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Fracturas de astrágalo y calcáneo

1. Fracturas del astrágalo Dr. Alejandro Dávila Chávez R2 Traumatología y Ortopedia Centenario Hospital Miguel Hidalgo

2. Historia Fracturas de calcáneo y astrágalo descritas desde Hipócrates como lesiones de muy mal pronóstico. Boyer (1731) y Malgaigne (1843) primeros en clasificarlas en estudios de cadáver. Siglo XX, inicio de la radiología, amplía el conocimiento anatopatológico de estas fracturas.

3. Anatomía Cabeza, cuello y cuerpo . 60-70% superficie articular Ninguna inserción muscular.

4. Anatomía Vascularización limitada a la superficie no articular. Arteria tibial posterior > arteria del canal del tarso /arteria deltoidea Arteria tibial anterior/ arteria peronea > arteria del seno del tarso

5. Epidemiología Hombres jóvenes 3:1 vs mujeres jóvenes. Segundas en frecuencia en las fracturas del tarso. Corresponden al 5-7% de todas las lesiones del pie. Alrededor del 50% corresponden a fracturas del cuello del astrágalo. 40% corresponden al cuerpo del astrágalo, fracturas de apófisis lateral se relación con práctica de snowboard. Fracturas de la cabeza corresponden al 3-5% de todas las fracturas del astrágalo.

6. Fracturas del cuello del astrágalo

7. Mecanismo de lesión

8. Valoración clínica

9. Valoración radiológica

10. Valoración radiológica TC; planificación preoperatoria , definición de trazos de fractura , conminución . RMN; valorar posibilidad de necrosis avascular.

11. Clasificación de Hawkins Tipo I: fractura del cuello del astrágalo no desplazada . Tipo II: fractura del cuello des astrágalo + subluxación o luxación subastragalina . Tipo III: fractura del cuello des astrágalo + subluxación o luxación subastragalina + tibioastragalina . Tipo IV ( Canale y Kelly): fractura del cuello des astrágalo + subluxación o luxación subastragalina + tibioastragalina + astrágaloescafoidea .

12. Clasificación AO

13. Clasificación AO

14. Tratamiento: Hawkins tipo I. Conservador : Fracturas tipo I: aparato circular de yeso suropodálico durante 6 a 8 semanas . Necrosis avascular 0-10% Valoración a la semana 2 y 6. Inicio de fisioterapia semana 6 a 8 ( retiro del yeso). Carga total hasta que se obtiene arcometría completa .

15. Tratamiento: Hawkins Tipo II, III y IV. No multifragmentada Tornillos canalados. Anterior > posterior. Posterior > anterior. Tornillo lateral da compresión, tornillo medial posición.

16. Tratamiento: Hawkins Tipo II, III y IV. Multifragmentada Abordaje anteromedial , anterolateral o combinado. Placa de reconstrucción medial, lateral o ambas. Uso de chip óseo o injertos.

17. Fracturas del cuerpo del astrágalo

18. Mecanismo de lesión Cúpula astragalina: carga axial que genera compresión + cizallamiento de la superficie articular. Apófisis lateral ( snowboarder’s ): pie en dorsiflexión + inversión, fuerza de cizallamiento del calcáneo hacia la apófisis lateral que suele general avulsión de la misma.

19. Mecanismo de lesión Tuberosidad posterior: Proceso posteromedial: avulsión por el ligamento tibioastragalino posterior o deltoideo posterior. Proceso posterolateral: avulsión por el ligamento peroneoastragalino posterior.

20. Clasificación AO

21. Clasificación AO

22. Clasificación AO

23. Clasificación AO

24. Clasificación de Bernd y Harry. Tipo I: compresión trabecular subcondral , cartílago periférico intacto . Tipo II: separación incompleta del fragmento osteocondral de su lecho . Tipo IIA: quiste subcondral , derivado de osteonecrosis ( postraumática ). Tipo III: fragmentos subcondrales no desplazados de su lecho . Tipo IV: fragmento osteocondral desplazado que permanece libre dentro de la articulación .

25. Tratamiento Conservador Fragmentos pequeños <1cm Ningún o mínimo desplazamiento. Quirúrgico Reducción abierta + fijación interna con tornillos o placas. Resección de fragmentos no sintetizables.

26. Fracturas de la cabeza del astrágalo

27. Mecanismo de lesión Compresión longitudinal del antepié contra el mediopie. Aducción forzada + carga axial = fractura por cizallamiento.

28. Clasificación AO

29. Tratamiento Fracturas no desplazadas Inmovilización con aparato circular de yeso durante 6 semanas (énfasis en arco longitudinal)

30. Tratamiento quirúrgico Reducción abierta + fijación interna con tornillos canalados. Exéresis de fragmentos no reducibles / aplicación de injerto óseo. Artrodesis / triple artrodesis. Desplazadas/Multifragmentadas

31. Complicaciones

32. Signo de Hawkins

33. Objetivo y método.

34. Criterios de exclusión

35. Variables

36. En el estudio actual el 64% (16/25) de las fracturas de astrágalo se intervinieron en menos de 24 h, el 12% entre 24-48 h y el 24% (6/25) en más de 48 h, este último grupo cuenta con 4 casos que tuvieron un retraso de más de 2 días en ser diagnosticados

37. Conclusión

38. Fracturas de calcáneo Dr. Alejandro Dávila Chávez R2 Traumatología y Ortopedia Centenario Hospital Miguel Hidalgo

39. Anatomía La carilla articular posterior es la más grande y la más importante para el apoyo en carga. Entre las carillas media y posterior discurre el surco calcáneo , que junto con el surco astragalino , forman el seno del tarso . “ Sustentacullum talli ”; inserción de los ligamentos deltoideo y astragalocalcáneo interóseo , soporte del cuello astragalino medialmente . La tuberosidad posterior sirve de inserción para el complejo aquíleo -plantar.

40. Anatomía

41. Epidemiología

42. Mecanismo de lesión Fracturas intraarticulares Carga axial, generalmente asociadas a caídas de altura (astrágalo impacta sobre calcáneo).

43. Mecanismos de lesión Fracturas extraarticulares

44. Valoración clínica Dolor moderado a severo, a la palpación del talón, aumento de volumen, presencia de equimosis, limitación funcional para la sedestación. Inflamación masiva que desarrolla flictenas hasta dentro de las primeras 36 horas. Lesiones asociadas en miembros pélvicos y columna.

45. Valoración radiológica Proyección lateral del pie. Proyección AP y oblicua Proyección de Harris. Proyección de Broden .

46. Valoración radiológica TC; planificación preoperatoria , definición de trazos de fractura , conminución . RMN; lesiones condrales , daño a tejidos blandos .

47. Clasificación AO

48. Clasificación AO

49. Clasificación AO

50. Clasificación AO

51. Essex- Lopresti

52. Sanders

53. Tratamiento conservador Características de la fractura En casos de mínima afectación articular. <2mm de desplazamiento de la superficie articular. No exista un valgo o varo marcado del retropié. Ángulo de Böhler de al menos 15° Características del paciente Pacientes con contraindicaciones médicas para cirugía. Fumadores Enfermedad coronaria o arterial periférica Mayores de 60 años.

54. Tratamiento conservador Maniobra de Omoto . Inmovilización a 90° por 6-8 vs 10-12 semanas en descarga total de la extremidad. Ejercicios de amplitud de movimiento tan precoz como sea posible. Control radiográfico a las 6 y 12 semanas.

55. Tratamiento quirúrgico Fracturas desplazadas que afectan la carilla posterior. Fracturas de la apófisis anterior del calcáneo con afección mayor al 25% de la articulación calcáneo cuboidea. Fracturas desplazadas de la tuberosidad del calcáneo con o sin afección cutánea. Fracturas-luxaciones. Fracturas abiertas.

56. Tratamiento quirúrgico Momento quirúrgico en las primeras 3 semanas de evolución. No operar hasta que la tumefacción del pie y del tobillo haya desaparecido ( Wrinkle + ) 7-21 días.

57. Tratamiento quirúrgico El abordaje lateral en L es la forma más utilizada, fácilmente ampliable. Abordaje del seno del tarso: incisión de 3-4cm desde la punta del peroné hasta la base del cuarto metatarsiano.

58. Tratamiento quirúrgico: Fractura del apófisis anterior. Tratamiento quirúrgico cuando hay más de un 25% de afección de la articulación calcáneocuiboidea. Fijación con tornillos de mínimos fragmentos. Deambulación con zapato de suela rígida por 10 a 12 semanas.

59. Tratamiento quirúrgico: Fractura avulsión de la tuberosidad posterior. Colocación de tornillo de compresión con o sin cerclaje de alambre. Indicado en caso de insuficiencia de tríceps crural, afección articular o daño a la piel.

60. Tratamiento quirúrgico: Fracturas del cuerpo del calcáneo. Deformidad en varo o valgo, pinzamiento lateral o pérdida de la altura del calcáneo. Reducción abierta + fijación interna con placas de reconstrucción.

61. Tratamiento quirúrgico: Fracturas intraarticulares

62. Tratamiento quirúrgico: Fracturas intraarticulares. Reducción abierta + fijación interna con placas de reconstrucción. Reducción percutánea con técnica Essex- Lopresti Triple artrodesis en lesiones de alta energía.

63. Técnica Essex-Lopresti Paciente en decúbito prono, se realiza incisión lateral a inserción del tendón de Aquiles. Se introduce clavo guía en el fragmento “lengua” paralelo a la tuberosidad posterior y lateral a la articulación calcaneocuboidea . Se mantiene rodilla en flexión para relajación del complejo gastro-sóleo, pie en flexión plantar. Se eleva el clavo para desimpactar el fragmento de calcáneo. Se lleva el clavo hasta la articulación calcáneocuboidea en caso de conminución anterior.

64. Artrodesis subastragalina / Triple artrodesis Indicada en lesiones de gran conminución. Sanders tipo IV Fusión subastragalina precoz vs Triple artrodesis Inicio precoz de rehabilitación y carga.

65. Complicaciones Dehiscencia de herida. Osteomielitis Artrosis postraumática Aumento de la anchura del talón. Tendinitis crónica de los peroneos. Lesión del nervio sural. Síndrome de dolor regional complejo.

66. Seguimiento Fractura de astrágalo Inmovilización con férula suropodálica 6-8 semanas. Descarga total de la extremidad por al menos 8-12 semanas. Signo de Hawkins Control Radiológico a las 2, 6, 8 y 12 semanas. Fractura de calcáneo Inmovilización con férula suropodálica 10-12 semanas. Descarga total de la extremidad por al menos 8-12 semanas. Seguimiento radiológico a las 6, 12 y 26 semanas. Rx de Harris.

67. Rehabilitación Rango de movilidad completo Fortalecer gastrosole y peroneos. 2-3 sesiones por semana.

68. Conclusiones Mecanismos de lesión de alta energía asociados a otras lesiones. Alta posibilidad de secuelas. Las indicaciones terapéuticas deben adaptarse al tipo de paciente y de fractura.

69. Objetivo y métodos Evaluar el resultado del tratamiento de fracturas intraarticulares de calcáneo con abordaje mínimamente invasivo a través del seno del tarso. Del 2013 al 2019 se abordó usando este método a 30 pacientes que presentaron fracturas intraarticulares de calcáneo.

70. Cuidados postoperatorios.

71. Resultados Visualización intraarticular subastragalina . Mayor curva de aprendizaje.

72. Resultados

73. Bibliografía. Heckman , J.; “Fracturas de Astrágalo”; Rockwood & Green’s : Fracturas en el Adulto; Quinta Edición, Tomo III, Capítulo 48, pp. 2091-20132. Mormino , M; Fitzgibbons , T; et al. “Fracturas y luxaciones del calcáneo” ”; Rockwood & Green’s : Fracturas en el Adulto; Quinta Edición, Tomo III, Capítulo 49, pp. 2133-2179. Rodriguez , R; Ferrón E; et al. “Fracturas de astrágalo y calcáneo” Manual del Residente SECOT; 2014, Capítulo 93, pp 445-448. Tejuani , N; SooHoo , N. “Traumatismos del pie” AOOS Cohompresive Edition , 2da Edición, Capítulo 43; pp. 475-490. Egol , K; Koval , K; et al. “Fracturas del calcáneo”; Manual de Fracturas; Sexta Edición, Capítulo 39, pp. 512-524. Egol , K; Koval , K; et al. “Fracturas del astrágalo”; Manual de Fracturas; Sexta Edición, Capítulo 40, pp. 525-534.