Fracturas del escafoides carpiano

FRACTURAS ESCAFOIDES CARPIANO

1. Fracturas del escafoides carpiano Residencia 2011 – HIGA Paroissien Dr. Sebastián Caruso

2. Introducción El escafoides es el hueso más grande de la fila proximal del carpo y se divide en tres zonas principales: polo proximal, cintura y polo distal. El 80% de la superficie del escafoides está recubierto por cartílago debido a sus cinco superficies articulares para: radio, semilunar, hueso grande, trapecio y trapezoide

3. El escafoides presenta numerosas e importantes inserciones ligamentosas, entre las que cabe destacar el ligamento interóseo escafolunar , el ligamento radioescafogrande y el radiolunar

4. Las fracturas del escafoides son las fracturas mas frecuentes de todos los huesos del carpo. Representan el 75 % de las mismas. Mecanismo de producción: caída sobre la palma de la mano con la muñeca en hiperextension.

5. Vascularización del escafoides Tres sistemas arteriales: Vasos dorsales: penetran al hueso por su borde dorsal. Vasos dístales: son los vasos palmares superficiales de la arteria radial, penetran en el tubérculo irrigan entre un 20 a 30% del hueso. Vasos lateropalmares : se combinan con los dorsales irrigan el 75% del hueso.

6. La disposición de la vascularización determina la aparición de necrosis avascular como complicación frecuente de las fracturas. 30 % cuyo trazo se ubique en el tercio medio, se considera que sufrirán necrosis avascular proximal. 100 % de necrosis, del polo proximal en fracturas cuyo trazo se ubique en el quinto proximal del hueso.

7. Sintomatología Al examen físico : Dolor a la palpación profunda en el área de la tabaquera anatómica. Dolor a la dorsiflexion forzada de la muñeca. Pronación activa contra resistencia . También examinar la región palmar radial presionando sobre el tubérculo del escafoides (casi patognomónico) Test de Vaughan : se produce aparición a agravación del dolor al percutir el extremo distal del pulgar extendido e hiperadbucido .

8. Clasificación (Herbert) 4 Tipos: Tipo A: Fracturas Agudas Estables Tipo B: Fracturas Agudas Inestables Tipo C: Retardo de la consolidación Tipo D: Pseudoartrosis

9. Tipo A: Fracturas agudas estables La fractura aparece incompleta (sólo una cortical) Consolidación normalmente rápida Tratamiento conservador Tipo B: Fracturas agudas inestables. Tienden a desplazarse a pesar de la inmovilización con yeso Es común el retraso en la consolidación La fijación interna es el tratamiento de elección Tipo A1 : Fractura del tubérculo Tipo A2 : Fractura incompleta a través de la cintura Tipo B1 : Fractura oblicua distal Tipo B2: Fractura completa de la cintura Tipo B3 : Fractura del polo proximal Tipo B4 : Fractura-luxación del carpo transescafo-perilunar

10. Tipo C: Retardo de consolidación Línea de fractura amplia con desarrollo de quistes adyacentes a la fractura Osteoporosis con densidad mayor del fragmento proximal, hallazgo frecuente después de inmovilización Tipo D: Seudoartrosis Tipo D1 : Unión fibrosa Común después del tratamiento conservador Relativamente estable Ninguna o pequeña deformidad, cambios quísticos variables Puede llegar a seudoartrosis con el tiempo Requiere cirugía Tipo D2: Seudoartrosis Habitualmente inestable, con deformidad progresiva Favorece el desarrollo de artrosis, puede seguir a la unión fibrosa no tratada. Requiere de cirugía

11. Estudios por imágenes Estudio radiológico 4 proyecciones: Frente postero -anterior neutro Perfil Estricto Oblicua en pronación de 20° Frente postero anterior con desviación cubital (que despliega al escafoides y se lo aprecia en toda su extensión)

12. El estudio radiográfico inicial negativo no es excluyente, si los estudios radiográficos son negativos y la clínica hace sospechar la fractura, se aconseja: Inmovilizar con yeso durante 2 o 3 semanas. Retirarlo y Repetir los estudios

13. La reabsorción ósea interfragmentaria permita visualizar un trazo fracturario inicialmente inadvertido. Si las rx persisten aun negativas y la clínica continua, puede recurrirse a otros estudios por imágenes: Centellografia ósea con tc99 Tomografía Computada, tridimensional , lineal y longitudinal. RMN LA DAMA TRAICIONERA DEL CARPO

14. La RMN es decisiva y establece el diagnostico . También informa acerca de las complicaciones, sobre todo la necrosis.

15. Tratamiento Los mayores problemas se deben a la vulnerabilidad de la circulación, su forma irregular, la gran superficie de cartílago articular, ubicación especial oblicua en la articulación radiocarpiana y su función compleja como eslabón entre las filas proximal y distal.

16. Fracturas no desplazadas Inmovilización con yeso: Yeso braquiodigital (pulgar), porque: las fuerzas de stress y cizallamiento se ejercen en el escafoides durante la pronación y la supinación a través de los ligamentos radiocarpianos . Considerar la ubicación del trazo de fractura. Trazo mas proximal mayor periodo de inmovilización, mayor numero de retardo de consolidación y seudoartrosis

17. Fracturas del tercio distal : consolidan en 8 semanas Fracturas del tercio medio : consolidan de 8 a 12 semanas Fracturas del tercio proximal : consolidan de 20 a 23 semanas. 6 semanas de braquidigital y luego antebraquiopalmar .

18. Tratamiento quirúrgico Las fracturas desplazadas o anguladas suelen ser inestables o pueden estar asociadas a luxaciones perilunares del carpo (100% de necrosis avascular ) Fracturas desplazadas: cuando en la RX se observa desplazamiento mayor a 1mm o cuando la angulación radiolunar o escafolunar es mayor de 15 o 60 grados respectivamente

19. Tratamiento quirúrgico – Abordaje volar : Se recomienda para las fracturas de la cintura y tercio distal. Entre sus ventajas destacan una excelente visualización y una menor probabilidad de lesionar la vascularización del escafoides. Los inconvenientes son una cicatriz capsular que puede disminuir la extensión de la muñeca, mayor riesgo de inestabilidad del carpo y posibilidad de desarrollar una artrosis escafotrapeciotrapezoidea secundaria a la introducción del tornillo. – Abordaje dorsorradial : Indicado en fracturas del polo proximal, permitiendo una mejor fijación, y además puede visualizarse el ligamento escafolunar y repararse si fuera necesario. Conserva además los importantes ligamentos extrínsecos volares. – Percutáneo   : Indicado para fracturas agudas no desplazadas o mínimamente desplazadas. Puede utilizarse tanto una vía dorsal o volar. Debe valorarse como primera opción de tratamiento en deportistas de élite o pacientes con alta demanda funcional.

20. La osteosíntesis utilizada son: tornillo sin cabeza de doble rosca (HERBERT) o los cónicos Acutrak , que además de ofrecer una buena osteosíntesis compresiva pueden hundirse en la superficie del cartílago articular y no necesitan ser retirados

21. 8 a 12 semanas de yeso corto. Las causas de fracaso de la cirugía: el tiempo transcurrido hasta efectuar el tratamiento, la mala alineación, la mala ubicación de la osteosíntesis, la necrosis.

22. En una revisión sistemática y un meta-análisis acerca del tratamiento agudo de fracturas de cintura de escafoides no se encuentra beneficio claro entre el tratamiento quirúrgico de fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas del escafoides con respecto a inmovilización yesada en cuanto a pseudoartrosis , vuelta al trabajo, satisfacción del paciente, rango de movilidad y fuerza de prensión, aunque se han demostrado mayores complicaciones. No existe suficiente evidencia científica para la elección del tipo de yeso

23. Algoritmo Diagnostico

24. El Rey del Carpo