Fluidoterapia en anestesia y su manejo adecuado

revision de manejo de liquidos en el transquirurgico

1. F luidoterapia AUTOR: MD. JHON ROJAS

2. Conceptos básicos El volumen intravascular Presion osmótica (fuerza de jale na -k- prot -ure- gluc )-va de –a+ Presión hidrostática capilar mas en interior liquido es empujado Presión oncótica plasmática (proteína) Presión hidros intersticial (-2mmhg sistema linfatico ) vs presión oncótica intersticial (5mmhg proteínas) Permeabilidad capilar (endotelio continuo fenestrado/ discrimina proteínas por parte de glucocalix )/ coeficiente de filtración ( kf bajo vs alto en liquido determinado por apertura de capilares y porosidad de los mismos: ejempl riñon vs musculo) quemaduras kf sube S. Linfatico (válvulas unidireccionales influenciadas por presión hidrostatica intersticial– hacia cond torácico → v subcl izq , y cond lin der → vena subclavia derecha) Normalidad Flujo capilar 100% Filtracion hidrostatica al intersticio 0,33%- (100%) Reabsorc oncótica al capilar 85% Remanente hacia el S. linfatic 15% Berndt S, Pries AR, Tuma RF, Duran WN, editors. Handbook of Microcirculation: Physiology in Health & Disease. 3rd ed. Berlin: Springer; 2021.

3. Glucocalix Cobertura endotelial (proteoglicanos-glucoproteínas-acido hialurolico ) Grosor 200 y 400 nm barrera física (de agua y solutos) se pegan proteínas aumenta PO Mecano transducción (deformación por flujo de sangre- glclx comunica endotelio produce Ox-Ni) Su estructura integra oculta moléculas (selectinas e integrinas) de leucos- menos adecion reservorio oncótico de liquido? (700ml) Modelo starling Subglucocalix ( reduce la diferencia efectiva de presión oncótica ) retenedor parcial Daño por inflamación, sepsis, isquemia-reperfusión, trauma– desprendimiento Que sucede¿? Alamilla- Sanchez ME, Alcala -Salgado MA, Cerezo Samperio B, Prado Lozano P, Diaz Garcia JD, Gonzalez Fuentes C, et al. Advances in the physiology of transvascular exchange and a new look at rational fluid prescription . Int J Gen Med . 2023;16:2753-70. doi:10.2147/IJGM.S405926.

4. Osmolaridad de los fluidos Plasma: 135-145 meq (+ otros solutos ) --osmol- de 280–295 mOsm /L CRISTALOIDES Salina 0.9%: N 154 mEq /L, Cl 154 mEq /L, osmolaridad - 308 mOsm /L. (30-60 MIN INTRAVASCULAR) Ringer Lactato: Na 130 mEq/L, K 4 mEq/L, Ca 2,7 mEq/L, Cl 109 mEq/L, Lactato 28 mEq/L, osmolaridad - 273 mOsm /L. ( 20-30 MIN INTRV) Plasmalyte : Na 140 mEq/L, K 5 mEq/L, Mg 3 mEq/L, Cl 98 mEq/L, Acetato 27 mEq/L, Gluconato 23 mEq/L, osmolaridad - 294 mOsm / L. ( 20-30 MIN INTRV) DE PREFERENCIA EN REANIMACION POR MENOR DAÑO RENAL 10% queda intravaso glucosa metabolizxa Ostermann M, Liu K, Kashani K. Crystalloid solutions in the hospital: a review of existing solutions with special emphasis on their use in critically ill patients. J Crit Care. 2023;75:154257. doi:10.1016/j.jcrc.2023.154257.

5. COLOIDES Albúmina 5% (290 osm - 2–3 horas .iv ) / 20% (1000oms - 4–6 horas): oncoticas Gelatina 4–5%: 270–290 mOsm /L hidroxietil almidón polisacáridos 6% (130/0,4): 310–330 mOsm /L hidroxietil almidón 10% (200/0,5): 330–350 mOsm /L MENOR USO EN REANIMACION POR DAÑO RENAL Y AUMENTO DE MORTALIDAD Ostermann M, Liu K, Kashani K. Crystalloid solutions in the hospital: a review of existing solutions with special emphasis on their use in critically ill patients. J Crit Care. 2023;75:154257. doi:10.1016/j.jcrc.2023.154257.

6. SANGRE Estrategia restrictiva , (Hb) < 7 g/ dL . Qx cardíacas, cirugía prevista alta perdida, enfermedad cardiovascular previa (~8 g/ dL ) Sangrado activo, pérdida de ≥ 15–30% de vs (depende), choque hemorrágico 1 unidad de PRBC (≈ 250–300 mL ) eleva Hb en 1 g/ dL y Hto en 3% Objetivo Hb entre 7–9 g/ dL pte critico PLASMA Deficiencias de factores de coagulación con sangrado activo Uso de anticoagulantes ( INR > 1.5 ) Falla hepática aguda, CID, cirugía cardíaca con bypass cardiopulmonar, soporte extracorpóreo. 10–15 mL /kg (≈ 3–4 unidades en adulto) Una unidad de plasma (200–250 mL ) ↑ factores de coagulación 2a3%. Callum J, Heddle NM, Blajchman MA, et al. A compendium of transfusion practice guidelines . 4th ed. Ottawa: Canadian Blood Services ; 2021.

7. PLAQUETAS American Association of Blood Banks 1 pool (≈ 4–6 concentrados de donante individual) → aumenta 20–40 ×10⁹/L. Por que restrictivos: sobrecarga volumen, reacción inmunológica, lesión pulmonar ( antihla vs leucos + neutrof y edema) supresión inmune transitoria ( antihla vs Lt y nk ), Callum J, Heddle NM, Blajchman MA, et al. A compendium of transfusion practice guidelines . 4th ed. Ottawa: Canadian Blood Services ; 2021.

8. FARMACOCINÉTICA CRISTALAOIDES: cada L expande plasma 250-300 ml Rapida redistribución a espacion intersticial (volumen intravascular residual de l 20-25% tras 1 H) vida media funcional corta Sangre: 400-450 ml/U –100%-- 30-35 días Plasma 200-250 ml/U– 100% (vida med depende del factor) Plaq 100% --3-5 días Medicina Intensiva. Cristaloides y coloides en la reanimación del paciente crítico. Med Intensiva. 2014;38(4):232-240. Disponible en: https://www.medintensiva.org/es-cristaloides-coloides-reanimacion-del-paciente-articulo-S021056911400285X

9. REANIMACIÓN EN QUIRÓFANO Causa: hipovolemia, vasodilaatacion , menor GC, sangrado activo Expandir volumen; Bolo Inicial 250–500 mL de isotónica Persiste? hipotensión Repetir bolo Hasta 20–30 mL /kg Respuesta según objetivos PAM ≥65 mmHg – FC 60–100 lpm Clinica de Perfusión : llenado capilar, temperatura extremidad, coloración. Diuresis : Objetivo (?) mL /kg/h. PVC ( 2–8 mmHg ) y ECO?? Carrillo Ramírez SC. Choque circulatorio. Estableciendo metas en la reanimación inicial. Rev Mex Anestesiol . 2017;40(1):34-42. Disponible en: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S0187-55092017000100078&script=sci_arttext

10. REANIMACIÓN EN QUIRÓFANO Evaluación de sobrecarca Dinámicas (más precisas) VS >10–15% (ventilación mec 8mlxkg) Elevacion pasiva piernas ( moviulizacion 300 ml) GC >10% Sonografia VCI <2 cm y colapsable >50% Flujo carotideo máximo >10–15% (8mlxkg) ( Vmax_inspiración – Vmax_expiración ) / Vmax_promedio × 100 Linea arterial diferencia entre PSM y mínima debe ser > 13% NO RESPONDE? Pasar a coloides: uso controversial bolos de 100-250-500 con máximo de 500 a 1000 ml (dependiendo alb 20%-5%) Cuando pasar a sangre? Vasopresores? (máximo de líquidos y congestión evaluación exhaustiva de funcionalidad) Carrillo Ramírez SC. Choque circulatorio. Estableciendo metas en la reanimación inicial. Rev Mex Anestesiol . 2017;40(1):34-42. Disponible en: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S0187-55092017000100078&script=sci_arttext

11. BIBLIOGRAFIA Berndt S, Pries AR, Tuma RF, Duran WN, editors. Handbook of Microcirculation: Physiology in Health & Disease. 3rd ed. Berlin: Springer; 2021. Ostermann M, Liu K, Kashani K. Crystalloid solutions in the hospital: a review of existing solutions with special emphasis on their use in critically ill patients. J Crit Care. 2023;75:154257. doi:10.1016/j.jcrc.2023.154257. Callum J, Heddle NM, Blajchman MA, et al. A compendium of transfusion practice guidelines . 4th ed. Ottawa: Canadian Blood Services ; 2021. Medicina Intensiva. Cristaloides y coloides en la reanimación del paciente crítico. Med Intensiva. 2014;38(4):232-240. Disponible en: https://www.medintensiva.org/es-cristaloides-coloides-reanimacion-del-paciente-articulo-S021056911400285X Carrillo Ramírez SC. Choque circulatorio. Estableciendo metas en la reanimación inicial. Rev Mex Anestesiol . 2017;40(1):34-42. Disponible en: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S0187-55092017000100078&script=sci_arttext