Fixacao-Percutanea-com-Parafuso-da-Disrupcao-da-Sinfise-Pubica-Um-Relatorio-Preliminar (1).pdf

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1. Fixação Percutânea com Parafuso da Disrupção da
Sínfise Púbica: Um Relatório Preliminar
Um estudo inovador do Departamento de Cirurgia Ortopédica do Hospital Memorial Parkland, Centro Médico da Universidade do Texas Southwestern, Dallas,
TX, EUA.

2. Introdução
A disrupção da sínfise púbica é o componente anterior em vários tipos de disrupções do anel pélvico resultantes de trauma de alta energia na pelve. Embora
técnicas percutâneas sejam comumente usadas para tratar disrupções do anel pélvico, elas não são convencionais para fixação da disrupção da sínfise púbica
mundialmente.
Este estudo foi realizado para descrever os resultados clínicos e radiográficos de pacientes após redução percutânea e fixação com parafuso da disrupção da
sínfise púbica, e para avaliar a segurança e eficácia preliminares desta técnica como um método alternativo de fixação.
Apesar da preferência pelo método de placa e parafusos nos Estados Unidos, as taxas publicadas de falha de fixação variam entre 12% e 75%, perda de
redução entre 7% e 24%, e taxas de revisão entre 3% e 9%.

3. Vantagens Potenciais da Técnica Percutânea
Menor Perda de Sangue
A técnica percutânea resulta em incisões
menores e menor exposição de tecidos,
levando a uma redução significativa na perda
sanguínea durante o procedimento.
Menor Risco de Infecção
Com menor exposição de tecidos e incisões
menores, há uma redução significativa no
risco de infecção do sítio cirúrgico,
especialmente importante em pacientes
obesos ou com múltiplas lesões.
Tempo Cirúrgico Reduzido
Procedimentos percutâneos geralmente
requerem menos tempo para serem
realizados em comparação com abordagens
abertas tradicionais, reduzindo o tempo total
de anestesia.
Estas vantagens são particularmente relevantes para pacientes obesos ou com múltiplas lesões, onde a redução de complicações cirúrgicas é crucial para a
recuperação.

4. Métodos do Estudo
Design e Ambiente
Foi realizada uma revisão retrospectiva aprovada pelo IRB de pacientes
tratados com redução percutânea e fixação com parafuso da disrupção da
sínfise púbica em um centro acadêmico de trauma Nível I.
Uma consulta de codificação foi usada para identificar todos os pacientes
que foram submetidos a tratamento cirúrgico de uma disrupção do anel
pélvico entre 1º de novembro de 2015 e 31 de outubro de 2018.
Critérios de Inclusão e Exclusão
Foram incluídos pacientes tratados com fixação percutânea com parafuso
da sínfise púbica.
Foram excluídos pacientes com disrupções do anel pélvico anterior tratadas
com placas, fixação externa ou dispositivos de fixação interna subcutânea.
Pacientes sem acompanhamento clínico e radiográfico por um mínimo de 1
ano também foram excluídos, exceto para medições de desfecho primário
que ainda foram feitas para todos os pacientes quando disponíveis.

5. Tratamento Cirúrgico
Todas as operações foram realizadas por 1 de 2 cirurgiões ortopédicos de trauma certificados. O tratamento cirúrgico começou com a redução percutânea do
anel pélvico usando uma estrutura de redução radiolucente e instrumentos de redução especializados (Starr Frame, Richardson, TX).
A fixação da sínfise púbica foi realizada colocando 1 ou 2 parafusos canulados totalmente ou parcialmente rosqueados através da sínfise em uma configuração
transversal ou oblíqua. Uma combinação de parafusos de aço inoxidável e titânio de 6,5 e 7,3 mm (Synthes, Oberdorf, Suíça) ou 5,5 mm (Smith & Nephew,
Memphis, TN) foram usados de acordo com a preferência do cirurgião e anatomia do paciente.
A fixação do anel posterior foi alcançada colocando parafusos trans-sacrais e/ou iliosacral em todos os casos, exceto um. Estas técnicas foram publicadas
anteriormente com exemplos de casos detalhados.

6. Protocolo Pós-Operatório
Restrições Iniciais
As restrições pós-operatórias padrão eram
para os pacientes permanecerem com apoio
plantar no lado lesionado por 12 semanas
após a cirurgia e depois avançar para suporte
de peso conforme tolerado.
Casos Especiais
No entanto, 7 pacientes foram orientados a
permanecer sem suporte de peso e utilizar
apenas transferências em cadeira de rodas
por 6 ou 12 semanas devido a lesões
associadas ou estado funcional.
Acompanhamento
O acompanhamento pós-operatório foi
tipicamente realizado às 2 semanas, 6
semanas, 3 meses, 6 meses e 1 ano com
radiografias em cada visita, a menos que
preocupações clínicas necessitassem de
avaliação adicional ou mais frequente, ou a
menos que os pacientes descontinuassem o
acompanhamento.

7. Coleta de Dados
Avaliação Radiográfica
Todas as radiografias de acompanhamento AP, inlet e outlet da pelve para
cada paciente foram revisadas. A distância da sínfise em milímetros foi
medida nas radiografias AP finais da pelve com base na técnica descrita por
Lybrand et al.
As medições foram feitas no aspecto superior do espaço sinfiseal usando o
recurso de anotação de distância digital no software do sistema de
comunicação e arquivamento de imagens, e a ampliação na área de
interesse foi usada para auxiliar nas medições, embora não controlada
usando uma bola de referência.
Desfechos de Interesse
A perda de redução, definida como distância da sínfise maior que 15 mm, foi
o desfecho primário de interesse e foi registrada.
Evidência radiográfica de afrouxamento do parafuso ou quebra do implante
em qualquer momento foi registrada.
Outros desfechos secundários de interesse incluíram tempo operatório,
perda de sangue, lesão vascular ou urológica, disfunção sexual, infecção do
sítio cirúrgico (ISC) e cirurgia de revisão.

8. Características dos Pacientes
Vinte e nove pacientes tratados com fixação percutânea com parafuso da sínfise púbica durante o período do estudo foram identificados. Doze pacientes
completaram o acompanhamento radiográfico e clínico por um mínimo de 1 ano e foram incluídos na série para coleta de desfechos primários e secundários.
A idade média dos pacientes em nossa série foi de 44 anos (variação, 16-76 anos) e o IMC médio foi de 30,8 (variação, 20,0-45,2). Os mecanismos de lesão
incluíram 2 acidentes de veículos motorizados, 2 acidentes de motocicleta, 2 colisões de motor-pedestre, 2 acidentes de veículos todo-terreno, 3 quedas de
altura e 1 lesão por esmagamento.

9. Padrões de Lesão
Classificação AO/OTA
Os padrões de lesão incluíram 8 disrupções
do anel pélvico do tipo AO/OTA 61-B e 4 do
tipo AO/OTA 61-C.
Classificação Young & Burgess
Segundo a classificação de Young & Burgess,
foram identificados: 1 LC 1, 1 LC 2, 6 APC 2, 2
APC 3 e 2 VS.
Características Específicas
A disrupção da sínfise púbica estava presente
em todos os casos. Um paciente tinha uma
disrupção 61-B1.1 (LC 1) com uma sínfise
travada e sobreposição anteroposterior dos
corpos púbicos em vez de verdadeira diástase
da sínfise, e este foi o único paciente que não
foi submetido a fixação do anel posterior.
Os outros 11 pacientes tinham disrupções de alto grau 61-B e 61-C (LC 2, APC 2, APC 3, VS) com disrupção da sínfise e foram submetidos a fixação com
parafuso posterior além da fixação com parafuso anterior. O acompanhamento clínico e radiográfico médio foi de 65 semanas (variação, 320-832 dias).

10. Resultados: Perda de Redução
Três pacientes demonstraram perda de redução e alcançaram distâncias finais da sínfise de
16,0, 18,0 e 30,0 mm. Todas as 3 perdas de redução foram evidentes até 10 semanas de pós-
operatório.
O primeiro desses pacientes está incluído nesta série, no entanto, os outros completaram
acompanhamento radiográfico e clínico limitado e foram excluídos da revisão completa do
prontuário para coleta de desfechos secundários.
A distância média final da sínfise na série foi de 8,6±3,6 mm (variação, 4,4-16,0 mm). Seis
pacientes mostraram evidência radiográfica de afrouxamento do parafuso. Nenhum
parafuso quebrou.

11. Resultados: Tempo Operatório e Perda de Sangue
124
Minutos
Tempo operatório médio para o procedimento de fixação percutânea da
sínfise púbica, demonstrando a eficiência da técnica.
29
cc
Perda total média de sangue durante o procedimento, significativamente
menor que em abordagens abertas tradicionais.
Estes resultados destacam as vantagens da técnica percutânea em termos de eficiência cirúrgica e minimização da perda sanguínea, fatores importantes para
a recuperação do paciente e redução de complicações pós-operatórias.

12. Resultados: Complicações
Lesões Vasculares ou Urológicas
Nenhuma lesão vascular ou urológica resultou da cirurgia,
demonstrando a segurança da técnica em relação a estruturas
anatômicas críticas.
Disfunção Sexual
Dois pacientes relataram disfunção sexual, que foram suspeitas de
serem resultados do trauma inicial e não do procedimento cirúrgico.
Infecção do Sítio Cirúrgico
Nenhum paciente teve uma infecção do sítio cirúrgico (ISC),
destacando uma das principais vantagens da abordagem percutânea.
Cirurgia de Revisão
Nenhum paciente necessitou de cirurgia de revisão para perda de
redução, apesar de 7 dos 12 pacientes atenderem à definição de
obesidade com IMCg30.

13. Resultados: Remoção de Implante
Casos de Remoção
Quatro pacientes foram submetidos à remoção do implante dos parafusos
da sínfise:
2 para dor não resolvida
1 por preferência do paciente
1 por preferência do cirurgião devido à idade jovem do paciente (16
anos)
Três pacientes adicionais excluídos da revisão completa do prontuário
também foram submetidos à remoção dos parafusos da sínfise.
Comparação com Estudos Anteriores
Estudos anteriores de redução aberta e fixação com placa da sínfise púbica
relataram taxas de revisão entre 3% e 9%.
Morris et al. relataram que 3% dos pacientes necessitaram de cirurgia de
revisão para falha de fixação ou instabilidade sintomática e 5% foram
submetidos à remoção do implante por outros motivos.
Comparações de resultados entre estudos permanecem problemáticas
devido a definições variáveis entre os autores, e conclusões definitivas não
devem ser tiradas.

14. Exemplo de Caso: Manutenção
da Redução
Radiografias de um homem de 25 anos que sofreu uma lesão AO/OTA 61-B por acidente de
veículo motorizado. Vistas AP (A), inlet (B) e outlet (C) revelam as características da lesão,
incluindo disrupção da sínfise púbica. Radiografias imediatamente após a cirurgia mostram
a redução e fixação alcançadas percutaneamente (D-F). Radiografias de acompanhamento
final aos 15 meses demonstram manutenção da redução com distância final AP da sínfise
de 4,4 mm (G-I).

15. Exemplo de Caso: Afrouxamento do Implante sem
Perda de Redução
Radiografias AP de um homem obeso de 38 anos (IMC 45,2) que sofreu uma lesão AO/OTA 61-B por colisão de motor-pedestre no momento da lesão (A), 2
semanas pós-operatório (B), 19 meses pós-operatório quando o afrouxamento e migração do implante se tornaram aparentes (C), e 20 meses pós-operatório
após a remoção do implante (D). Note a distância final AP da sínfise de 5,8 mm sem perda de redução do anel anterior.

16. Exemplo de Caso: Perda de
Redução
Radiografias AP de um homem de 76 anos que sofreu uma lesão AO/OTA 61-C após uma
queda de altura no momento da lesão (A), imediatamente pós-operatório (B), 10 semanas
pós-operatório (C) e 27 meses pós-operatório (D). Note que a perda de redução estava
progredindo às 10 semanas e os implantes mostraram migração adicional aos 27 meses,
embora o paciente permanecesse assintomático.

17. Discussão: Definição de Perda de Redução
Desafio na Comparação de Estudos
O principal obstáculo para fazer comparações diretas entre estudos é a variabilidade nas
definições dos desfechos, em particular o que os autores relataram como uma "falha de
fixação" ou "perda de redução".
Para abordar esse desafio, revisamos a literatura e selecionamos uma medida objetiva para
informar nossa definição e avaliar nossos pacientes.
Critério Baseado em Evidências
Lybrand et al. demonstraram que a distância da sínfise maior que 15 mm medida nas
radiografias AP finais da pelve impactou negativamente os desfechos clínicos até 2 anos em
pacientes com disrupções do anel pélvico APC 2 e 3 tratadas cirurgicamente.
Este estudo utilizou múltiplas medidas de desfecho clínico validadas, coletadas prospectivamente durante acompanhamento de médio prazo, e representa a
melhor evidência clínica disponível do que pode constituir uma perda inaceitável de redução da sínfise após fixação.

18. Discussão: Falha do Implante vs. Perda de Redução
Impacto Clínico da Perda de
Redução
Lybrand et al. demonstraram que a distância
da sínfise maior que 15 mm medida nas
radiografias AP finais da pelve impactou
negativamente os desfechos clínicos até 2
anos em pacientes com disrupções do anel
pélvico APC 2 e 3 tratadas cirurgicamente.
Falha do Implante sem
Impacto Clínico
Lybrand et al. também descobriram que a
"falha do implante" não demonstrou um
efeito negativo nos desfechos clínicos, por
isso incluímos o afrouxamento do implante
em nossa série apenas como um desfecho
secundário de interesse.
Necessidade de Pesquisa
Adicional
Lybrand et al. não compararam diferentes
limiares de distância da sínfise para
determinar qual melhor representa a falha
clínica, e permanece desconhecido se 15
mm deve ser aplicado como um limite
superior estrito de aceitabilidade. Esta é
uma área importante para estudo futuro.

19. Discussão: Variáveis que Impactam a Estabilidade da
Fixação
Escolha e Configuração do Implante
Variáveis mostradas para impactar a estabilidade da fixação e o risco de
falha incluem a escolha e configuração do implante, que em nossa série
foram selecionadas de acordo com a preferência do cirurgião e anatomia do
paciente.
Estudo Biomecânico
Yao et al. compararam placa única, placas duplas, parafuso único, parafusos
duplos paralelos e parafusos duplos cruzados para fixação da diástase da
sínfise púbica em um estudo biomecânico usando análise de elementos
finitos.
Resultados do Estudo
Sua análise demonstrou que ambos os modos de fixação com placa
alcançaram maior rigidez do que a fixação com parafuso único, no entanto,
a fixação com parafuso duplo em configurações paralelas e cruzadas
alcançou maior rigidez do que qualquer modo de fixação com placa.
Implicações Clínicas
Isso reforça a preferência em nosso centro por colocar 2 parafusos
canulados anteriormente quando possível, conforme permitido pela
anatomia do paciente (ou seja, tamanho do púbis) e capacidade de aceitar 2
parafusos em posições transversais e/ou oblíquas.

20. Discussão: Importância da Fixação Posterior
Estabilidade Geral da Pelve
Yao et al. também mostraram que nenhum dos
cinco modos de fixação anterior isolada
restaurou significativamente a rigidez geral da
pelve, o que apoia a prática comum de também
estabilizar o anel posterior.
Evidência Clínica
Avilucea et al. mostraram em seu estudo clínico
que a fixação posterior de disrupções APC 2
diminuiu a taxa de falha anterior.
Recomendação Clínica
Nossa série inclui uma variedade de tipos de
disrupção do anel pélvico, e suspeitamos que a
fixação posterior adiciona um grau de
estabilidade que é importante para a fixação
bem-sucedida da sínfise púbica com parafusos.
Todos os pacientes em nossa série com disrupções do anel pélvico de alto grau também foram submetidos a fixação do anel pélvico posterior. Não
recomendamos a fixação rotineira de disrupções da sínfise púbica com parafusos anteriores isolados.

21. Discussão: Subtipos de Lesão Propensos a Falha
No entanto, certos subtipos de lesão permanecem propensos a falha de fixação mesmo após fixação posterior. Tisano et al. mostraram em seu estudo clínico
que disrupções do anel pélvico por cisalhamento vertical com fraturas sacrais instáveis (61C1.3) falharam mais frequentemente do que aquelas com luxações
sacroilíacas (61C1.2) após fixação com um único parafuso trans-sacral.
A estratégia de fixação ideal para diferentes subtipos de disrupções do anel pélvico permanece a ser elucidada. Esta é uma área importante para pesquisa
futura e se beneficiaria de ensaios controlados randomizados e colaboração multicêntrica.

22. Discussão: Vantagens da Técnica Percutânea
Tempo Operatório Reduzido
O tempo operatório em nossa série foi baixo,
consistente com relatos anteriores de
tratamento percutâneo de lesões do anel
pélvico e acetábulo.
Menor Perda de Sangue
A perda de sangue em nossa série foi
significativamente menor que em abordagens
abertas tradicionais, reduzindo a necessidade
de transfusões e complicações associadas.
Baixa Taxa de Infecção
A taxa de infecção do sítio cirúrgico (ISC) em
nossa série foi zero, destacando uma
vantagem crucial da abordagem percutânea,
especialmente importante para pacientes
obesos.
Técnicas que alcançam uma baixa taxa de infecção são especialmente importantes à medida que a proporção de pacientes obesos continua a aumentar nos
Estados Unidos. A obesidade é um fator de risco bem descrito no tratamento cirúrgico de pacientes com lesões ortopédicas, e o IMC elevado tem sido
relacionado linearmente a taxas aumentadas de reoperação para infecção pós-operatória e perda de redução em pacientes com lesões do anel pélvico.

23. Discussão: Evidências de Estudos Anteriores
1Sems et al.
Relataram que 0 de 37 pacientes com lesão do anel pélvico tratados
com métodos percutâneos desenvolveram uma ISC profunda, em
comparação com 5 de 98 pacientes (5,1%) tratados com fixação com
placa da sínfise.
2 Série Chinesa Inicial
A série mais antiga da China demonstrou sucesso com redução
percutânea e fixação com parafuso da diástase da sínfise púbica
usando navegação por computador em 8 pacientes acompanhados por
pelo menos 12 meses.
3Estudo Prospectivo Randomizado
Um estudo prospectivo randomizado subsequente demonstrou menos
perda de sangue, menos exposição cirúrgica e melhor desempenho
funcional em 45 pacientes tratados com parafusos percutâneos, bem
como nenhuma diferença na qualidade da redução, falha de fixação,
taxas de revisão ou remoção do implante em comparação com 45
pacientes tratados com redução aberta e fixação com placa.
4 Acompanhamento Clínico Mais Longo
O estudo com o acompanhamento clínico mais longo (variação, 18-54
meses) relatou menos tempo operatório, perda de sangue e
comprimento da cicatriz, mas nenhuma diferença nas taxas de
infecção, falha do implante, cirurgia de revisão ou escores de desfecho
clínico para pacientes tratados com parafusos percutâneos em
comparação com fixação com placa.

24. Discussão: Estudos Biomecânicos
Enquanto isso, múltiplos estudos biomecânicos produziram evidências de que parafusos canulados têm força igual ou maior do que técnicas comuns de
fixação com placa.
Yao et al. aplicaram placas de reconstrução de 4 furos e 5 furos (Synthes, Oberdorf, Suíça) para fixação superior e anterior da sínfise, respectivamente, e
aplicaram fixação com parafuso único com um parafuso canulado de 7,3 mm de diâmetro (Synthes, Oberdorf, Suíça) e fixação com parafuso duplo pela adição
de um parafuso canulado de 6,5 mm de diâmetro (Synthes, Oberdorf, Suíça).
Sua análise demonstrou que ambos os modos de fixação com placa alcançaram maior rigidez do que a fixação com parafuso único, no entanto, a fixação com
parafuso duplo em configurações paralelas e cruzadas alcançou maior rigidez do que qualquer modo de fixação com placa.

25. Discussão: Razões para Preferência por Redução
Aberta
Argumentos Tradicionais
As razões declaradas para a preferência por redução aberta e fixação com
placa da disrupção da sínfise púbica são que esta técnica permite redução
anatômica direta, estabilidade melhorada, baixa morbidade e não requer
rotineiramente a remoção do implante.
Nossa Experiência com Redução Percutânea
Usando a estrutura de redução pélvica, somos capazes de obter reduções
aceitáveis percutaneamente.
Evidências deste Estudo
Agora fornecemos evidências de que a fixação percutânea alcança
estabilidade confiável e baixa morbidade, embora esta técnica possa
resultar em uma alta taxa de remoção do implante.
Considerações para Prática Clínica
Estes resultados sugerem que a técnica percutânea pode oferecer
vantagens significativas em termos de complicações reduzidas,
especialmente em pacientes obesos ou com múltiplas lesões, enquanto
ainda alcança resultados clínicos comparáveis.

26. Limitações do Estudo
Tamanho da Amostra
O pequeno tamanho da amostra (12 pacientes com acompanhamento completo) limita a capacidade de tirar conclusões definitivas e generalizar os
resultados.
Natureza Retrospectiva
O design retrospectivo do estudo introduz potencial para viés de seleção e limita a capacidade de controlar variáveis confundidoras.
Falta de Randomização e Grupo de Comparação
A ausência de randomização e um grupo de comparação direto (como redução aberta e fixação com placa) limita a capacidade de fazer comparações diretas
entre técnicas.
Alta Taxa de Perda de Acompanhamento
Dos 29 pacientes iniciais, 17 não completaram o acompanhamento mínimo de 1 ano, o que pode introduzir viés nos resultados relatados.
Falta de Medidas de Desfecho Funcional
O estudo não incluiu medidas validadas de desfecho funcional, limitando a avaliação do impacto clínico real da técnica nos pacientes.

27. Objetivos Futuros de Pesquisa
Ensaio Prospectivo
Comparativo
Um ensaio prospectivo maior de redução
aberta e fixação com placa versus redução
percutânea e fixação com parafuso com
desfechos funcionais seria mais capaz de
comparar diretamente estas duas técnicas.
Estratégias de Fixação para
Subtipos de Lesão
A estratégia de fixação ideal para diferentes
subtipos de disrupções do anel pélvico
permanece a ser elucidada. Esta área se
beneficiaria de ensaios controlados
randomizados e colaboração multicêntrica.
Definição de Limiar para Perda
de Redução
Lybrand et al. não compararam diferentes
limiares de distância da sínfise para
determinar qual melhor representa a falha
clínica. Determinar se 15 mm deve ser
aplicado como um limite superior estrito de
aceitabilidade é uma área importante para
estudo futuro.

28. Conclusão
Nosso estudo fornece evidências que apoiam a redução percutânea e fixação com parafuso
da disrupção da sínfise púbica como um método potencialmente seguro e eficaz de
tratamento que justifica investigação adicional.
Os resultados gerais de nossa série sugerem que uma alta taxa de sucesso do tratamento e
baixa taxa de desfechos negativos podem ser alcançáveis pelo tratamento percutâneo da
disrupção da sínfise púbica, o que é consistente com relatos da Ásia e Europa.
As vantagens potenciais incluem menor perda de sangue, menor risco de infecção do sítio
cirúrgico, e tempo operatório reduzido, especialmente benéficos para pacientes obesos ou
com múltiplas lesões.

29. Agradecimentos e Referências
Agradecimentos
Drew Kelly, MD.
Declaração de Conflito de
Interesse
Eakin, Grewal, Fene, Sathy: Nenhum.
Adam Starr recebe royalties de Starr Frame
LLC.
Referências Principais
Meinberg EG, Agel J, Roberts CS, et al. Fracture and dislocation classification compendium-2018. J
Orthop Trauma. 2018;32(Suppl 1):S1-S170.
1.
Burgess AR, Eastridge BJ, Young JW, et al. Pelvic ring disruptions: effective classification system and
treatment protocols. J Trauma. 1990;30:848-856.
2.
Wojahn RD, Gardner MJ. Fixation of anterior pelvic ring injuries. J Am Acad Orthop Surg. 2019;27:667-676.3.
Grewal IS, Starr AJ. What's new in percutaneous pelvis fracture surgery? Orthop Clin N Am 2020:51:317-
324.
4.
Lybrand K, Bell A, Rodericks D, et al. APC injuries with symphyseal fixation: what affects outcome? J
Orthop Trauma. 2017;31:27-30.
5.

30. Informações do Artigo
1
Título
Fixação Percutânea com Parafuso da Disrupção da Sínfise Púbica: Um
Relatório Preliminar
2
Autores
Departamento de Cirurgia Ortopédica, Hospital Memorial Parkland,
Centro Médico da Universidade do Texas Southwestern, Dallas, TX, EUA
3
Publicação
Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma 26 (2022) 101806
4
Histórico do Artigo
Recebido em 22 de agosto de 2021
Recebido em forma revisada em 4 de fevereiro de 2022
Aceito em 12 de fevereiro de 2022
Disponível online em 12 de fevereiro de 2022
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