Fracturas abiertas, clasificación diagnóstico y tratamiento

Fracturas abiertas

1. FracturasabiertasSecaracterizanporunasolucióndecontinuidadenlapielylostejidosblandossubyacentesdejandounsegmentoóseoencontactoconelmedioexterior(situaciónquelashaceespecialmentevulnerablesaprocesosinfecciososymúltiplescomplicaciones).EpidemiologíaLamayoríadefracturasabiertassoncausadasportraumatismosdealtaenergía(poraccidentesdetránsito)90%.Conmásfrecuenciaenhombresqueenmujeres.Mayormenteproducidasenladiáfisisdelatibia(20-40%)Seguidadelasqueocurrenenelfémur,metacarpianosycúbito(12%)EtiologíaLasfracturasabiertaspuedenresultardeunavariedaddelesiones.a)Losmecanismosindirectos:enquelapuntaóseaperforalapieldeadentrohaciaafuera,dandolugaraunaheridapequeña,sincontusiónlocalypocasuciedad,demenorgravedad.Ej:comolassufridasdurantelosdeportesylascaídasdesdeunaalturadepie.b)Losmecanismosdirectos:sobreunmiembrofijocontraunplanodetenidooenmovimiento(contusiónapoyada)conmagullamientos,aplastamientosdelaspartesblandas,tejidosavascularizados,suciosconcuerposextraños(ropa,suciedad,etc.)yconmayorriesgodeinfección.Ej:traumasdealtaenergía(losmásfrecuentes)heridadearmadefuego,accidenteautomovilístico.SíntomasDolor(hastashockneurogénico)Hemorragia(hastashockhipovolémico)ImpotenciafuncionalDeformidad:mismaqueserádependientedelaseveridaddelalesiónydelatoleranciadelostejidosalaagresióninternaproducidaporelhuesoroto.DisminucióndelamovilidadLesióndepartesblandas(colgajos,pérdidategumentaria,etc.)Lospacientessuelenpresentarsíntomasgenerales,quesepresentandespuésdeproducirseeltraumatismoyseiniciaconshockprimariopudiendopasarposteriormenteaunshocksecundario,queprovocaráqueelpacientepresentepolidipsia,náuseasypalidez.Esextremadamenteimportantemantenerunaltoíndicedesospechadesíndromecompartimental,especialmenteenelcontextodeuntraumadealtaenergía.

2. ClasificaciónLaclasificacióndeGustilo-Andersonsehaaplicadodesdeentoncesalasfracturasabiertasentodaslasregionesdelcuerpo.Publicadaporprimeravezen1976ymodificadaen1984,estesistemadeclasificaciónorganizalasfracturasabiertasenordendeempeoramientodelpronósticodeacuerdoconelmecanismodelalesión,elniveldecontaminación,eldañodelostejidosblandosylacomplejidaddelafractura.LaclasificaciónoriginaldeGustiloyAndersonclasificólasfracturasabiertasen3tipos:

3. EXTREMIDADSEVERAMENTETRAUMATIZADAYESCALAMESSLadefinicióndeextremidadseveramentetraumatizadaserefiereaunmiembroconafeccióndealmenostresdeloscuatrosistemas:1.Tejidoblando.2.Hueso.3.Nervios.4.Vasos.Existenmuchossistemasdepuntuaciónparapredecirelresultadodelrescatedeextremidadesinferiores.MESS(MangledExtremitySeverityScore)eselsistemadepuntuaciónmásutilizadoenlaprácticaclínica.Sedesarrollóhacemásde25añosenHarborviewMedicalCenterenSeattleporJohansenetal,enunintentodecrearunaherramientaquepredijeraconprecisiónlanecesidaddeamputación.ElMESStomaencuenta:1.Gradodelesióndelesqueletoylostejidosblandos.2.Laisquemiadelasextremidades.3.Lapresenciadeshock.4.Laedaddelpaciente.

4. 5.Eltiempodeisquemia.LoshallazgosdeestudiosactualeshanmostradoqueMESSesaltamentepronostica,porloqueseindicaunintentodesalvamentoprimariodeextremidadenpacientesconunMESSdemenosde7.EsimportanteelusosimultáneodelaclasificacióndeGustillo-AndersonylaescalaMESSdentrodelosprotocolosdeatencióndetodafracturaabierta,yaqueestoayudaráamejorarladescripcióndelaslesionesyadarunpronósticomásfavorable.Ladecisióndeamputarosalvarunaextremidadseveramentetraumatizadasiguesiendoundifícildilemaparaelcirujanoortopédicoyparalosmúltiplessistemasdemedición.Ladecisiónseindividualizaactualmentesegúnlagravedaddelalesión,laedad,elestadosocioeconómicoylalesiónasociada.Decidirquéextremidadseveramentetraumatizadasedebeconservaroamputaresundilemadelcualnosedebehacercargounsolocirujano.Manejo1.ABCDEdeltrauma(ATLS)2.Víasperiféricas:AnalgesiaEV3.Evaluacióndelestadoneurovasculardistalalalesión.4.Retirodeagentescontaminantes:puedeayudaraeliminarlasfuentesdeinfeccióndebidoaqueestosobjetosextrañossepuedenintroducirprofundamenteenlostejidosblandosdespuésdelareducciónpreliminardelafractura.Despuésdelriego,sedebeaplicarunvendajesalinodehúmedoasecoparaayudarenlacuración,lacomodidadylaprevencióndeinfecciones.5.Apósitosestériles.Unavezconseguidalaestabilizacióndelpaciente:6.AplicarToxoideantitetánicoypasadoslos30minutoslagammaglobulinaantitetánica.7.Realizarradiografíadetórax,columnavertebral,pelvis,articulaciónporencimaypordebajodelalesión.Siempresedebenincluir2proyecciones:anteroposterior(AP)ylateral(L).Esteestudioradiológicoesimportanteparaevaluarlagravedaddeltraumatismoyparaplanificarlaoperación.Porotrolado,permitirádescartarlapresenciadeposiblescuerposextraños.8.Hacerunrecuentosanguíneocompleto,creatinina,análisisdeorina,gruposanguíneoygasesensangre.9.Tratamientoantibiótico:Microorganismos:Staphylococcusaureuseslacausamáscomúndeinfeccióndelsitio

5. quirúrgicodespuésdelafijaciónporfracturaabierta.Agentesantimicrobianos:paralasfracturasGustilo-AndersontipoIyII,serecomiendalacoberturasistémicadeantibióticosdirigidaalosorganismosgrampositivos.ParalasfracturasdeGustilo-AndersontipoIIImásamplias,serecomiendaunacoberturaadicionaldeantibióticosparagramnegativos.Sisesospechacontaminaciónfecaloclostridial,ladosisaltadepenicilinaseconsideraadecuadaparalaprofilaxisadicional.LospacientesconfracturasabiertasdetipoIdeGustilodebenrecibirunacefalosporinadeprimerageneraciónquecomienceconunadosisdecargaintravenosa(IV)de2g,luego1gIVcada8horasx3dosis(24horas).Lospacientesconalergiaalapenicilinadebenrecibirunadosisdecargade900mgdeclindamicinayluego900mgcada8horasx3(24horas).LospacientesconunafracturaabiertatipoIIyIIIdeGustilodebenrecibirunacefalosporinadeprimeraotercerageneraciónmásaminoglucósidodurante3días.EstoserecomiendadebidoalosresultadosdelestudiodeGustiloetal,quedemostróqueel77%delasinfeccionesrelacionadasconfracturasdeGustilo-AndersontipoIIIfueroncausadospororganismosgramnegativos.Siseadministragentamicina,sedebenconsiderarlascaracterísticasdelpacienteydelalesión.
a)
b)Régimendeantibióticosparafracturasexpuestas
Laantibioticoterapiatempranahapermitidoextenderengeneralalas12horasesteplazoquirúrgico.Losantibióticosseaplicannuevamenteconcadaactoquirúrgicoysiempretomarmaterialparacultivoyantibiograma.
TiempodeFriedrichMenorde6horasLosgérmenessemantienenenlasuperficie,laheridaestácontaminada.Mayorde6horasLosgérmenesprofundizanenlostejidos,laheridaestáinfectada.

6. DesbridamientoquirúrgicoEltratamientoantibióticoeselcomplementodeldesbridamiento.Eldesbridamientosebasaenlavaloraciónclínicadelanecrosis,porende,elobjetivoesdesbridartodoeltejidocontaminadoynoviable,incluidalapiel,lagrasasubcutánea,losmúsculosyloshuesos.Todoeltejidodesvitalizadoyloscuerposextrañosdebeneliminarsedelaheridayaqueproporcionancondicionesdecrecimientoparalosmicroorganismos.Estedesbridamientodeberealizarseensaladeoperacionesyconlamayorasepsiaposible.LacantidaddesuerofisiológicoautilizarsebasaenlaclasificacióndeGustilo-Anderson,siendoasí,enlasfracturasexpuestastipoIseutilizaunacuratópica,yhasta3litrosdesuerofisiológico,mientrasqueenlasfracturastipoIIyIIIseutiliza6y9litrosrespectivamente.Eldesbridamientodeberealizarseenorden,seempiezaporlapielyseavanzahacialaprofundidad,preservandolasestructurasnerviosasyvasculares.Laampliacióndelaheridasedeberealizarenlasfracturasdealtaenergíaparadeterminarlavascularizacióndelosfragmentosconminutos,presenciadecuerposextrañosolaviabilidaddelmúsculoqueseencuentraalrededor.Posteriormentealhaberfinalizadoeldesbridamientoinicial,sepuedeclasificarconmayorseguridadeltipodefractura,asícomotambiénsedeterminacuálseráeltipodeestabilizaciónóptimaparalafractura.EstabilizacióndelafracturaLaestabilizaciónpermitealospacientesmásmovilidad,evitamayoresdañosenlostejidosblandoscircundantesyhacemásfáciltodoelprocesodeltratamientoengeneral.Elsistemadeestabilización(fijacióninternaoexterna)dependedelalocalizacióndelafracturaydelamagnituddelaslesionesenlostejidosblandos.Fijaciónexterna:lafijaciónexternaesunamedidaeficazdetemporizaciónenpacientesconpolitraumatismos,particularmenteencasosdedefectosdetejidosblandos.Generalmenteseusacomounmétodotemporaly,cuandoesposible,seconvierteenfijacióninterna,generalmenteenformadeunclavointramedular.Lafijaciónexternarequierepocotiempodecirugíayproduceunapérdidasanguíneamuyescasa.Seaplicaadistanciadelazonadelesióny,porlotanto,nointerfiereconelmanejodelaherida.Sedeberecordarqueconelusodelafijaciónexterna,loscallossonendósticosypocovoluminososporloquemantienenunriesgoderefracturaalretirarelfijador.Estoobliga,enmuchoscasos,amantenerelfijadorportiempoprolongado.

7. CierredelafracturaLacoberturadelapieldeberealizarseloantesposiblecuandolosbordesdeldefectodelapielseanviables.Laconversiónrápidadefracturaabiertaacerradaesfundamental.Elcierretardíodelaheridapuedeaumentarelriesgodeinfecciónconmicroorganismosgramnegativosnosocomiales,comolasespeciesdePseudomonas,EnterobacteryS.Aureus.Paralasheridasconpérdidaextensadetejido(lesionestipoIIIByIIIC).