Fracturas de Maleolo Medial de tobillo. Ortopedia

Fracturas de Maleolo Medial

1. Fractura de
Maléolo
Medial

TAPIA GARCIA ALAN RODRIGO R2 TYO

2. Factores de riesgo
Anatomía clínica
CONTENIDO
Definición
Epidemiología
1
2
3
4
Mecanismo lesión 5
Complicaciones
Referencia
Clasificacione
s
Tratamiento
7
8
9
10
Diagnóstico 6

3. DEFINICIÓN
Describe la pérdida de continuidad ósea de la tibia distal y/o
el peroné distal, con o sin lesión articular-ligamentaria,
generadas por impactos de alta o baja energía.
Causas
Lesiones por torsión: caídas, tropiezos o actividades deportivas.
Lesiones por impacto: caída de gran altura con impacto en tibia distal y el
peroné contra el astrágalo.
Lesiones por aplastamiento: accidente de tráfico o por objeto pesado.

4. EPIDEMIOLOGÍA
187 de cada 100,000
Personas sufren fractura cada año.
Incidencia en población
Femenina entre los 75 y 85 años
Masculina entre los 15 a 24 años
Fracturas uni maleolares
aisladas en un 79%
Fracturas bimaleolares en
un 20%
Fracturas trimaleolares en
un 7%
Fracturas abiertas
en un 2%

5. FACTORES DE RIESGO
Trauma de
alta energía
Alteraciones óseas
congénitas/
metabólicas
Diabetes
Adulto
joven/edad
avanzada
Práctica de
deportes
extremos
Actividades
físicas y
deportivas
de esfuerzo

6. ANATOMÍA CLÍNICA
Articulación sinovial de bisagra:
la tibia distal y el peroné distal
con el astrágalo, unidos por
ligamentos
↓
Mortaja
↓
Plafón tibial y la cúpula del
astrágalo (soporta el peso)
↓
Desplazamiento del astrágalo
de 1 mm = disminución del
42% del área de contacto
Ligamentos
Laterales
Mediales
Talofibular anterior
Calcaneofibular
Talofibular posterior
Deltoides
Sindesmosis
Unión de tibia y peroné

7. ANATOMÍA CLÍNICA
●Maleolo medial
La posición del astrágalo en la mortaja
depende más de las estructuras de
soporte medial, que son más fuertes
●Maleolo lateral
●Maleolo posterior
Inervación
Nervio tibial
Nervio peroneo superficial
Nervio peroneo profundo Irrigación
Rama anterior y posterior de la
arteria tibial peronea

8. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Historia de la
lesión
Conocer el mecanismo de la fractura
identifica naturaleza y gravedad de
lesión.
Alta energía→sindrome
compartimental de la pierna
Posición del tobillo al momento de la
lesión y la dirección posterior
Signos clásicos de
fracturas
Incapacidad funcional,
deformidad, dolor, movilidad
anormal, equimosis,
crepitación ósea, edema
Evaluación
neuro-vascular
Color, temperatura del pie,
pulso pedio y tibial posterior,
llenado capilar, función motora
y sensibilidad del tobillo.
Maniobras
Compresión bimaleolar
y prueba de pierna
cruzada

9. CLASIFICACIÓN DE
LAUGE-HANSEN
Describe los vectores de
fuerza que produce el
traumatismo y la gravedad de
la lesión mediante progresión
de una secuencia
característica de fracturas

Útil para planificar el
tratamiento quirúrgico
2
1
Supinación-
aducción
Supinación-
rotación externa
Pronación-
rotación externa
Pronación-
abducción

10. CLASIFICACIÓN DE
LAUGE-HANSEN
Supinación-
rotación externa
Supinación-
aducción
Más comunes, 75-85% 10%
SRE SAD

11. CLASIFICACIÓN DE
LAUGE-HANSEN
Pronación-
rotación externa
Pronación-
abducción
10%5%
PABPRE

12. REGLAS DE OTTAWA

13. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
Proyección A-P
Valora fracturas maleolares
lateral y medial aisladas.
Valora inflamación de tejidos
blandos.
Proyección lateral
Valora fracturas maleolares
posteriores, cúpula del
astrágalo en relación con la
mortaja distal
Proyección oblicua
o de mortaja
Es una radiografía AP con
rotación interna de pierna y pie
de 15 a 20°.
Visualiza lesiones de la
sindesmosis y el astrágalo.
Radiografías de rutina para el
diagnóstico de fractura y el involucro
articular real
Tomarse sin férulas ni aditamentos.

15. Estudios de imagen
Angiografía o
angiotac
Sospecha de lesión
arterio-venosa y
politrauma
Tomografía
computarizada
Evalúa superficie articular,
grado de conminución
ósea y fracturas por
compresión
Resonancia
Magnética
Lesiones con duda diagnóstica
o pacientes con politrauma.
Valora lesiones ligamentosas
como esguince de ligamento
deltoides

16. CLASIFICACIÓN DE POTT
Fractura
unimaleolar
Generalmente a una
fractura del maléolo
externo
Fractura
bimaleolar
Afecta al maléolo
externo y al maléolo
interno. Inestables.
Fractura
trimaleolar
Afecta maléolo externo, maléolo
interno y maléolo posterior.
Inestables, estabilización quirúrgica

17. TRATAMIENTO

Farmacológico
Analgésico
AINE
●Paracetamol
500 mg a 1 g cada 4-6 horas,
máximo 4 g/día
●Ibuprofeno
●Diclofenaco
●Indometacina
●Ketorolaco
Profilaxis
Dosis única preoperatoria
●Cefalosporina de 1a
generación: cefalotina
Objetivo: restaurar y estabilizar
la mortaja del tobillo
Fx abierta
Considerar la aplicación de
profilaxis tromboembólica
Antibioticoterapia IV

18. Tratamiento conservador
Inmovilizació
n
Suropodálica
●Vendaje específico
●Yeso
●Fibra de vidrio
●Aparatos ortésicos
Férula
Indicaciones:
●Fractura maleolar no desplazada o
mínimamente desplazadas
●Weber A o B (estable)
Vendaje tipo Jones
Evaluación de la consolidación por
radiografía simple cada 2 semanas, hasta
la formación del callo óseo (6-8 sem)
Elevar el tobillo afectado por encima del
nivel del corazón
Reducción inmediata
90°

19. Reducción cerrada
Una fractura de tobillo desplazada debe
reducirse sin demora en urgencias para
evitar una lesión de partes blandas
1Posición del paciente
Sedación y/o analgesia
2Valorar radiografías
Definir dirección principal
de desplazamiento
3Maniobras de reducción

20. Reducción cerrada
4Valoración clínica
Primer espacio interdigital
alineado con la rótula
5Colocación de férula
6Comprobación
Se repite la radiografía
Tobillo en posición plantígrada
●Comprobar que el
almohadillado del yeso
es correcto en la zona
proximal y distal
●Valorar el estado
neurológico

21. Tratamiento quirúrgico
Criterios
●Paciente
●Tipo y mecanismo de lesión
●Actividad
●Edad
●Presencia de lesión de la
sindesmosis
●Presencia de lesión del
ligamento deltoideo
●Presencia, tipo y grado de
lesión a partes blandas
RAFI
Reducción abierta y
fijación interna
Indicaciones
Pérdida de la congruencia articular
Pérdida de estabilidad articular
Agujas de Kirschner
Tornillos
Placas
Fijadores externos
Clavos centromedulares
Banda de tensión

Objetivo: alineación anatómica
para maximizar la función

22. Indicaciones
Lesión de la
sindesmosis
Fractura de maleolo
lateral
Fractura de maleolo
posterior
Fractura bimaleolar
Fractura con
inestabilidad, luxación,
Weber B o C, Lauge
Hansen II, Maisonneuve

Sin apoyo en carga por
6-8 semanas
Lesión conjunta de la
sindesmosis y deltoideo,
desplazamiento posterior
o lateral 2-5 mm,
asociado a fractura de
tibia distal, fractura
compleja
Desplazamiento >2 mm,
inestabilidad, lesión
conjunta del deltoideo

Sin apoyo en carga por 6
semanas
Iniciar reduciendo el
maléolo medial, para dar
estabilidad
Fractura
trimaleolar
Artrodesis Amputación
Fractura compleja con
pérdida articular, AR,
afectación neuromuscular,
enfermedad ósea previa
Alivia el dolor pero afecta
la marcha
Daño severo a tejidos
blandos y lesión ósea +
isquemia, hipotensión,
politrauma, edad
avanzada o lesión
neurológica significante
1a causa: lesión vascular

23. REHABILITACIÓN
Hidroterapia
Beneficios: mejora el arco de
movimiento y funcionalidad de
la marcha, y disminuye el dolor
Baños de contraste
Agua caliente
(38-44°C)
3-4 min
Manejo del dolor y edema
Reeducación de la marcha
Agua fría
(10-20°C)
1 min
20 minutos
Realizando movilización del pie y tobillo
Iniciar una vez terminado el periodo de inmovilización
Contraindicaciones de los
baños de contraste
●Endarteritis arteriosclerótica
●Enfermedad de Buerger
●Microangiopatías
secundarias a diabetes
●Hipersensibilidad al frío
Alternar

24. COMPLICACIONES
Agudas
Lesión de nervios periféricos
Lesión de estructura vascular
Síndrome compartimental
Lesión de tejidos blandos
Crónicas
Inestabilidad
Osteoartritis
Pseudoartrosis
Sx de dolor regional complejo
Los pacientes con comorbilidades (DM, enfermedad
vascular periférica) tienen tasas de complicaciones altas
Quirúrgicas
Infección, cicatriz dolorosa,
dehiscencia, daño vascular y/o
nervioso, tornillos prominentes,
falla de metalistería (placa rota)
No quirúrgicas
Rigidez, ETV, ulceración de la
piel, redislocación de la mortaja,
unión defectuosa, inestabilidad
crónica, cambios artríticos
●Lesiones cutáneas
●Infecciones posquirúrgicas
●Consolidación defectuosa
●Artropatía de Charcot
●Tasa de amputación del 30%
Evaluar cada
2-3 sem

25. COMPLICACIONES
Síndrome
compartimental
En lesiones asociadas a tibia
y/o pie
↓
Inflamación, dolor,
entumecimiento, parestesias
Lesión vascular
Controlarse cuidadosamente
Valorarse cada hora las
primeras 24 horas
Tratamiento es acorde a las condiciones del paciente, tiempo, implante utilizado, función articular y AF
Necrosis
avascular
Parte dorsal y dorsolateral
Común en lesiones no
evaluadas a tiempo
Momento de la lesión (laceración,
contusión directa, tracción), compresión
del nervio con la inmovilización
●Lateral: lesión del nervio peroneo
●Medial: lesión del nervio tibial
Lesión nerviosa

26. COMPLICACIONES
Lesión de tejidos blandos
Más probable si el área estaba
dañada antes de la operación
Dehiscencia, necrosis, úlceras,
infección, abrasiones
Vigilar por el riesgo de celulitis

Pseudoartrosis
Poco común en pacientes sanos y en
fracturas con tratamiento quirúrgico
Fractura que no cura en 8 semanas
●Dolor
●Sensibilidad
●Signos radiográficos de curación
inadecuada
Artrosis
Unimaleolar: <5% y bimaleolar: 20%
Incidencia está relacionada con el tipo
y la gravedad de la fractura
●Artrodesis
●Artroplastia
Consolidación
desalineada
+ frecuente: peroné acortado y disrotado
Revisión de la fijación
Osteotomía

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REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
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●Duckworth, A. D. (2017). Ortopedia, traumatología y reumatología. Elsevier.
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https://www-uptodate-com.pbidi.unam.mx:2443/contents/overview-of-ankle-fractures-in-adults
●Miller, M. D. (2009). Ortopedia y traumatología. Revisión sistemática (5.a ed.). Elsevier.
●Mora, P., & Navarrete, J. (2009, 3 enero). Las fracturas de tobillo en el medio laboral. Dipòsit Digital de la
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http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/7021/1/FRACTURAS%20DE%20TOBILLO%20EN%20EL%20MEDIO
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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542324/