Fractura de cadera

1. Universidad Nacional Autónoma de Honduras Facultad de Ciencias Medicas Departamento de Cirugía Fracturas de Cadera Dr. Humberto Maldonado R. ortopedia y Traumatología

2. Irrigacion

3. Músculos de la cadera 5

4. GENERALIDADES

5. Mineralización ósea

6. Osteoporosis: Diagnostico Indice de Singh Densitometria Osea

7. Fracturas de cadera Indice de Singh (Grado de osteoporosis): Grado 6: Patrón trabecular normal Grado 5 : Desaparecen trabeculas secundarias de compresión Grado 4 : Reducción de las trabeculas de tension,reduccion de las trabeculas primarias de compresión Grado 3 : Rotura en la continuidad de las trabeculas primarias de tension Grado 2 : Desaparecen las trabeculas primarias de tensión Grado 1 : Marcada reducción de las trabeculas primarias de compresión

8. CLASIFICACION DE OSTEOPOROSIS (SINGH Y COLS.)

9. EPIDEMIOLOGÍA Fracturas de cadera

10. Fracturas de cadera Epidemiología: Generalmente en edad avanzada Incidencia se incrementa con la edad Incidencia aumenta después de los 55 años Mas frecuente en la 8ª década Mas frecuente en mujeres ( 70-80% ): 3:1 Mas frecuente en la raza blanca

11. Fracturas de cadera Cont.…… Epidemiología: Osteoporosis principal factor responsable Trauma de menor energía( Caidas de su propia altura) 5% en jóvenes por trauma de alta energía Mortalidad : 12-20% 10% de los sobrevivientes quedan incapacitados Causa mas común de muerte traumática después de los 75 años Sobrevida media : 6 ½ años

12. Fracturas de cadera Cont.…… Epidemiología: 20% de las mujeres postmenopáusicas en USA 7.8 millones a nivel mundial 200,000 fracturas/año en USA (costo $750 millones) Riesgo de sufrir fractura después de los 50 años: 40% 90% de las fracturas son del cuello femoral e intertrocantericas 5% no hay antecedentes de traumatismo

13. Fracturas de cadera Incidencia: Ancianos La mayor ía Baja energ ía Osteoporosis Mujeres J óvenes Alta energ ía Hombres Buena calidad ósea

14. Fracturas de cadera Mortalidad (Estudio Sueco): 1° Trimestre 11.5% 2° Trimestre 4.6% 3° Trimestre 2.3% 20% 4° Trimestre 1.6% A los 5 años 49%

15. Fracturas de Cadera MORTALIDAD Antes de los 30 días: Tratamiento conservador : 40% Tratamiento quirúrgico : 12%

16. Fractura de Cadera: “We come into the world under the brim of the pelvis and go out through the neck of the fémur”

17. Fracturas de cadera Principales causas de Mortalidad: Neumonía Embolismo Pulmonar ACV Trombosis de las Coronarias I.C.C Trombosis de la arteria mesentérica

18. Tromboembolismo Pulmonar: Factores de riesgo: Historia previa de TVP. Historia previa de embolia pulmonar. Varices en miembros inferiores. Obesidad. Enfermedad maligna. Edad avanzada. Reposo prolongado en cama.

19. Fractura de cadera Historia de caída

20. Fracturas de cadera Cuadro Clínico: Dolor. Sensibilidad. Equimosis. Inflamación . Falso movimiento y crepitos. Acortamiento . Rotación externa. Incapacidad para soportar el peso.

21. Fractura de cadera Deformidad Característica:

22. Fractura de cadera Estudios Radiológicos: Rayos X AP y LATERAL (20° de rotación interna). TAC RM Scan con radioisótopos (Tecnecio 99) RX DE TORAX

23. Fractura de cadera Hay pacientes que refieren dolor en la cadera luego de sufrir una caída, con subsecuente dificultad para ponerse de pie o caminar y que no presentan alteraciones evidentes en la radiografía (AP y lateral de la pelvis): Cerca del 15% de las fracturas de cadera son no desplazadas, y en ellas los cambios radiográficos son mínimos 1 . En alrededor del 1% de los casos la fractura no será visible en la RX simple y por lo tanto se requerirá de un estudio adicional . En estos pacientes, la fractura de cadera debe ser considerada diagnóstico hasta no demostrar lo contrario.

24. Fractura de cadera Diagn óstico: Dolor de cadera en ancianos tras una ca ída con Rx. normales: RM (Resonancia Magn ética) TAC (Tomograf ía Computarizada) Nuevas RX en 2 semanas

25. Fracturas de cadera Tratamiento

26. Fracturas de Cadera La meta principal del tratamiento es retornar al paciente a su nivel de funcionalidad previa a la fractura La Movilización precoz es esencial para evitar las complicaciones asociadas al reposo en cama Actualmente es muy raro utilizar el tratamiento conservador Ulceras por Decubito,ITU,Trombosis venosa, Embolia pulmonar

27. Fractura de Cadera El tratamiento quirúrgico es el tratamiento de elección. Todo paciente con fractura de cadera requiere una evaluación médica meticulosa. La cirugía debe realizarse tan pronto como sea posible, usualmente dentro de las 24-48hrs desde el ingreso

28. Fracturas de Cadera Tratamiento: 1. Alivio del dolor a- Inmovilización b- Analgésicos 2. Estabilización de la Patología asociada HTA, EPOC, cardiopatía, etc. 3- Quirúrgico osteosíntesis, hemiartoplastia, artroplastia total

29. CLASIFICACIÓN Fracturas de Cadera

30. INTRACAPSULARES Fract. de cabeza Femoral Fracturas Subcapitales c) Fx de cuello femoral: 1.-Transcervicales 2.-Basicervicales EXTRACAPSULARES a) Fx Trocantericas: Fract. Intertrocantericas Fract. Peritrocantericas b) Fract. Subtrocanterica c) Fractura de Trocanter mayor y menor Fracturas de cadera Clasificación:

31. Fracturas de Cadera Clasificacion Extracapsulares : no comprometen la vascularización de la cabeza femoral ni su consolidación se encuentra comprometida por la presencia de liquido sinovial. Intracapsulares : la fractura puede lesionar los vasos retinaculares ascendentes comprometiendo la circulación de la cabeza femoral. A su vez el hematoma a tensión intracapsular puede colapsar los vasos ascendentes

32. Fracturas de cadera Fracturas del Cuello Femoral

33. Fracturas de cuello femoral Mecanismos ( Kocher ): Directo: golpe sobre región lateral de cadera Indirectos: rotación lateral del miembro

34. Fracturas del cuello femoral Clasificación : basadas en las características de la fractura Localización Anatómica de la fractura Dirección del Angulo de la fractura Desplazamiento de los fragmentos de la fractura

35. FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL CLASIFICACIÓN ANATÓMICA: Esta determinada por el nivel de la línea de fractura. a. SUBCAPITALES b. TRANSCERVICALES c. BASICERVICALES

36. Clasificación de Pauwels: por el ángulo del trazo de fractura 70° 30° 50° Fracturas del Cuello Femoral Tipo I : Trazo de fractura< a 30° Tipo II : Trazo de fractura Angulo: 30-50° Tipo III : Trazo de Fractura Angulo: 50-70°

37. Garden I: Fractura incompleta Garden II : Fractura completa sin desplazamiento Garden III : Fractura completa con desplazamiento parcial Garden IV : Fractura completa con desplazamiento total FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL CLASIFICACIÓN DE GARDEN : por desplazamiento de fragmentos Garden, R.S.: The Structure and Function of the Proximal End of the Femur. J. Bone Joint Surg., 43B:576–589, 1961

38. Garden I: Fractura incompleta FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL CLASIFICACIÓN DE GARDEN : por desplazamiento de fragmentos. Garden, R.S.: The Structure and Function of the Proximal End of the Femur. J. Bone Joint Surg., 43B:576–589, 1961

39. FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL CLASIFICACIÓN DE GARDEN Garden II: Fractura completa sin desplazamiento

40. FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL CLASIFICACIÓN DE GARDEN Garden III: Fractura completa con desplazamiento parcial

41. FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL CLASIFICACIÓN DE GARDEN TIPO IV: Fractura completa con desplazamiento total

42. Fracturas de cuello femoral TRATAMIENTO

43. Fracturas de cuello femoral TRATAMIENTO: CONSERVADOR VRS QUIRURGICO

44. Fracturas de cuello del fémur Historia 1902 Withman : Reducción cerrada + Spika 1850 Von Langenbeck : uso de Osteosíntesis 1931 Smith – Peterson: Clavo trilaminar 1932 Johansson: Clavo canulado 1937 Knowles : múltiples Pines 1941 Jewett : Clavo – Placa 1940 Moore: Prótesis

45. Fracturas del cuello Femoral Elección del tratamiento: Estado físico y mental de paciente Edad del paciente Tipo de fractura (Grado de Desplazamiento) Circulación intraósea Conminución posterior del cuello Osteoporosis y osteomalacia Enfermedad concurrente

46. Fracturas de cuello femoral TRATAMIENTO: Osteosintesis VRS Prótesis

47. Fracturas del cuello femoral Osteosíntesis Objetivos: Reducción anatómica Fijación rígida Impactacion de los fragmentos

48. Fracturas del Cuello Femoral Osteosíntesis

49. Fracturas del cuello femoral Prótesis

50. “Después de todo, el mejor lugar para una prótesis es el armario del instrumental, así como el sitio ideal para una cabeza femoral viable es el cuello del fémur” Nicoll , 1963

51. Fracturas del cuello femoral Reemplazo protésico primario VENTAJAS Rápida movilización del paciente con soporte de peso del miembro Disminuye la morbilidad Elimina complicaciones tardías de la fracturas DESVENTAJAS La función del miembro aunque buena, nunca es igual al original Mayor trauma quirúrgico

52. Fracturas del cuello femoral Tratamiento HEMIARTROPLASTIA VRS PROTESIS TOTAL

53. Menores de 55 años

54. Fracturas de Cuello Femoral Algoritmo de tratamiento Fracturas desplazadas < 55 65-75 > 75

55. Fracturas del Cuello femoral Tratamiento: Osteosíntesis del Cuello Femoral Prótesis de sustitución (Parcial o Total) Operación de Girdlestone

56. Fracturas del Cuello femoral Resumen El pron óstico depende del desplazamiento La Fijaci ón interna est á indicada en las fracturas no desplazadas (estables) y en todas las fracturas en pacientes j óvenes La Artroplastia est á indicada en fracturas desplazadas del anciano

57. Fracturas del Cuello Femoral Complicaciones: Necrosis Avascular ( 20-85% ) Pseudoartrosis ( 10-40% ) Colapso segmentario tardío ( 10-30% ) Retardo de Consolidación Artrosis postraumática

58. Fracturas Intertrocantericas Ocurren a lo largo de la línea entre el trocánter mayor y menor. Son extracapsulares.

59. Fracturas Intertrocantericas Generalidades Ocurren en hueso esponjosa ,que a pesar de la edad del paciente tienen un gran potencial osteogenetico por lo cual consolidan en 2-3 meses. Es rara la pseudoartrosis 4 veces mas frecuente que las fracturas cervicales. Pacientes con edad mas avanzada que las de cuello femoral. Constituyen casi la mitad de las fracturas de cadera Morbilidad mas alta que las fracturas cervicales No alteran la vascularización de la cabeza del fémur, y por lo tanto no se complican con necrosis avascular

60. Fracturas Intertrocantericas Mecanismo Directo: golpe sobre el trocánter mayor. Indirecto: a) Rotación Externa del fémur. b) Fuerzas musculares de tracción.

61. Fracturas Intertrocantericas Complicaciones Síndrome de Embolia Grasa. Consolidación viciosa. Pseudoartrosis (- 2%). Artritis post – traumática.

62. FRACTURAS INTERTROCANTERICAS CLASIFICACIÓN DE TRONZO TIPO 1. incompletas

63. FRACTURAS INTERTROCANTERICAS CLASIFICACION DE TRONZO Tipo 2: No conminutas, desplazadas o no

64. FRACTURAS INTERTROCANTERICAS CLASIFICACION DE TRONZO TIPO 3: Conminutas con gran fragmento del trocanter menor, espiga del cuello dentro de la diafisis .

65. FRACTURAS INTERTROCANTERICAS CLASIFICACION DE TRONZO Tipo 4: Conminutas con espiga del cuello desplazada fuera de la diafisis .

66. FRACTURAS INTERTROCANTERICAS CLASIFICACION DE TRONZO Tipo 5: Trazo invertido.

67. Fracturas Intertrocantericas del fémur Tratamiento: CONSERVADOR VRS QUIRURGICO

68. Fracturas Intertrocantericas Objetivos del Tratamiento Quirúrgico: Movilización temprana. Aumento del confort del paciente. Facilitar cuidados de enfermería. Disminuir el tiempo de hospitalización. Mejor restauración de la función. Disminuir la mortalidad.

69. Fracturas Intertrocantéricas Objetivos del Tratamiento: Movilización temprana. Fijación de la fractura. Consolidación ósea.

70. Tx CONSERVADOR Fracturas extracapsulares Puede manejarse con tracción, pero esta debe mantenerse por uno o dos meses La inmovilidad puede provocar perdida de la movilidad y dependencia del pte .

71. Fracturas IntertrocantericasIndicaciones Indicaciones de tratamiento conservador Riesgo anestésico alto. Paciente terminal. Paciente con fractura antigua. Severa osteoporosis. Paciente no ambulatorio.

72. Fracturas Intertrocantericas Tratamiento Conservador. Complicaciones Trombosis venosa. Embolia pulmonar. Neumonía. Infección del tracto urinario Ulceras de decúbito. Contractura en equino del pie. Atrofia por desuso.

73. Complicaciones de Fracturas Intertrocantéricas Síndrome de embolia grasa Consolidación viciosa Retardo de la consolidación Pseudoartrosis Artrosis