Fluxograma para manejo da toxoplasmose adquirida na gravidez e congênita prof. robson

Fluxograma elaborado pelo Dr. Francisco Robson da Costa Lima, para manejo da Toxoplasmose na Gravidez e Congênita.

1. FLUXOGRAMA PARA MANEJO DA TOXOPLASMOSE ADQUIRIDA NA GRAVIDE Z




























Interpretação de resultados e condutas para gestantes com até 16 semanas de gestação
Solicitar sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM
IgG reagente
IgM não reagente
IgG reagente
IgM reagente
IgG não reagente
IgM reagente
IgG não reagente
IgM não reagente
Gestante
imune
Realizar avidez-IgG
e iniciar Espiramicina
Avidez forte
(infecção há
mais de 4 meses)
Avidez fraca
ou intermediária
Gestante imune:
suspender
Espiramicina
Gestante com
infecção aguda:
continuar tratamento e
encaminhar ao
pré-natal de alto risco
Tratar com
Espiramicina até
confirmação do
resultado. Repetir
sorologia após duas
semanas
Se mantiver
resultado IgG não
reagente indica que
IgM era falso
reagente: considerar
gestante suscetível
Gestante
suscetível
Orientar
medidas
preventivas*
Repetir
IgG e IgM
2º e 3º
trimestres
Interpretação de resultados e condutas para gestantes a partir das 16 semanas de gestação
Solicitar sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM
IgG reagente
IgM não reagente
IgG reagente
IgM reagente
IgG não reagente
IgM reagente
IgG não reagente
IgM não reagente
Gestante
imune
Gestante com suspeita
de toxoplasmose aguda:
iniciar tratamento com
Espiramicina
Encaminhar ao pré-natal
de alto risco para avaliar
tratamento tríplice
Encaminhar RN para
infectopediatra
Tratar com
Espiramicina até
confirmação do
resultado. Repetir
sorologia após duas
semanas
Se mantiver
resultado IgG não
reagente indica que
IgM era falso
reagente: considerar
gestante suscetível
Gestante
suscetível
Orientar
medidas
preventivas*
Repetir
IgG e IgM
2º e 3º
trimestres

2. Comprovada:
Soroconversão gestacional = aparecimento de anticorpos IgG ou IgM (notadamente IgM)
Detecção do DNA do Toxoplasma em líquido amniótico pela PCR (reação em cadeia da polimerase)
Provável:
IgG+, IgM+, com baixo índice de avidez (colhido em qualquer idade gestacional)
Aumento progressivo nos títulos de IgG, IgM
IgM+ e história clínica sugestiva de toxoplasmose aguda gestacional
Possível:
IgG+, IgM+, com índice de avidez alto (colhido após 12 semanas de gestação) ou indeterminado
IgG+, IgM+, em amostra única colhida em qualquer idade gestacional, sem realização de índice de avidez
Improvável:
IgG+, IgM+ ou -, com índice de avidez alto (colhido antes de 12 semanas de gestação)
Ausente:
IgG- e IgM- durante toda a gestação
IgG+ antes da concepção
IgM+, sem aparecimento de IgG
+ positivo; - negativo











(*) Orientações às gestantes para prevenção da toxoplasmose aguda gestacional
• Não ingerir qualquer tipo de carne crua ou mal passada
• Não consumir água que não seja filtrada ou fervida
• Lavar cuidadosamente frutas e verduras antes do consumo
• Evitar contato com fezes de gato
• Evitar mexer em areia, terra ou jardins (usar luvas caso necessário)
• Higienizar muito bem as mãos após manipular alimentos (carnes e vegetais), terra e antes de comer
• Evitar acesso de insetos à cozinha
• Lavar muito bem facas e outros utensílios de cozinha logo após o uso

Definições de casos de infecção pelo Toxoplasma gondii em gestantes
Esquema terapêutico materno-fetal
Toda gestante com Toxoplasmose Aguda deve ser tratada.
Primeiro trimestre até a 18º semana:
Espiramicina (Rovamicina® comprimidos de 500 mg) – Dose: dois comprimidos de 8/8 horas – por via oral (em jejum).
Após a 18ª semana (até o parto): esquema tríplice
Pirimetamina (Daraprin® comprimidos de 25 mg) – Dose de ataque: dois comprimidos, de 12/12 horas, por dois dias
– por via oral. Dose de manutenção: dois comprimidos, em dose única diária – por via oral.
Sulfadiazina (Sulfadiazina® comprimidos de 500 mg) – Dose: dois comprimidos de 6/6 horas – por via oral.
Ácido folínico (Leucovorin® ou manipulado) – Dose: um comprimido ao dia – por via oral.

3. FLUXOGRAMA PARA MANEJO INICIAL DE RN ASSINTOMÁTICO COM SUSPEITA DE TOXOPLASMOSE CONGÊNITA















(**) Os RN com infecção congênita podem ser assintomáticos em 70% a 90% dos casos e ocorrer aparecimento de alterações
visuais e neurológicas mais tardiamente. Os sinais de toxoplasmose congênita ao nascimento incluem a hepatoesplenomegalia,
icterícia, anemia, rash maculopapular, linfadenopatia, trombocitopenia. Associa-se ao quadro a meningoencefalite, alterações
liquóricas, hidrocefalia, calcificações intracr anianas, convulsões e retinocoroidite.




RN
assintomático**
Toxoplasmose materna
comprovada ou provável
Toxoplasmose materna
possível
INICIAR TRATAMENTO e
SOLICITAR:
- ELISA IgG e IgM (RN e mãe)
- Fundoscopia
- US transfontanela/TC crânio
- Líquor
- Hemograma
- Função hepática
- Avaliação auditiva
SOLICITAR:
- ELISA IgG e IgM (RN e mãe)
- Fundoscopia
- US transfontanela
- Hemograma

Resultados
normais
Repetir sorologias da criança
a cada 2 meses
Sorologias, US, TC, fundoscopia
e/ou Líquor alterados
CRIANÇA INFECTADA
Tratamento durante 1 ano
Queda progressiva
nos títulos de IgG até
negativação
Sorologias, US e/ou
fundoscopia alterados
- TC crânio
- Líquor
- Função hepática
- Avaliação auditiva

CRIANÇA INFECTADA
Tratamento durante 1 ano
Suspender ou manter sem tratamento
Repetir sorologias a cada 2 meses
Estabilização ou aumento nos títulos de IgG
2 sorologias subsequentes negativas CRIANÇA NÃO INFECTADA
Esquema terapêutico neonatal
Pirimetamina (comprimidos 25 mg) → 2 mg/kg/dia, de 12/12 h, VO, por 2 dias, seguida de 1 mg/kg/dia, 1 vez/ dia por 6
meses, seguida de 1 m/kg/dia, 3 vezes por semana, por 6 meses até completar 1 ano
Sulfadiazina (comprimidos de 500 mg) → 100 mg/kg/dia, de 12/12 h, VO, durante 1 ano
Ácido folínico (comprimidos 15 mg) → 10 mg, 3 vezes/semana, VO, durante e até 1 semana após o tratamento com
pirimetamina
Prednisona ou Prednisolona → 1 mg/kg/dia, de 12 em 12 h, VO, nos casos de retinocoroidite ativa ou hiperproteinorraquia
(≥ 1g/dl)

Medicamentos disponíveis apenas sob a forma de comprimidos. Podem ser produzidas soluções em farmácias de
manipulação com as seguintes concentrações:
• Sulfadiazina 100mg/mL.
• Pirimetamina 2mg/mL.
• Ácido folínico 5mg/mL (ou fracionamento para comprimidos com 5mg cada).
Recomenda-se observar cuidadosamente a icterícia clínica e monitorar os níveis de bilirrubina quando a sulfadiazina for
utilizada em RN.

4. Efeitos colaterais das drogas utilizadas no tratamento da toxoplasmose congênita e como acompanhá-los
DROGA EXAMES COMPLEMENTARES EFEITOS COLATERAIS ABORDAGEM
SULFADIAZINA
Hemograma + plaquetas e
sumário de urina
Reações de
hipersensibilidade, erupções,
intolerância gastrointestinal,
agranulocitose e cristalúria.
Reações de hipersensibilidade:
suspender a droga.
Cristalúria: aumentar a ingesta de
líquidos.
PIRIMETAMINA
Hemograma + plaquetas e
sumário de urina
Neutropenia, leucopenia,
anemia, trombocitopenia,
intolerância gastrointestinal
e teratogênese (deve ser
evitada no 1º trimestre de
gravidez.
Neutropenia < 1.000/mm³: aumentar a
dose de ácido folínico para 20 mg
diariamente.
Neutropenia < 500/mm³: interromper o
uso de pirimetamina e manter o ácido
folínico.
Após normalização do quadro:
reintroduzir a pirimetamina.
Na recorrência da neutropenia:
suspender definitivamente a
pirimetamina

Follow-up da criança infectada pelo Toxoplasma gondii
Na Maternidade
A) Avaliação clínica (médico infectopediatra), oftalmológica e neurológica (se apresentar alterações neurológicas).
▪ Teste do potencial evocado (realizado preferencialmente no primeiro mês de vida)
B) Avaliação laboratorial:
▪ Hemograma, plaquetas, bilirrubina total e frações, aminotransferases (AST, ALT) e avaliação do líquido cefalorraquidiano (LCR);
▪ ultrassonografia ou tomografia computadorizada de crânio; na impossibilidade de realização desses exames fazer Raio X de crânio;
▪ sorologia: pesquisa de anticorpos anti-T. gondii IgG e IgM;
▪ iniciar tratamento empírico - até confirmação do diagnóstico.
No Ambulatório
A) Retorno em uma semana com os resultados dos exames hemograma e plaquetas:
▪ manter tratamento empírico.
B) Retorno em duas semanas:
▪ solicitar: hemograma, plaquetas, AST, ALT, sorologia anti-T. gondii (IgG IgM);
▪ manter tratamento empírico.
C) Retorno após 30 dias de vida:
▪ manter o tratamento;
▪ solicitar hemograma e plaquetas com 45 dias e depois mensalmente;
▪ solicitar AST e ALT conforme a evolução;
▪ solicitar LCR de controle se o inicial estiver alterado;
▪ solicitar sorologia anti-T. gondii IgG e IgM, para os casos inconclusivos e, se necessário, repetir novamente com três semanas de intervalo.
Para os casos confirmados, repetir a sorologia com um ano de tratamento e com 15 meses de vida;
▪ crianças em que é excluído o diagnóstico e suspenso o tratamento devem realizar sorologia para toxoplasmose de dois em dois meses até
a negativação da IgG;
▪ criança com dilatação de sistema ventricular no exame inicial: encaminhar para avaliação neuropediátrica que definirá a periodicidade dos
exames de ultrassonografia e tomografia computadorizada de crânio;
▪ avaliação audiométrica, se o teste do potencial evocado for alterado ou indisponível na maternidade.
D) Retornos até um ano de idade:
▪ retorno mensal até completar um ano de tratamento;
▪ acompanhamento do perímetro cefálico;
▪ avaliação neuropediátrica;
▪ avaliação oftalmológica mensal até a exclusão de infecção congênita;
▪ avaliação audiométrica.
E) Retorno anual para avaliação clínica até os cinco anos idade:
▪ seguimento concomitante com as demais especialidades médicas.
F) Acompanhamento oftalmológico em crianças com toxoplasmose congênita confirmada:
▪ avaliação trimestral até 18 meses de idade;
▪ semestral até os cinco anos de idade;
▪ anual até a adolescência.
G) Anotar no cartão da criança todos os resultados de exames laboratoriais, com a data, os métodos utilizados e seus respectivos valores de
referência, o início do tratamento, medicamentos e o esquema terapêutico utilizado.