formulir skrining ASIK PTM secara manual untuk mempermudah nakes ketika jaringan internet tidak stabil .docx

Formulir skrining manual

1. Format Skrining Asik
No. NIK :
Riwayat penyakit
1.Riwayat Penyakit Keluarga
a.Penyakit Diabetes Ya Tidak Tidak Tahu
b.Penyakit Hipertensi Ya Tidak Tidak Tahu
c.Penyakit jantung Ya Tidak Tidak Tahu
d.Penyakit stroke Ya Tidak Tidak Tahu
e.Penyakit kaker Ya Tidak Tidak Tahu
f. Thalasemia Ya Tidak Tidak Tahu
2.Riwayat Penyakit Pribadi
a.Penyakit Diabetes Ya Tidak Tidak Tahu
b.Penyakit Hipertensi Ya Tidak Tidak Tahu
c.Penyakit jantung Ya Tidak Tidak Tahu
d.Penyakit stroke Ya Tidak Tidak Tahu
e.Penyakit Asma Ya Tidak Tidak Tahu
f.Penyakit kaker Ya Tidak Tidak Tahu
g.Kolesterol Tinggi Ya Tidak Tidak Tahu
h.PPOK Ya Tidak Tidak Tahu
i.Thalasemia Ya Tidak Tidak Tahu
j.Lupus Ya Tidak Tidak Tahu
k.Gangguan Penglihatan Ya Tidak Tidak Tahu
l.Gangguan Pendengaran Ya Tidak Tidak Tahu
m.Gangguan Mental Ya Tidak Tidak Tahu
n.Gangguan Emosional Ya Tidak Tidak Tahu
o.Disabilitas(fisik/Tuli/ Ya Tidak Tidak Tahu

2. Faktor Resiko
1.Intensitas merokok

tidak merokok 20 bungkus/tahun 20-30 bungkus/tahun 30 bungkus /tahun
2.Apakah peserta menggunakan gula pada makanan/minuman yang dikomsumsi > 4 sendok
makan dalam sehari?
Tidak Ya,Tidak setiap hari Ya,Setiap hari
3.Apa peserta menggunakan gram pada makanan yang dikonsumsi > 1 sendok the dalam
sehari ?
Tidak Ya,Tidak setiap hari Ya,Setiap hari
4.Apakah peserta konsumsi makanan yang diolah dengan minyak /lemak/margarin . 5
sendok makan dalam sehari ?
Tidak Ya,Tidak setiap hari Ya,Setiap hari
5.Apakah peserta makan sayur dan buah kurang dqari 5 porsi sehari ?
Tidak Ya,Tidak setiap hari Ya,Setiap hari
6.Apakah peserta melakukan aktivitas fisik
Tidak Ya,< 30 menit per hari atau < 150 menit perminggu
Ya, >= 30 menit per hari atau >= 150 menit per minggu
7.Apakah peserta konsumsi alkohol dalam waktu 1 bulan terakhir ?
Tidak Ya,Tidak setiap hari Ya,Setiap hari

Pemeriksaan Kesehatan (1)
1.Antropometri
a.Berat badan (kg)
b.Tinggi badan (cm)
c.Lingkar perut (cm)
2.Tekan Darah
a.Sistole (mm Hg)
b.Diastole (mm Hg)
Pemeriksaan Kesehatan (2)
1.Pemeriksaan Mata
a.Virus mata kanan Tidak Ya Tidak diperiksa
b.Katarak mata kanan Tidak Ya Tidak diperiksa
c.Glaukoma mata kanan Tidak Ya Tidak diperiksa
d.Retinopati mata kanan Tidak Ya Tidak diperiksa
e.Virus mata kiri Tidak Ya Tidak diperiksa
f.Katarak mata kiri Tidak Ya Tidak diperiksa
g.Glaukoma mata kiri Tidak Ya Tidak diperiksa
h.Retinopati mata kiri Tidak Ya Tidak diperiksa

3. 2.Pemeriksaan Teliga
a.Tajam pendengaran telinga kanan
Normal Tidak normal Tidak diperiksa
b.Presbikubis telinga kanan
Ada Tidak Ada Tidak diperiksa
c.Serumen telinga kanan
Ada Tidak Ada Tidak diperiksa
d.Congek/nanah telinga kanan
Ada Tidak Ada Tidak diperiksa
e.Tajam pendengaran telinga kiri
Normal Tidak normal Tidak diperiksa
f. Presbikubis telinga kiri
Ada Tidak Ada Tidak diperiksa
g.Serumen telinga kiri
Ada Tidak Ada Tidak diperiksa
h.Congek/nanah telinga kiri
Ada Tidak Ada Tidak diperiksa
Pemeriksaan kesehatan (3)
1.Gula darah
 Gula darah sewaktu (mg/dl)

 Gula darah puasa (mg/dl)

 Gula darah 2 Jm pp (mg/hl)

 HbA1c (%)
2.Kolestrol Darah dan Asam Urat
Kolesterol total (mg/dl)
HDL (mg/dl)

LDL (mg/dl)


Trigliseride (mg/dl)

Kadar asam urat (mg/dl)

4. Pemeriksaan kesehatan (4)
Kanker
Pemeriksaan IVA
Negatif Positif Curiga kanker Kelainan lainnya Tidak diperiksa
Pemeriksaan sadanis payudara kanan
Normal Kelainan payudaya Curiga kanker Tidak diperiksa
Pemeriksaan sadanis payudara kiri
Normal Kelainan payudaya Curiga kanker Tidak diperiksa