Formato de permiso para trabajos en alturas 4

1. FORMATO DE PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS


Fecha de expedición: _____________________________
Válido de: ______am _______ pm a _______am _________pm
Permiso concedido a:

NOMBRE Y APELLIDO CARGO



Descripción del trabajo a realizar:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Tiempo estimado para la realización del trabajo: _______________________________
Ubicación especifica del sitio de trabajo:








Elementos de protección personal:
Casco con barbuquejo Zapatos de seguridad
Gafas Protección auditiva
Guantes Arnés de cuerpo completo
Overol Doble eslinga
Línea de vida
Horizontal
Vertical
Señalización
Equipo de ascenso



Andamio Muros
Escaleras Edificios
Canastas Silos
Techos Puentes
Torres Estructuras
Cerchas Otros

2. FORMATO DE PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS

Condiciones físicas para trabajo en altura: Si______ No______
Recibió instrucciones para trabajo en altura: Si______ No______
Apto para trabajo en altura: Si_____ No______

Nombre de la persona responsable del
diligenciamiento del permiso
Nombre de la persona responsable de la
ejecución del trabajo