Foro No. 2 - Resolución de caso utilizando empowerment en Slideshare.docx

Analice y Responda

1. a) ¿Quién es el responsable del trabajo de los controladores de vuelo?
El responsable principal es el Director de Control de Misión, en este caso representado
por Gene Kranz (según el video). Él coordina y supervisa todo el trabajo de los
controladores. Sin embargo, cada uno de ellos también tiene su propia responsabilidad
sobre el área que controla. En otras palabras, todos son responsables, pero el liderazgo
general recae en el jefe de misión y en la estructura de la NASA.
b) ¿Cómo realizaron su trabajo los controladores ya empoderados y en
control cada uno de su función?
Cada controlador tenía autonomía para tomar decisiones dentro de su función, lo que
significa que estaban empoderados. Ellos trabajaban de forma técnica y confiados en su
experiencia, pero el problema fue que cada uno se enfocó solo en su parte, sin tener una
visión completa de la situación general. Faltó comunicación y verificación entre ellos, lo
que provocó que los errores pasaran desapercibidos.
c) ¿Cuál fue el error?
El error principal fue no detener la operación a tiempo, a pesar de que ya existían señales
de fallos y advertencias. Continuaron adelante confiando en que todo estaba bajo control.
También hubo un fallo en la comunicación y supervisión, porque nadie se aseguró de
confirmar que todos los sistemas estuvieran realmente funcionando antes de continuar.
d) ¿De quién fue el error?
El error fue compartido.
Por un lado, cada controlador tiene su parte de responsabilidad porque no actuó cuando
notó señales de alerta.
Por otro lado, también fue un error de la dirección, porque debieron reforzar la
supervisión y asegurarse de que las decisiones se tomaran con toda la información
completa. En resumen: fue un fallo del equipo en conjunto, no de una sola persona.
e) ¿Cómo se pudo haber evitado?
El accidente se pudo evitar con varias acciones simples pero importantes:

2. Detener inmediatamente la operación al detectar una anomalía.
Mejorar la comunicación entre los controladores y el liderazgo, para que todos
tuvieran la misma información.
Aplicar una revisión final obligatoria antes de tomar decisiones críticas.
Fomentar una cultura de seguridad, donde sea más importante prevenir que
avanzar rápido.
f) Responsabilidad, autoridad, decisión y consecuencia del caso:
Responsabilidad: Cada controlador debía garantizar que su área funcionara
correctamente y comunicar cualquier problema.
Autoridad: Tenían permiso para tomar decisiones en su puesto, incluso detener una
operación si era necesario.
Decisión: Decidieron seguir con la operación aunque había dudas y señales de fallo.
Consecuencia: La falta de comunicación y verificación provocó un accidente que
afectó a la misión y generó pérdidas importantes.
g) Si usted fuera uno de los controladores de vuelo, proponga 3 soluciones
que pudieron evitar el accidente:
1.Detener el proceso ante cualquier alerta: No continuar hasta confirmar que todo
funciona bien.
2.Revisar en equipo antes de cada fase crítica: Confirmar con otros controladores y
con el supervisor que todo está correcto antes de seguir.
3.Comunicar cualquier duda o fallo sin miedo: Tener una cultura de confianza,
donde reportar un problema no se vea como debilidad, sino como responsabilidad.