Fracturas y lesiones fisiarias de radio y cúbito

FRACTURAS DE RADIO DE TERCIO PROXIMAL, TERCIO MEDIO Y TERCIO DISTAL EN PACIENTES PEDIATRICOS

1. Fracturas y lesiones fisiarias de radio y cúbito Dra. Marian Estrada Residente de Segundo Año Traumatología y Ortopedia HLRLALM

2. EN EL NIÑO SE DAN CONDICIONES IMPORTANTES PARA EL TRATAMIENTO DE SUS FRACTURAS : Presentan cartílago de crecimiento (fisis) Tiene una gran capacidad de consolidación y remodelación Es más elástico, lo que da lugar a tipos de fracturas singulares. El periostio es más grueso Los cartílagos de crecimiento En presencia de una alteración del crecimiento, el crecimiento en curso puede provocar una deformidad angular. Robert M. Kay , MD. Politraumatismos y fracturas de la extremidad superior en niños. Patología ortopédica pediátrica. AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2. Marzo 2015. p 753-771 . introducción

3. EPIDEMIOLOGÍA FRACTURAS DE ANTEBRAZO Fracturas de huesos largos más frecuente, 40% 60% de las Fracturas de la Extremidad Superior > Varones 3:1 La mayoría se tratan de forma conservadora mediante reducción cerrada e inmovilización con yeso La angulación tolerable es mucho mayor, pues suele corregirse con el tiempo, debido a la gran capacidad de remodelación ósea del niño (mayor cuanto más próxima esté la fractura a la muñeca y cuanto más pequeño sea el niño) Las lesiones ligamentosas y luxaciones son muy raras ya que las fisis absorben las fuerzas y ceden antes.

4. Fracturas de antebrazo

5. Fracturas en rama verde Es una fractura incompleta. Ocurre cuando la cortical del lado de tensión se rompe pero la cortical de compresión está intacta o abultada. Se producen por fuerzas que intentan angular el hueso por un mecanismo de flexión o torsión. Si al intentar flexionar el hueso resulta un fallo en la resistencia ósea a la tensión se rompe el periostio y la corteza ósea en el lado convexo, mientras que en la concavidad, el periostio se desprende sin llegar a romperse.

6. TRATAMIENTO El tratamiento consiste en la reducción cerrada bajo anestesia, corrigiendo la deformidad y posterior inmovilización con yeso durante unas 4-6 semanas.

7. Fractura en torus/Rodete/caña de bambú Es una fractura incompleta del hueso infantil. Resultado de una fuerza compresiva, causando un abultamiento en la cortical de un solo lado del hueso. Fallo en la resistencia del hueso a la compresión en la zona de unión entre la metáfisis (más esponjosa) y la diáfisis (más compacta). Son comunes en la metáfisis distal del radio, de 2 a 3 cm proximal a la fisis, en niños de 5 a 10 años.

8. Clínicamente, presentan poca deformidad con dolor en el foco de la fractura. Radiológicamente, se aprecia un engrosamiento anular similar a un rodete o a una caña de bambú. No necesitan reducción. Consolidan en tres semanas inmovilizadas con férula o aparato circular de yeso.

9. Deformidad plástica Debido a una gran elasticidad del hueso, a una menor mineralización, a un periostio más grueso y a unos canales haversianos mayores, el hueso se deforma sin llegar a fracturarse. Más frecuente en cúbito asociada a una fractura en tallo verde del radio.  Se produce por la acción de una fuerza sobre el hueso que excede el límite elástico pero que es inferior al límite fracturario. Provoca una curvatura fija que, posteriormente, no se modifica al retirar la fuerza.

10. CLÍNICA : D eformidad , dolor moderado a la palpación y limitación de la rotación del antebrazo. La tumefacción y el dolor espontáneo pueden ser mínimos. Es un signo característico, la ausencia de crepitación . TRATAMIENTO : La maniobra de reducción consiste en aplicar una fuerza transversal al eje del hueso sobre el vértice de la curva, bajo anestesia general. Es importante aplicar gradualmente una considerable presión, durante varios minutos, con el objeto de corregir lentamente la curvatura, debiendo prestar especial atención a no aplicar esta presión sobre las fisis del hueso. Deformidad plástica

11. COMPLICACIONES: - Fracaso en la corrección completa de la deformidad, con una pérdida de la pronosupinación o una pronosupinación dolorosa . - Subluxación de la cabeza del radio. Deformidad plástica

12. Cuando se despega el periostio, en dos semanas veremos en la radiografía que empieza a verse reacción perióstica. Nos confirma que ahí hubo un despegamiento perióstico. Deformidad plástica

13. Fracturas completas de antebrazo

14. Anatomía antebrazo Articulación Radiocarpal Articulación Radiocubital Distal Articulación Radiocubital Proximal Articulación Húmerorradial Articulación Húmerocubital Membrana Interósea

15. Fracturas de tercio proximal En el 10% de estas fracturas se asocia luxación de codo. Son raras y no se recomienda la Reducción Abierta y Fijación Interna en <12 años. Clínicamente Pronación y Supinación imposibles.

16. Fracturas de cabeza y cuello de radio - En el 90% de las Fx de Radio proximal de afecta el cuello - Las Fx del cuello del radio representan el 1% de las fx pediátricas - La osificación de la epífisis del radio inicia a los 5 aproximadamente Robert M. Kay , MD. Politraumatismos y fracturas de la extremidad superior en niños. Patología ortopédica pediátrica. AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2. Marzo 2015. p 753-771 .

17. - La articulación radiocubital proximal posee congruencia exacta, cualquier desviación del centro de la cabeza con respecto al centro del eje del cuello puede afectar la pronosupinación. - Mecanismo de lesión: Carga Axial con Valgo forzado - Clínicamente: dolor localizado en la cabeza o cuello del radio, más doloroso con la pronosupinación que con la flexoextensión . - Rx AP, Lateral, Oblicua*. Robert M. Kay , MD. Politraumatismos y fracturas de la extremidad superior en niños. Patología ortopédica pediátrica. AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2. Marzo 2015. p 753-771 .

18. Fracturas de cabeza y cuello de radio TRATAMIENTO: - Conservador: Tipo I y II, codo en ángulo recto y Antebrazo en neutro -Reducción cerrada: angulación de 30-60° - Quirúrgico : Tipo IV, angulación>90°, desplazamiento del 100%, reducción fallida, fracturas intraarticulares desplazadas

19. Abordaje lateral Codo a 90 °, palpe el cóndilo lateral y realice una incisión curvada de 5-6 cm sobre el mismo que se extienda de forma proximal o distal si es necesario . Prone completamente el antebrazo para proteger el nervio interóseo posterior alejándolo del campo operatorio. Evite una incisión en la cápsula demasiado anterior , ya que el nervio radial se encuentra sobre la parte frontal de la porción anterolateral de la cápsula. Evite la retracción intensa porque el nervio interóseo posterior, que se encuentra dentro del músculo supinador.

20. Para preservar los vasos periósticos primero intente reducir la fractura a través de la cápsula  cerrada. Si esto no tiene éxito, reduzca la fractura a través de una artrotomía pequeña sin dividir el periostio hacia la cabeza radial. Reduzca digitalmente el fragmento. Las agujas de Kirschner deben enganchar la corteza opuesta pero no sobresalir hacia los tejidos blandos . Confirme la posición con fluroscopía

21. Robert M. Kay , MD. Politraumatismos y fracturas de la extremidad superior en niños. Patología ortopédica pediátrica. AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2. Marzo 2015. p 753-771 .

22. Robert M. Kay , MD. Politraumatismos y fracturas de la extremidad superior en niños. Patología ortopédica pediátrica. AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2. Marzo 2015. p 753-771 .

23. complicaciones Necrosis Avascular Rigidez del Codo Mal unión

24. Pérdida de movilidad (Prono-Supinación) Hipercrecimiento  de la cabeza del radio Cierre fisario  prematuro - VALGO (Acortamiento nunca mayor de 5mm respecto al contralateral).  Deformidades angulares Pseudoartrosis Necrosis  avascular - Importante fijarla  Sinostosis  radiocubital: Ocurre en fracturas al mismo nivel en radio y cúbito. La Pronación y Supinación son imposibles. Robert M. Kay , MD. Politraumatismos y fracturas de la extremidad superior en niños. Patología ortopédica pediátrica. AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2. Marzo 2015. p 753-771 .

25. Fractura de olécranon TRATAMIENTO Conservador: Fx no desplazada o desplazamiento 2mm. Se coloca codo en flexión a 70-80° con aparato circular de yeso. Quirúrgico: Fx desplazada, se realiza RCFP. o RAFI. Robert M. Kay , MD. Politraumatismos y fracturas de la extremidad superior en niños. Patología ortopédica pediátrica. AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2. Marzo 2015. p 753-771 .

26. Las placas de puente se utilizan principalmente para las fracturas conminutas Pacientes adolescentes en la madurez esquelética o próxima a ella. El objetivo es la reducción anatómica y la fijación estable de los principales fragmentos de la superficie articular, particularmente la apófisis coronoides .

27. Fracturas y lesiones fisiarias de radio y cúbito Dra. Marian Estrada Residente de Segundo Año Traumatología y Ortopedia HLRLALM

28. Anatomía articulación radiocubital proximal LIGAMENTOS

29. Anatomía articulación radiocubital proximal LIGAMENTOS LIGAMENTO CUADRADO DE DENUCÉ O. Borde Inferior de la Cavidad Sigmoidea del Cúbito I. Cuello del Radio - Acción limitativa de los movimientos de pronosupinación y reforzamiento de la superficie inferior de la cápsula articular

30. Anatomía articulación radiocubital proximal LIGAMENTOS

31. Efecto leva - La pronosupinación es el movimiento de rotación del antebrazo en torno a su eje longitudinal (en el centro del cuello del radio). - Cualquier desalineación entre el centro de la cabeza del radio con respecto a su alineación con el cuello del radio modifica el arco de rotación de la cabeza. - Esto altera la configuración de la articulación radiocubital proximal, con la consiguiente pérdida de la pronosupinación.

32. Fractura de monteggia clasificación de bado 1. Luxación ANTERIOR de la cabeza del radio con fractura de la diáfisis cubital *la más frecuente 2. Luxación POSTERIOR de la cabeza del radio c on fractura del cúbito con angulación posterior *rara en niños 3. Luxación LATERAL O ANTEROLATERAL de la cabeza del radio con fractura de la metáfisis cubital *segundo tipo en frecuencia, asociada a lesión del N. Radial 4. Luxación ANTERIOR asociada a fractura radiocubital *raras en niños

33. Fractura de monteggia “Lesión traumática característica por una fractura de tercio proximal del cúbito y una luxación anterior de la cabeza del radio”. MECANISMO DE LESIÓN Impacto directo: 1° Fractura a través del cubito -> 2° Luxación anterior de cabeza radial (“fractura de la parada”) Hiperpronación : al caer con la mano hiperextendida en pronación, se ve forzada a una pronación mayor a medida que el cuerpo gira sobre la mano y el antebrazo plantados en el suelo Hiperextensión: hiperextensión, luxación de la cabeza del radio, fractura de cúbito.

34. Fractura de monteggia En las lesiones de Monteggia, se requieren la reducción y la fijación estable del cúbito para asegurar una reducción estable de la cabeza radial.  El factor más importante es la restauración de la longitud del cúbito. La cabeza radial generalmente se reduce espontáneamente una vez que el cúbito está extendido. Son aceptables de 8-25° de angulación. Reducción Cerrada + Inmovilización con aparato circular de yeso braquipalmar a 110-120° de flexión durante 3 a 4 semanas.

35. Tratamiento Fractura de monteggia Si no se consigue una reducción estable de radio y cubito.

36. Tratamiento quirúrgico rcfp con tens El punto de entrada lateral proximal es de uso común. El  punto de entrada medial distal  es una alternativa y útil en las fracturas de la diáfisis media y 1/3 proximal del cúbito. Utilice tijeras y pequeños retractores para disecar el hueso bajo visión directa. Nota: Evite lesionar el nervio cubital superficial y la vena basílica. Coloque el punzón o el taladro directamente sobre el hueso y perfore la cortical cercana, perpendicular al hueso. E vitar la perforación de la cortical opuesta. Cuando se alcanza el canal medular, baje el punzón o taladre 45 ° con respecto al eje de la diáfisis y hágalo avanzar con movimientos oscilantes para producir un canal oblicuo.

37. Tratamiento quirúrgico rcfp con tens Inserción de uñas Puede ser necesario realizar un contorno previo del clavo para las fracturas de la diáfisis del antebrazo. El canal medular es pequeño y el clavo puede deformarse durante la inserción. Fije el clavo en el insertador y páselo por el canal . Inserte el clavo con la punta perpendicular al eje del cuerpo hasta que sienta la cortical opuesta. Gire la uña 180 ° y hágala avanzar utilizando el lado curvo de la punta como ayuda para el deslizamiento.

38. Tratamiento quirúrgico rcfp con tens Haga avanzar el clavo hasta el lugar de la fractura con una maniobra oscilante . En los niños pequeños, la punta del clavo puede atascarse debido al estrecho canal medular. No utilice un martillo si el clavo está atascado, ya que puede producirse una fractura iatrogénica. Retirar 2 cm, girar el clavo para liberar la punta y seguir avanzando . La reducción se puede ayudar aumentando la deformidad para permitir el contacto de la superficie de la fractura usando el clavo como palanca de mando.

39. Tratamiento quirúrgico rcfp con tens Reducción cerrada Si el clavo no puede avanzar en el segmento proximal, manipule la fractura mediante distracción y rotación del antebrazo y verifique con el fluroscopio . Esto puede reducir la fractura en ambos planos y permitir que el clavo avance . Inserción final del clavo Haga avanzar la uña hasta el hueso metafisario fuerte. Coloque el antebrazo en supinación con la punta de la uña girada hacia el radio para tensar la membrana interósea . Las tapas terminales pueden ser útiles para estabilizar fracturas inestables de longitud. Se puede enroscar una pequeña tapa de extremo sobre el clavo con el insertador .

40. Fracturas diafisarias de radio y cúbito MECANISMO DE LESIÓN INDIRECTO: caída con la mano en extensión y la posición del antebrazo determinará la dirección de la angulación . - Pronación= lesión por FLEXIÓN-> angulación dorsal - Supinación = lesión por EXTENSIÓN-> angulación volar DIRECTO: impacto directo en radio y cúbito.

41. Fracturas diafisarias de radio y cúbito Rx : anteroposterior y lateral de antebrazo, que incluyan el codo y la muñeca para descartar posibles lesiones asociadas. Tratamiento:   varía en función de la edad, el tipo de fractura y su grado de desplazamiento . En niños <10 años la mayoría son tratadas de manera conservadora Se debe reestablecer la curva fisiológica del cúbito y el radio para evitar limitaciones para la pronosupinación. En fracturas sin desplazamiento, manejo conservador con yeso braquiopalmar . Fx completas: se puede intentar reducción cerrada, bajo sedación e inmovilización con yeso braquiopalmar durante 4 semanas Si no se consiguiera una reducción adecuada, se realizará tratamiento quirúrgico mediante enclavado con tallos elásticos endomedulares percutáneos o con mini abordaje.

42. TRATAMIENTO CONSERVADOR Las fracturas con vértice anterior (lesiones por supinación) se pueden tratar mediante pronación del antebrazo, y las fracturas con vértice posterior (lesiones por pronación), mediante supinación del antebrazo. La inmovilización con yeso habitualmente se mantiene seis semanas. Robert M. Kay , MD. Politraumatismos y fracturas de la extremidad superior en niños. Patología ortopédica pediátrica. AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2. Marzo 2015. p 753-771 .

43. Puede ser necesaria una reducción abierta en presencia de una desalineación persistente tras una reducción cerrada (angulación> 15° en niños menores de 10 años y > 10° en niños de 10 años o más, y aposición en bayoneta en niños de 10 años o más).

44. Tratamiento quirúrgico Las fracturas muy desplazadas en los adolescentes tienen un riesgo alto de redesplazamiento y constituyen una indicación relativa. Fracturas expuestas. Fracturas irreductibles. La fijación interna con clavos intramedulares o placas tiene una tasa de éxito alta. La fijación de un hueso es suficiente para estabilizar un antebrazo inestable, sobre todo en los niños menores de 10 años. Henry G. Chambers . Fracturas del radio y cubito proximal. Fracturas en el niño. Rocwood & Wilkin’s . p 493-528.

45. Complicaciones El 5%-10% de los niños con fracturas del antebrazo sufren una refractura. La consolidación viciosa es inusual si se obtienen radiografías sucesivas en las tres semanas siguientes a la fractura. Puede producirse un síndrome compartimental, sobre todo en las lesiones de alta energía. La tasa es elevada después de una fijación intramedular, en especial si se realizan numerososintentos de reducción y de introducción del clavo. Es frecuente la pérdida de pronación y de supinación, aunque suele ser leve.

46. Fracturas metafisarias de radio y cúbito La epífisis distal del radio aparece entre los 0.5 – 2 años El núcleo de osificación del cúbito aparece a los 7 años La fisis del cúbito se cierra a los 16-17 años La fisis radial cierra 6 meses después que la cubital Peter M Waters . Fracturas del cúbito y del radio distal. Fracturas en el niño. Rocwood & Wilkin’s . p 381-442.

47. Fracturas metafisarias de radio y cúbito Mecanismo de lesión: Carga Axial con la extremidad en extensión. Clínicamente: dolor e inflamación a nivel de la muñeca, impotencia funcional y deformidad según el desplazamiento. P odemos dividirlas en dos grandes grupos en función de si la línea de fractura afecta o no al cartílago de crecimiento: • Sin afectación de la fisis: se localizan a nivel metafisario , pueden ser fracturas en rodete, en tallo verde o fracturas completas. • Con afectación de la fisis ( epifisiolisis ). Peter M Waters . Fracturas del cúbito y del radio distal. Fracturas en el niño. Rocwood & Wilkin’s . p 381-442.

48. A demás de recobrar longitud, aposición y alineación axial, es necesaria alineación rotacional para recuperar la pronosupinación.

49. Tratamiento El manejo conservador es la opción de tratamiento más frecuente y exitosa, independientemente del desplazamiento.  El yeso debe respetar el principio de fijación de tres puntos. Si la reducción no logra una posición aceptable, puede estar indicado un tratamiento quirúrgico.  En primera instancia, es probable que se trate de una reducción cerrada bajo anestesia general y fijación percutánea con agujas de Kirschner .  En fracturas abiertas, se puede considerar el uso de un fijador externo. Puede ser necesaria una reducción abierta si el periostio, o músculo pronador cuadrado están interpuestos evitando una reducción cerrada exitosa.  En pacientes cercanos a la madurez esquelética, la reducción abierta y la fijación con placa, como se usa en adultos, es una opción. Peter M Waters . Fracturas del cúbito y del radio distal. Fracturas en el niño. Rocwood & Wilkin’s . p 381-442.

50. Tratamiento La remodelación es frecuente si al paciente le quedan más de 2 años de crecimiento y la deformidad exhibe menos de 20° de angulación. Las indicaciones para la RCFP son controvertidas, entre ellas Desplazamiento asociado a Neuropatía del mediano

51. Tratamiento quirúrgico Para las fracturas que son inestables después de la reducción, simples o cruzadas, las agujas de Kirschner normalmente son suficientes para estabilizar la fractura . La incisión se profundiza hasta el hueso con una pinza de arteria roma y se inserta una funda protectora. Se debe tener cuidado de evitar la rama sensitiva dorsal del nervio radial y la rama sensitiva dorsal del nervio cubital . Para un segundo alambre insertado posteriomedialmente , se usa un abordaje mini-abierto y se requiere una guía para proteger los tejidos blandos posteriores. Se inserta una o dos agujas de Kirschner lisas cruzadas de 1,6 mm a través de la metáfisis radial, evitando la placa de crecimiento.

52. Tratamiento quirúrgico Una alternativa en las fracturas radiales más distales es insertar el alambre a través de la estiloides radial y a través de la fisis radial.  E specialmente importante evitar lesiones térmicas. En los casos de cuña metafisaria más lateral, la aguja de Kirschner se inserta más en el plano coronal que en el plano sagital.

53. Paciente masculino de 8 años.

54. Posqx

55. Px 13 años

56. Px 6 años

57. Lesiones fisiarias en antebrazo

58. Lesiones fisiarias en antebrazo Lesión más frecuente en Radio El brazo no dominante se lesiona preferentemente L as fisis distales del cúbito y del radio aportan aproximadamente entre 75 y 80% del crecimiento del antebrazo y alrededor de 40% en el crecimiento del miembro superior. El mecanismo de lesión más habitual es una caída con la mano y la muñeca extendida, por lo que son frecuentes las fracturas asociadas con la mano y en el codo. Las epifisiolisis se definen según la clasificación de Salter-Harris. La SH tipo II es la lesión más frecuente y junto con la tipo I, es la de mejor pronóstico; por su parte, la lesión tipo V es la menos frecuente, ya que suele presentarse por una sobrecarga, como ocurre en gimnastas así mismo, es la de peor pronóstico.

59. Lesiones fisiarias en antebrazo

60. Lesiones fisiarias en antebrazo Robert M. Kay , MD. Politraumatismos y fracturas de la extremidad superior en niños. Patología ortopédica pediátrica. AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2. Marzo 2015. p 753-771 .

61. Lesiones fisiarias en radio y cúbito distal Desplazamiento dorsal y proximal de la epífisis c on una deformidad en extensión de angulación volar TRATAMIENTO: Manipulación cerrada + Inmovilización con yeso

62. Lesiones fisiarias en radio y cúbito distal Lesión fisiaria del radio distal o muñeca del gimnasta: se produce una fuerza compresiva excesiva en la fisis del radio distal, por una carga axial repetitiva en extensión produciendo una lesión en este sitio. En esta condición existe un dolor que limita la dorsoflexión . Esta lesión puede producir un cierre temprano con consecuente acortamiento radial y cubito largo secundario que predispone a rotura del complejo del fibrocartílago triangular.

63. tratamiento Las epifisiolisis consolidan en 3-4 semanas. Es inaceptable un desplazamiento residual mayor del 50%. No es aconsejable intentar reducir una epifisiolisis más de 5-7 días después de sufrir la lesión, porque aumenta el riesgo de producir una lesión fisaria iatrogénica La reducción cerrada consigue una alineación apropiada de la mayoría de estas fracturas. La fijación percutánea con agujas (evitando el nervio radial superficial) suele ser suficiente para mantener la reducción de las fracturas muy inestables o de las que presentan lesiones asociadas.

64. Maniobra de reducción Distracción suave y flexión de la epífisis distal, carpo y mano sobre la metafisis proximal. Colocación de yeso con alguien que mantenga la extremidad en la posición correcta. Yeso con moldeado en 3 puntos de apoyo sobre el radio distal. Instrucciones postenyesado . Rx seriadas las primeras 3 semanas. Remodelación en pacientes con más de 2 años de crecimiento y una angulación <20°.

65. Tratamiento quirúrgico REDUCCIÓN ABIERTA Abordaje en región volar de la fisis distal del radio. Entre arteria radial y Palmar Mayor. Sección del pronador cuadrado de radial a cubital, el cual puede estar interpuesto en el foco de fractura o el mismo periostio volar. Reducción de la fractura e inmovilización con yeso o clavillo kischnner . No debe aceptarse ni 1 milímetro de desplazamiento.

66. complicaciones Cierre fisario : Se ha reportado una incidencia de 1 a 7% de arresto del crecimiento en el radio distal. Para que esto pueda ocurrir se incluyen: lesiones de alta energía, cargas repetidas sobre la fisis, múltiples intentos de reducción e intentos tardíos de reducción . Consolidacion defectuosa Sx de Impactación cubitocarpiano Desgarros del complejo fibrocartilaginoso triangular Neuropatía del Nervio Mediano Espinosa F. Afectación del crecimiento en el tobillo y la muñeca. Orthotips Volumen 9, Número. 4 Oct.-Dic. 2013

67. bibliografía Robert M. Kay , MD. Politraumatismos y fracturas de la extremidad superior en niños. Patología ortopédica pediátrica. AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2. Marzo 2015. p 753-771. Henry G. Chambers . Fracturas del radio y cubito proximal. Fracturas en el niño. Rocwood & Wilkin’s . p 493-528. Espinosa F. Afectación del crecimiento en el tobillo y la muñeca. Orthotips Volumen 9, Número. 4 Oct.-Dic. 2013 C. Price, G. Mencio . Fracturas diafisarias del radio y cúbito. Fracturas en el niño. Rocwood & Wilkin’s . p 443-482. Peter M Waters . Fracturas del cúbito y del radio distal. Fracturas en el niño. Rocwood & Wilkin’s . p 381-442.

68. GRACIAS