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FRACTURA DE HOFFA Trelat y Hoffa Condilos femorales

1. FRACTURA HOFFA & TRELAT (FRACTURA DE FEMUR DISTAL) Javier Ariza De la Hoz Residente 4to Año

2. INTRODUCCION Las fracturas unicondíleas del extremo distal de fémur son lesiones poco frecuentes. Además, si esta lesión se produce en el plano coronal, es aún más infrecuente. Se trata de la llamada fractura de Hoffa ; en cambios, si se produce una fractura en el plano sagital, se llama fractura de Trélat .

3. Este tipo de fracturas son extremadamente raras, siendo el cóndilo lateral y las bicondilares los tipos más frecuentes. Lesión traumática cuya línea de fractura es coronal al eje del fémur distal y separa parte articular del cóndilo femoral posterior de la diáfisis. History of femoral head fracture and coronal fracture of the femoral condyles Jan Bartoníček & Stefan Rammelt Received: 26 February

4. EPIDEMIOLOGIA Esta lesión traumática es infrecuente con una incidencia aproximada del 0,65 %, afecta uno o los dos cóndilos femorales, las que comprometen el cóndilo femoral lateral son las más frecuentes y representan de un 78 % al 85 %, seguida de las bicondilares y las del cóndilo medial.

5. EPIDEMIOLOGIA Según Patel y Tejwani, la fractura de Hoffa (FH) se describió por primera vez por Busch en el año 1869 y luego en el año 1904 Albert Hoffa la popularizó. Braun describió un historial completo de este patrón de fractura en 1891. Patel PB, Tejwani NC. The Hoffa fracture: Coronal fracture of the femoral condyle a review of literature. J Orthop [Internet]. 2018 Jun [citado 07 Ene 2021];15(2):726-731. Disponible en: Disponible en:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5990301/  . [ Links ]

6. MECANISMO Es causada por traumatismos de alta energía: Accidentes del tránsito Caídas de altura De allí que es frecuente encontrar lesiones asociadas tanto óseas como de partes blandas.

7. CLINICA Acude al servicio de urgencia Dolor Incapacidad funcional inmediata La exploración física de la extremidad muestra: Acortamiento Aumento de volumen, Deformidad C repitación.

8. CLINICA Evaluar Partes blandas (Heridas expuestas, compromiso vascular, Compromiso nervioso). Síndrome compartimental.

9. CLASIFIACION LETENNEUR Citada por Zhou et al; es la más empleada a nivel internacional, está basada en la radiografía simple en proyección lateral y valora aspectos entre los que se encuentra: Línea de fractura Ligamentos Partes blandas.

10. CLASIFIACION LETENNEUR Nos describe la complicación más frecuente: Necrosis avascular, así como su posible tratamiento. Fracturas tipo I y III, según Letenneur son menos propensas a la necrosis avascular porque el fragmento fracturado conservaba la inserción de ligamentos y músculos

11. CLASIFIACION LETENNEUR I: es el más frecuente; se caracteriza por tener la línea de fractura paralela a la cortical posterior del fémur, en ocasiones esta línea se localiza en o muy próxima a las inserciones del ligamento cruzado anterior y colateral lateral

12. CLASIFIACION LETENNEUR II se caracterizan por ser paralelas a la base del cóndilo posterior y se subdivide en las letras A, B y C, en dependencia de la ubicación según la inserción del ligamento colateral lateral.

13. CLASIFIACION LETENNEUR III se trata de una fractura oblicua, en la que la línea fracturaría está situada anterior a la cápsula articular, ligamentos cruzado anterior y colateral lateral, tendón poplíteo y la cabeza lateral de los músculos gastrocnemios. 

14. CLASIFIACION ZHOU ET AL La clasificación basada en la TAC según Zhou et al., consiste en trazar dos líneas paralelas a la cortical posterior del fémur y divide el fémur en tres partes denominadas A (anterior), B (posterior), C (cóndilo).

15. CLASIFIACION AO La clasificación AO – Muller; describe en su nomenclador como fracturas unicondíleas ( medial o lateral) o bicondilares

16. DIAGNOSTICO Los exámenes imagenológicos inmediatos más empleados son: Radiografía simple frente y perfil T omografía axial computarizada (TAC). En ocasiones, las radiografías en proyección antero-posterior son de poca ayuda para diagnosticar este tipo de lesión, Se deben evaluar proyecciones laterales. esta es la razón por la que existen un gran número de pacientes que no son diagnosticados en el momento inicial del trauma.

17. DIAGNOSTICO

18. DIAGNOSTICO La RMN permite detectar lesiones de partes blandas como las de los ligamentos cruzados, ligamentos colaterales, meniscos y las lesiones condrales.

19. TRATAMIENTO El tratamiento puede ser conservador, está justificado solo para no se puede resolver quirurgicamente (estado clínico, fracturas con mínimo desplazamiento). Inmovilización inguino-pedica en 10 grados de flexión de rodilla. Profilaxis tromboembólica La tromboprofilaxis debe administrarse de acuerdo con las pautas de tratamiento locales.

20. TRATAMIENTO Durante la aplicación de este tratamiento se pueden detectar re-desplazamientos (acción de los músculos poplíteos, gastrocnemios) retardo en la consolidación Pseudoartrosis artritis postraumática.

21. TRATAMIENTO Las modalidades quirúrgicas son las opciones de primera línea en pacientes tanto desplazada o no, los objetivos: Reducción anatómica de la superficie articular. Fijación estable. Movilización temprana de la articulación. Durante la intervención quirúrgica la rodilla se debe mantener en flexión para relajar la tracción muscular y permitir la reducción de la fractura. AO Sugery Fractura distal femur

22. TRATAMIENTO T ornillos de tracción anteriores para fragmentos grandes La fijación desde anterior se puede lograr indirectamente con sistemas de tornillos de 3,5 mm o 4,5 mm. Es ventajoso utilizar sistemas de tornillos canulados. Se deben utilizar al menos dos tornillos para evitar la rotación del fragmento y lograr una compresión satisfactoria. Ningún implante puede pasar la superficie articular. Se aplican principios similares si ambos cóndilos están fracturados. AO Sugery Fractura distal femur

23. TRATAMIENTO T ornillo de tracción desde posterior con o sin placa Se recomienda una placa de refuerzo con tirafondos. Se deben utilizar al menos dos tornillos para evitar la rotación del fragmento Ninguno de los implantes puede sobresalir de la superficie articular. Esto se puede lograr mediante tirafondos avellanados (A) o tornillos de compresión sin cabeza (B). AO Sugery Fractura distal femur

24. ABORDAJE Posicionamiento del paciente Flexión de rodilla 30° - 90° AO Sugery Fractura distal femur

25. Abordaje lateral o Antero lateral Permite la visualización, reducción y fijación de fracturas articulares del cóndilo lateral. se basa en una elevación atraumática del vasto externo desde la cara lateral del fémur distal y una artrotomía lateral para la visualización de la articulación.  AO Sugery Fractura distal femur ABORDAJE

26. Abordaje parapatelar medial al fémur distal Este abordaje se utiliza para las fracturas del cóndilo femoral medial. Además, puede utilizarse para el clavado retrógrado de fracturas intraarticulares. ligeramente oblicua, a lo largo de una línea que comienza 5 cm por encima del polo superior de la rótula hasta el tubérculo tibial. No se deben levantar los colgajos para evitar dañar el suministro de sangre a la piel. AO Sugery Fractura distal femur ABORDAJE

27. La carga de peso en el suelo (10-15 kg) se puede realizar inmediatamente con muletas o un andador. Esto continuará durante 6 a 10 semanas después de la operación. proteger el componente articular de la lesión, más que la lesión del eje. Lo ideal es que los pacientes soporten completamente su peso, sin dispositivos (p. ej., bastón) a las 12 semanas. AO Sugery Fractura distal femur CUIDADOS POP

28. INTRODUCCION Este tipo de fractura se caracteriza por su localización en la parte inferior del fémur, cerca de la articulación de la rodilla. Es un tipo menos común de fractura de fémur y representa aproximadamente el 1% de todas las fracturas de fémur.

29. En 1854 ( Trélat, Ulysse, 1828-1890) recoge por primera vez, con ocasión de su tesis doctoral, las observaciones de la literatura sobre las fracturas de extremidad distal de fémur que se limitaban a 35 casos en su época. Fracturas unicondíleas del fémur Javier Vaquero Martin, José Antonio Calvo Haro y Ángel Villa Garcia; Monografías AAOS - SECOT MOS AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS Fracturas de la rodilla número 2 • 2009 Coordinadores: S. Andrew Sems J. Vaquero

30. Las fracturas en esta área pueden ser difíciles de tratar debido a la compleja anatomía y la posible afectación de la articulación de la rodilla. Pueden estar asociadas con luxación/subluxación rotuliana.

31. En estas lesiones pueden existir pequeños defectos osteocondrales que no son reconstruibles. Se deben hacer todos los intentos razonables para reconstruir la superficie articular. Por otro lado, un pequeño fragmento suelto en la articulación de la rodilla es clínicamente peor que un pequeño defecto articular.

32. Clasificación de las fracturas unicondíleas del fémur distal según Nordin es específica de las fracturas unicondíleas. Se basa en las descripciones iniciales de las fracturas de los cóndilos: Fracturas de hoffa (fractura frontal) tipos I y II Trélat (fractura sagital) tipos III y IV Distingue los trazos frontales de los trazos sagitales Precisar el tamaño de los fragmentos. CLASIFIACION Fracturas del extremo distal del fémur en adultos M. Ehlinger, P. Adam, D. Brinkert, B. Schenck, A. DiMarco, F. Bonnomet

33. CLASIFIACION AO La clasificación AO – Muller; describe en su nomenclador como fracturas unicondíleas ( medial o lateral) o bicondilares

34. CLASIFIACION AO Fracturas del extremo distal del fémur en adultos M. Ehlinger, P. Adam, D. Brinkert, B. Schenck, A. DiMarco, F. Bonnomet

35. DIAGNOSTICO

36. TRATAMIENTO Cuando se dispone de todos los recursos artroscópicos, incluido un cirujano experto,  se puede considerar  el abordaje artroscópico , la reducción y la fijación percutánea, pero requieren altos niveles de habilidad y experiencia.

37. TRATAMIENTO La fijación se puede lograr utilizando un sistema de tornillos para fragmentos pequeños (A o B) o clavos absorbibles (C). En general, los tornillos proporcionan una mejor compresión de la fractura.

38. TRATAMIENTO Alternativa: reducción bajo visión artroscópica Logre la reducción manipulando la fractura con el gancho (ilustrado) mediante control artroscópico. También se pueden utilizar pequeños empujadores con puntas de bola, insertados a través de portales separados.

39. TRATAMIENTO Identifique el punto blando lateral adyacente al tendón rotuliano. La irrigación continua con bomba de presión positiva es fundamental para evitar el sangrado continuo, manteniendo una presión de 50-60 mmHg . Se puede agregar adrenalina a la solución salina para lograr vasoconstricción.

40. ABORDAJES La disección profunda expone la cara lateral de la rótula. El retináculo extensor se conserva sobre la parte frontal de la rótula. La incisión en la piel es lo suficientemente larga para que el cirujano defina tanto la cara medial como la lateral del tendón del cuádriceps.

41. ABORDAJES La división del tendón del cuádriceps se extiende aproximadamente 10 cm por encima del polo superior de la rótula. Si no se realiza una liberación adecuada, el cirujano corre el riesgo de sufrir una avulsión del tendón rotuliano durante la dislocación rotuliana.

42. CUIDADOS POP El rango de movimiento temprano ayuda a restaurar el movimiento en la fase postoperatoria temprana. Con una fijación estable de la fractura, el cirujano y el personal de fisioterapia diseñarán un programa individual de rehabilitación progresiva para cada paciente. Fractura unicondilar tipo AO-33 B3: fijación interna mediante múltiples tirafondos anteroposteriores; b: mismo tipo de fractura: fijación interna directa mediante abordaje posteroanterior.

43. CUIDADOS POP la movilización de la rodilla puede iniciarse inmediatamente después de la operación. Tanto el movimiento activo como el pasivo de la rodilla y la cadera pueden iniciarse inmediatamente después de la operación. Se debe hacer hincapié en el fortalecimiento progresivo de los cuádriceps y en las elevaciones de piernas estiradas.