FRACTURA NASAL

El tratamiento oportuno y adecuado de las fracturas nasales impide cambios funcionales y cosméticos.

1. Actualizado: 28-04-2015

FRACTURA NASAL

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Samuel J Haraldson, MD
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Samuel J Haraldson, MD es un miembro de las siguientes sociedades medicas: American
Academy of Emergency Medicine, American College of Emergency Physicians, American
Medical Association,American Medical Society for Sports Medicine, Texas Medical
Association

Introducción

Las fracturas nasales se observan en las actividades deportivas como
consecuencia de golpes directos en los deportes de contacto y, como
resultado de caídas. Los huesos nasales son las estructuras óseas más
comúnmente fracturadas del complejo maxilofacial.



Figura 1. Vista radiográfica lateral de una fractura de hueso nasal desplazado en un
paciente que sufrió esta lesión a causa de un golpe a la cara durante un partido de
hockey.

2. Figura 2. Vista radiográfica lateral de una fractura de hueso nasal en un paciente
anciano que cayó sobre su rostro, como resultado de un síncope. Está presente una
marcada conminución.

La posición saliente del hueso nasal junto con su relativa falta de apoyo
predispone a la fractura. El tratamiento oportuno adecuado impide
cambios funcionales y cosméticos. Debido a la ubicación central de la
nariz y la proximidad a estructuras importantes, el médico debe buscar
cuidadosamente la presencia de otras fracturas faciales.

Epidemiología

Frecuencia

Estados Unidos

Las fracturas nasales son dos veces más frecuentes en varones que en
mujeres. Las lesiones deportivas y altercados interpersonales
representan la mayor proporción de causas. Las causas menos
comunes incluyen caídas y accidentes en vehículos motorizados.

3. En un estudio retrospectivo, Erdmann et al investigó los registros
médicos de 437 pacientes con 929 fracturas faciales. Estos autores
observaron que la etiología más frecuente de traumatismo facial fue
asalto (36%), seguido por colisión de vehículos motorizados (MVC,
32%), caídas (18%), deportes (11%), las laborales (3%), y heridas de
bala (2%). De las fracturas faciales sufridas, el tipo de fractura más
frecuente fue la fractura del hueso nasal.

Internacional

En un estudio retrospectivo de niños brasileños de 5 a 17 años de edad,
Cavalcanti y Melo encontraron que las lesiones faciales eran más
frecuentes en hombres (78,1%; 3 veces más común que en las mujeres)
de entre 13-17 años (60,9%), y las causas más comunes fueron caídas
(37,9%) y accidentes de tránsito (21,1%). De las lesiones faciales, las
fracturas nasales también fueron más comunes (51,3%), seguido por el
complejo cigomático-orbitario (25,4%).
En otro estudio retrospectivo, Hwang et al revisó y analizó las historias
clínicas de 236 pacientes con fracturas de huesos faciales de varios
deportistas que fueron tratados en un hospital entre 1996 y 2007. Los
investigadores señaló el grupo de edad con mayor frecuencia de estas
lesiones fue 11 a 20 años (40,3%), con un predominio masculino
significativa en todos los grupos de edad (13.75:1). Había 128 fracturas
nasales aisladas, representados por el fútbol, 39%; béisbol, 18%;
baloncesto, 12,5%; artes marciales, 5%; y el esquí, 5%.

Anatomía funcional

La nariz consta de hueso y cartílago. El septum nasal, es una estructura
comúnmente lesionada, consiste en el vómer, la lámina perpendicular
del etmoides, y el cartílago cuadrangular. Los procesos nasales de los
huesos frontales y los procesos ascendentes del maxilar completan el
componente óseo. Los cartílagos laterales superiores y laterales
inferiores, así como el tabique cartilaginoso, componen la parte no-
ósea.
La irrigación arterial se produce a través de las ramas de la arteria
oftálmica, las arterias etmoidal y dorsal, la arteria facial, la nasopalatina
la esfenopalatina y las arterias palatinas mayores. La sensibilidad
procede de muchas ramas nerviosas pequeñas; la superficie externa de
la parte superior por los nervios supratroclear e infratroclear, y la parte
inferior por las ramas de los nervios infraorbitarios y etmoidales

4. anteriores. Internamente, es proporcionada por ramas del ganglio
etmoidal anterior y el ganglio esfenopalatino.

Biomecánica

Cualquier fuerza dirigida a la cara media, ya sea de frente o
lateralmente, puede alterar la anatomía nasal, causando lesión ósea o
cartilaginosa. Las fuerzas dirigidas frontalmente deben ser mayores de
lo normal para causar lesión ósea porque los cartílagos laterales
superiores e inferiores absorben una gran cantidad de impacto.
Los niños son más propensos a sufrir una lesión cartilaginosa por varias
razones. Esto es principalmente porque los niños tienen una mayor
proporción de cartílago que hueso, y el cartílago proporciona una mayor
protección contra la fractura. Los huesos de los niños también son más
elásticos que los huesos de los adultos. Esto explica el aumento de la
incidencia de fracturas en tallo verde en los niños (fractura sin
desplazamiento).

Presentación

Historia

Cualquier historia de caída o fuerza dirigida hacia la cara media debe
alertar al clínico de una posible fractura nasal.
El médico debe obtener detalles de la lesión, incluyendo el mecanismo
y localización de la lesión, así como la dirección de la fuerza. Estos
datos permiten estimar su gravedad.

Examen físico

En los casos de fractura nasal, hay evidencia de trauma a la cara media.
A menudo, la deformidad de la nariz ofrece la mayor pista. Otros signos
incluyen tumefacción, laceración de la piel, equimosis, epistaxis, y
rinorraquia. La epistaxis implica alteración de la mucosa; esto debería
aumentar la sospecha del médico hacia una fractura nasal, incluyendo
una posible fractura del septum nasal.

5. Examen nasal interno

o El edema agudo puede ocultar deformidades; Sin embargo, se
debe realizar una búsqueda cuidadosa de lesión intranasal.
o Debe estar disponible iluminación adecuada y el paciente
colocado en una posición cómoda, ligeramente reclinado. El
sangrado puede ser controlado con compresas de algodón
empapadas con vasoconstrictores tópicos, como fenilefrina al
0,25% o cocaína al 4%, que también proporciona anestesia. Los
coágulos de sangre retenidos deben ser removidos con aspiración
o hisopado.
o El médico debe buscar alguna deformidad o hematoma septal; sin
embargo, la desviación septal no determina automáticamente la
fractura. Se estima que del 33-50% de la población tiene
normalmente un defecto septal.

Manipulación: Debe ser colocado un hisopo de punta de algodón en
cada fosa nasal, hasta el septum, para comprobar si hay deformidad y
movilidad.

Causas
Ver Historia.

Diagnóstico diferencial

 Contusiones
 Fracturas faciales

Estudios de laboratorio

En los casos con una importante cantidad de sangrado o cuando un
paciente puede requerir intervención quirúrgica, los siguientes
exámenes de sangre se recogerán:
o Hemograma completo -para comprobar el nivel básico de la
hemoglobina y el recuento de plaquetas.
o Estudios de coagulación (tiempo de protrombina y tiempo parcial
de tromboplastina activada.
o Tipo de sangre y pruebas cruzadas para los concentrados de
hematíes -ante la eventual necesidad de una transfusión.

6. Estudios por imágenes

o Casi el 50% de las fracturas nasales son probablemente no
evidentes en las radiografías nasales simples. Existe una alta
incidencia de estudios falsos positivos secundarios a la compleja
anatomía de las líneas de sutura de desarrollo. La lesión
cartilaginosa no es detectada por radiografías; por lo tanto, no se
considera de rutina para ordenar radiografías nasales sólo cuando
se sospecha una fractura nasal aislada.
o Serie de radiografías faciales: Si existe sospecha de otra lesión en
la cara, entonces se debe obtener una serie radiográfica facial
completa.
o La tomografía computarizada (TC) proporciona la mejor
información sobre la extensión de la lesión ósea de la nariz y las
fracturas faciales, particularmente la tomografía digital volumétrica
(DVT). Una vez más, la lesión cartilaginosa es probable que no se
evidencie.

Procedimientos

Reducción cerrada

o La reducción cerrada de fracturas nasales, incluyendo fracturas
del tabique nasal, debe ser realizada por un otorrinolaringólogo o
cirujano maxilofacial.
o La técnica de reparación requiere instrumentos especializados e
implica una inversión de fuerzas que causaron la lesión.
o Un intento de reducción cerrada de una deformidad nasal obvia
puede hacerse en el contexto agudo por personal médico que
están entrenados en este procedimiento, en el que se utiliza
solamente una mano enguantada.
o Un estudio investigó la duración mínima y óptima del
taponamiento nasal después de la cirugía de reducción de fractura
de hueso nasal. El estudio demostró que 1 día de taponamiento
tuvo resultados postoperatorios comparables con la reducción de
las molestias de los pacientes. Una duración mayor de
taponamiento no era necesaria para alcanzar resultados estables
y el estudio concluyó que 1 día de taponamiento era un tiempo
razonable para la mayoría de fracturas de huesos nasales.

7. Fase aguda

Problemas médicos/complicaciones

Las lesiones de alta energía en el tercio medio facial pueden implicar a
estructuras distintas a la nariz.

o Hematoma septal

o Esta es una complicación frecuente y grave de traumatismo
nasal. Los hematomas septales son colecciones de sangre
en el espacio subpericondrial. Esto coloca a presión sobre
el cartílago subyacente, dando como resultado la necrosis
irreversible del tabique. El paciente también se convierte
predispuestos a la infección. Una deformidad silla puede
desarrollarse a partir de la pérdida de tejido.
o Los hematomas septales deben ser drenados
inmediatamente después de ser encontrado s. Las
compresas de algodón empapadas en cocaína al 4% se
utilizan como anestesia tópica. Debe realizarse una incisión
con bisturí para permitir el drenaje. Se coloca un pequeño
dren tipo Penrose para evitar que se vuelva a acumular. Por
último, se coloca un taponamiento nasal. Se debe iniciar
antibióticos orales con una cobertura anti-estafilocócica.

o Fracturas blowout

o Pueden ocurrir fracturas blowout en el piso de la órbita.
o Cualquier anormalidad de la anatomía o de la función ocular
debe alertar al clínico sobre la posibilidad de estos daños.
o Un hallazgo común es la disfunción de los músculos
extraoculares, comúnmente se caracteriza por la
incapacidad de mirar hacia arriba en el lado afectado, lo que
sugiere atrapamiento de un músculo.
o El motivo de consulta puede ser diplopía.

o Lesión del conducto nasolagrimal

o El complejo nasolagrimal se encuentra muy cerca de los
huesos nasales.

8. o Las lesiones de alta energía en el tercio medio facial o las
resultantes en fracturas conminutas requieren una consulta
con un oftalmólogo.

o Infecciones: Aunque poco frecuente, las infecciones resultantes
de fracturas nasales pueden causar complicaciones graves. Por
esta razón, los pacientes deben ser colocados en cobertura
antibiótica para estafilococos.

o Fractura de la lámina cribosa

o Este tipo de lesión puede predisponer a las fugas de LCR, lo que
permite complicaciones raras pero muy graves, como la
meningitis, la encefalitis, o absceso cerebral.
o El drenaje de rinorrea clara inmediatamente después de un
traumatismo en la cara media y hasta varios días después debe
alertar al clínico sobre la posibilidad de exista una fractura de la
lámina cribiforme asociada.

Intervención quirúrgica

El traumatismo nasal que resulta de alta energía causando deformidad
con fracturas desplazadas o dislocaciones, o fracturas conminutas
pueden requerir la reducción y/o fijación abierta por un cirujano.


Interconsultas

Si los especialistas no fueron consultados en la visita inicial del paciente,
se justifica, la remisión adecuada a un otorrinolaringólogo o cirujano
maxilofacial para el manejo ambulatorio.

Otros tratamientos

En la fase aguda, el paciente se le debe aplicar hielo en la nariz y elevar
la cabeza para ayudar a la reducción de cualquier tumefacción presente.
Se prescriben los descongestionantes nasales para ayudar a reducir la
congestión y tumefacción de la mucosa.

9. Medicación

El objetivo de la farmacoterapia es reducir y prevenir las complicaciones
e infecciones.

Retorno al juego

Las fracturas no desplazadas no complicadas no deben impedir que un
paciente vuelva a jugar en un deporte sin contacto en 2 semanas. En
adultos sanos, la curación de la fractura se produce en
aproximadamente 3 semanas. Los atletas que participan en deportes
de contacto deben tener la cabeza y la cara adecuadamente protegida
durante varias semanas al volver a jugar.

Complicaciones

Ver Tratamiento, fase aguda, problemas médicos/complicaciones.

Prevención

Las fracturas nasales en los deportes se pueden prevenir con el uso de
cascos que brinden adecuada protección a la cara.

Pronóstico

La mayoría de las fracturas nasales no desplazadas curan sin
deformidad estética o funcional. Tanto las técnicas de reducción abierta
y cerrada producen una alta tasa de deformidad estética refractaria, que
se manifiesta por desviaciones septales. Muchos pacientes finalmente
requieren septorrinoplastia.


Referencias:

http://emedicine.medscape.com/article/84829-overview