinoma, quimioterapia, traumatis-mos , etc . En función del tiempo de evolución se clasifica en: – Aguda se resuelven en un plazo de 4 a 6 semanas. – Crónica (FAC) aquella que produce síntomas más allá de este tiempo o cuando existen episodios previos. Además se acompaña de hallazgos físicos que incluyen: fibras del esfínter anal interno visibles, induración de bordes, hemorroide centinela en el ápex de la fisura y apéndice cutáneo externo. En ocasiones se presenta absceso o trayecto fistuloso subfisurario .

5. DIAGNÓSTICO

6. TRATAMIENTO MÉDICO Tratamiento de la fisura aguda La mayoría de las fisuras agudas curan con tratamiento conservador: ablandar las heces con ingesta de fibra y abundantes líquidos, baños de asiento tibios, analgésicos asociados o no a relajantes musculares y uso de pomadas anestésicas .

7. Tratamiento de la fisura crónica El tratamiento descrito para la fisura aguda es considerado como placebo en los estudios comparativos con otros tratamientos para la fisura anal crónica y sólo cura el 30-50% de los pacientes. Desde los años 90 se ha multiplicado el interés por nuevos tratamientos médicos para minimizar las teóricas consecuencias funcionales permanentes de la cirugía. Todos se basan en la fisiología del músculo liso y persiguen la normalización de la presión del esfínter interno, de tal manera que se ha denominado “ esfinterotomía química” al conjunto de estos nuevos tratamientos.

8. Nitratos Las tasas de curación no llegan al 50%, y la recidiva ocurre en el 51-67% de los pacientes. un tercio de los mismos presentan cefalea y con frecuencia abandonan el tratamiento. – Su eficacia es sólo marginalmente superior a un placebo, no existen diferencias respecto a bloqueantes de canales de calcio o a la toxina botulínica y es inferior a la esfinterotomía .

9. Algoritmo terapéutico para la fisura anal crónica.

10. Bloqueantes de los canales del calcio formulación comercial disponible de nifedipina (0,2- 0,5%) , de diltiazem (2%). no hay estudios realizados frente a placebo, ni con seguimientos largos.

11. Toxina botulínica Se desconoce el mecanismo por el que disminuye la presión del esfínter interno. no se ha definido el sitio de la inyección, que resulta dolorosa, ni la dosis (5-100 uI ) y su precio es elevado. La tasa de curación es similar a la nitroglicerina: 50- 65%, con recurrencias del 40-50% al año. Provocan incontinencia leve reversible y los resultados son inferiores a la esfinterotomía .

12. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Esfinterotomía lateral interna (ELI ) – La esfinterotomía lateral interna es la técnica de elección para la FAC. Puede realizarse con anestesia local o general y en régimen ambulatorio o de corta estancia. Se deben extirpar la papila hipertrófica y el colgajo cutáneo si es voluminoso o presenta signos inflamatorios. – no existen diferencias significativas entre la esfinterotomía abierta frente a la cerrada, aunque hay una pequeña tendencia a un mejor resultado con la técnica abierta.

13. – En cuanto al cierre primario o por segunda intención de la herida quirúrgica, no hay claras diferencias en la frecuencia de infección, que no sobrepasa el 2 %. – La curación es superior al 90% a largo plazo . – Como efecto adverso aparece la incontinencia con una frecuencia enormemente variable (0-66%), que sin embargo disminuye o es reversible en el medio plazo, situándose finalmente alrededor del 3-5% y fundamentalmente para gases.

14. Recurrencia o persistencia – Se presenta entre 0 y 8% y las principales causas se deben a esfinterotomía insuficiente, trayecto fistuloso subfisurario , presencia de colgajos cutáneos voluminosos o con signos inflamatorios o a otras etiologías de la lesión anal. – En estos casos es fundamental la realización de una manometría anal: si hay hipertonía podremos realizar una esfínterotomía contralateral. Si por el contrario hay normo o hipotonía es recomendable una segunda tanda de tratamiento médico, valorando la posibilidad de administrar toxina botulínica o realizar colgajos anocutáneos .

15. Colgajos cutáneos Han ganado popularidad fundamentalmente para los casos con hipotonía, aunque ha sido sugerido su uso como primera opción independientemente del tono esfinteriano . Tienen mayor dificultad técnica que la ELI con eficacia similar: curación mayor del 90%, pero sin alteración de la continencia . El principal efecto adverso es la necrosis o la dehiscencia del colgajo que ocurre en un 5% de los casos.

16. Niveles de evidencia En pacientes con sospecha de fisura anal aguda, ¿cuál es el papel del examen clínico y las investigaciones bioquímicas ? - No se puede hacer ninguna recomendación sobre el papel de las investigaciones bioquímicas en pacientes con fisura anal aguda típica, basada en la literatura disponible - En pacientes con fisura anal aguda atípica, sugerimos recolectar un historial médico enfocado, realizar un examen físico completo y pruebas de laboratorio basadas en la sospecha de enfermedad asociada, para descartar otras causas (recomendación débil basada en evidencia de baja calidad, 2C). - En pacientes con sospecha de fisura anal aguda, ¿cuáles son las pruebas de imagen adecuadas ? No se puede hacer ninguna recomendación con respecto al uso de estudios por imágenes en pacientes con fisura anal aguda típica, según los datos disponibles. literatura. - En pacientes con fisura anal aguda atípica, sugerimos realizar investigaciones (endoscopia, tomografía computarizada, resonancia magnética o ecografía endoanal ) solo en caso de de sospecha de enfermedad intestinal inflamatoria concomitante, cáncer anal o colorrectal o sepsis perianal oculta (recomendación débil basada en evidencia de baja calidad. (recomendación débil basada en evidencia de baja calidad, 2C). - En pacientes con fisura anal aguda, ¿cuál es el papel del manejo no operatorio? En pacientes con fisura anal aguda, recomendamos el manejo no quirúrgico como tratamiento de primera línea (recomendación fuerte basada en evidencia de calidad moderada, 1B )

17. - En pacientes con fisura anal aguda, recomendamos cambios en la dieta y el estilo de vida, con una mayor ingesta de fibra y agua (recomendación fuerte basado en evidencias de calidad moderada, 1B). En pacientes con fisura anal aguda, no recomendamos el uso de dilatación manual (recomendación fuerte basada en una calidad moderada evidencias, 1B). - No se puede hacer ninguna recomendación sobre el uso de dilatación anal controlada en pacientes con fisura anal aguda, según la disponibilidad literatura. En pacientes con fisura anal aguda, ¿cuál es el abordaje adecuado para el control del dolor? - En pacientes con fisura anal aguda, sugerimos la integración de anestésicos tópicos y analgésicos comunes en caso de un control inadecuado del dolor. (recomendación débil basada en evidencias de baja calidad, 2C). - No se puede hacer ninguna recomendación sobre el uso de inyecciones de botulínica en pacientes con fisura anal aguda, según la literatura disponible. En pacientes con fisura anal aguda, ¿tiene algún papel la antibioticoterapia ? - En pacientes con fisura anal aguda, sugerimos el uso de antibióticos tópicos en caso de un potencial cumplimiento terapéutico reducido o deficiencias genitales. higiene (recomendación débil basada en evidencias de muy baja calidad, 2D ). En pacientes con fisura anal aguda, ¿cuáles son las indicaciones del tratamiento quirúrgico y cuál es el momento adecuado para la cirugía? Si se indica, ¿Cuál es el abordaje quirúrgico más adecuado? En pacientes con fisura anal aguda, sugerimos contra el tratamiento quirúrgico (recomendación débil basada en evidencias de calidad moderada, 2B). - En pacientes con fisura anal, sugerimos tratamiento quirúrgico en fase crónica, si no responde después de 8 semanas de manejo no operatorio. (recomendación fuerte basada en evidencias de calidad moderada, 1B).

18. B ibliografía 1. Arroyo A, Pe´ rez F, Serrano P, Candela F, Sa´nchez A, Pe´ rezVa´zquez MT, et al. Tratamiento de la fisura anal cro´nica . Cir Esp. 2005;78:68–74. 2 . Hyman N. Incontinence after lateral internal sphincterotomy : A prospective study and quality of life assessment . Dis Colon Rectum . 2004;47:35–8. 3 . Cross KLR, Massey EJD, Fowler AL, Monson JRT. The management of anal fissure : ACPGBI position statement . Colorectal Dis . 2008;10 Suppl 3:1–7. 4 . Stewart DB, Gaertner W, Glasgow S, Migaly J, Feingold D, Steele SR. Clinical practice guideline for the management of anal fissures . Dis Colon Rectum . 2017;60:7–14 . 5. Wald A, Bharucha A, Cosman B, Whitehead WE. ACG clinical guideline : Management of benign anorectal disorders . Am J Gastroenterol . 2014;109:1141–57. 6 . Jensen SL. Maintenance therapy with unprocessed bran in the prevention of acute anal fissure recurrence . J R Soc Med . 1987;80:296–8