fractures diaphysaires des os de l'avant bras

1. FRACTURES DIAPHYSAIRS

DEUX OS DE L'AVANT BRAS



DES
FRACTURES DIAPHYSAIRS
DES
DEUX OS DE L'AVANT BRAS

Présentées par:
Dr Chehma
Dr Haidar

2. I)Définition :
'
Ce s ont le s FR de l un ou
'
de s os de l avant bras dont

le trait de frac ture s iè ge à
2
c m au de s s ous de la
'
tubé ros ité bic ipitale jus qu à
4 '
c m de l inte rligne
.
artic ulaire radio c arpie n

3. II)INTERETS DE LA QUESTION:
- :
Fré que nc e

Fr fré que nte s notamme nt
' '
l e nfant e t l adulte je une
- :
Diagnos tic
-
Radio c linique
- :
Gravité

Fr grave s c ar pouvant

Comprome ttre la PS

- :
Trt

Urge nc e thé rape utique
' :
Che z l e nfant s vt orthopé dique
' :
Che z l adulte s vt c hirurgic al
-:
Pc
.
dé pe nd de la qualité du trt

4. Rappel
anatomique
Le squelette anté brachial
est constitué de 2 os longs
Radius en dehors et
L'ulna en dedans .

5. 1) Radius :
Il présente des particularités fondamentales:
Courbures:
Courte courbure supinatrice
Longue courbure pronatrice
Inégalité de longueur:
Radius est plus long que l'ulna(4mm)facilitant
ainsi son enroulement autour de l'ulna en
pronation.
Canal médullaire du radius a la forme tronc de
cône à sommet proximal et à base distale et
dont l'axe incurvé suit la courbure pronatrice

6. expliquant la difficulté d'un enclouage centro-
médullaire.
Face ant. du radius est relativement
plane; elle se prête bien à la mise
d'une plaque d'ostéosynthèse.
2) Ulna:
en forme de »S» allongé.
sur plan fonctionnel,il est considéré
comme rectiligne.

7. 3)Articulation radio-ulnaire supérieure:

Elle unit tête radiale et la petite cavité
sigmoide du cubitus.
Elle est stabilisée par lgt annulaire et lgt
carré de Denuce.
4)Articulation radio-ulnaire inférieure:
Elle maintient contact entre la tête ulnaire
prolongée en dedans par styloide ulnaire
à la petite cavité sigmoide du radius.
Stabilisée essentiellement par lgt triangulaire.

8. 5)Membrane inter osseuse:
Anatomie :
Composée de fibres obliques en bas
et en en dedans.
Longueur maximale : en légère supination.
Deux parties :

-Fine et souple en proximal et en distal.
-La bande centrale.

9. T
Stabilité du cadre

10. Bio mécanique:
Elle transmet les forces axiales de traction et de
compression.
Bande centrale est tjs tendue donnant rigidité du
cadre en supination.
Partie proximale et distale détendues en pronation
et en supination.

11. physiologie :
Limitation de la migration proximale du radius
(Essex-Lopresti).
Attraction du radius vers L'ulna :bande centrale
(Pfaeffle 1996).
Stabilité radio-ulnaire distale :
-Cal dorsal : rétraction de la M.I.O et gène
P.S (Kihara 1996).
-Luxation R.U.D seulement si section
de la M.I.O.

12. 6)Les Muscles :
Un grand nombre de muscles occupent les
différentes loges de l'avant bras, seuls 03
participent aux mvts de prono-supination :
le supinateur.
le rond pronateur.
le carré pronateur.
Accessoirement le biceps.

14. IV) La prono-supination :
A)Rappel physiologique:
-La prono-supintion est l'ensemble des mvts de
roatation de l'avant bras au tour d'un axe
longitudinal.
-Ces mvts sont possibles quelque soit la position
du coude et du poignet, mais sont modifiés dans
leur amplitude et leur axe ;c'est pour cette raison
qu'on doit les analyser par apport à une position
de référence dite position zéro :
coude au corps fléchi à 90°.
poignet en rectitude, pouce en haut,paume de
la main regardant en dedans.

15. Supination :
- Mvt de rotation qui amène le pouce en dehors et
la paume de la main regardant en haut.
- Amplitude : 80- 90°.
Pronation :
Mvt de rotation axial de l'avant bras qui amène le
pouce en dedans,et la paume de la main regardant
en bas.
Donc l'amplitude globale moyenne est d'environ 180°

16. La prono-supination

17. B)Approche du mécanisme :
B-1)Axe de la prono-supination :
- En supination : radius et l'ulna sont dans le
même plan (Frontal) et sont grossièrement
Parallèles.
- En pronation : L'ulna reste fixe constituant le
pivot de l'avant bras alors que radius s'enroule
autour l'ulna en le croisant en avant :

18. La capule radiale glisse sur le condyle humérale.
La tête du radius pivote dans l'anneau ostéo-
fibreux formé par la petite cavité sigmoide du
l'ulna et le ligament annumaire .
L'extrémité inf. du radius se déplace circulairement
au tour de la tête du L'ulna .
Ainsi : L'axe de la prono supination est une
Ligne oblique en bas et en dedans ,
allant du centre de la tête radiale
au centre de la tête ulnaire.

20. Les mvts de pronation et supination sont limités
par la tension du ligament carré de Denuce qui
s'enroule autour du radius.
La supination est encore arrêtée par la tension
du ligament radio ulnaire- antérieur
et ;
La pronation est arrêtée par la tension du ligament
radio- ulnaire postérieur .
La pronation s'arrête lorsque le radius bute contre
l'ulna ;ainsi un cal vicieux du radius peut provoquer
une collision prématurée des deux os et limite
l'amplitude globale de la prono-supination .

21. La membrane inter- osseuse reste l'élément
passif essentiel du freinage de la supination ,
un cal vicieux rotatoire notamment du radius
peut limiter la supination en raison d'une mise
en tension prématurée de la membrane .

22. Les impératifs de la prosupination
(Destot)
1)Intégrité des articulations
Radio- ulnaire sup. et inf .
2)Respect des courbures .
3)Inégalité de longueur
relative entre les 02 os .
4)Respect de la membrane
Inter- osseuse .
5)Intégrité de l'axe de rotation
anté- brachial .

23. v) Etiologies – Mécanisme :
1)Etiologies :
Accident de la voie publique .
Accident de travail .
Accident de la circulation .
Accident sportif .
Accident balistique .

24. 2) Mécanisme :
Chez l'adulte : il s'agit le plus svt d'un choc
direct (responsable de lésions cutanées) .
Chez l'enfant : mécanisme indirect par chute sur
la paume de la main .

25. VI) Etude anatomo-pathologique :
1-Fracture:
-Siège du trait de FR:
56% FR deux os,trait siège svt 1/3 moy
25% FR radius isolé,trait siège 1/3 inf
19% FR ulna isolé,trait siège 1/3 sup
-Trait FR siège parfois au même niveau
mais le plus svt il siège plus haut sur
Le radius.

26. -Type trait de FR:
Simple: transversal ou oblique court (77% cas) .
Complexe: en aile de papillon détachant un 3ème
fragment(20%) .
FR spiroides longues,bifocales,comminutives:
rares .

27. -Déplacements:
Elément très important à considérer .
Il dépend de la nature du traumatisme d'une
part et de l'action des muscles de L'avant bras
sur les différents fragments (niveau de la
la fracture) d'autre part.
On peut avoir:
1-Angulation: la plus typique est l'angulation à
sinus antérieure
2-Translation: généralement les fragments Inf.
sont en arrière des fragments proximaux.

28. 3-Chevauchement: Va rompre le rapport de
longueur des deux os.
4-Décalage: c'est le déplacement en rotation du
fragment inférieur, c'est le déplacement Le plus
grave. Il dépend du niveau de la fracture et par
conséquent des actions musculaires.
Le décalage en rotation dans le foyer radial
qui est important à préciser :

29. Si le trait radial siège au niveau du 1/3 supérieur
le décalage est marqué,le fragment supérieur du
radius se met en supination et le fragment inf
en pronation .

Si le trait radial est plus bas situé le décalage
est plus discret .
Le décalage est plus souvent irréductible
orthopédiquement d'où l'indication fréquente
du traitement chirurgical .

30. Mouvements induits des fragements
supinateur
pronateur

31. 2)Lésions associées
Cutanées : le plus souvent il s'agit d'ouverture
cutanée type I Cauchoix et Duparc surtout en
regard du foyer ulnaire .
Les délabrements periostés et musculo-tendineux :
posent des problèmes de couverture et d'ostéo
Synthèse (intérêt de lombeaux ) .
Lésions vasculo-nerveuses : rares .
Membrane osseuse : elle peut être déchirée :
-soit de façon régulière ,oblique dans le sens de
ses fibres favorable à la cicatrisation .
-soit de façon irrégulière ,transversale ,faisant
comuniquer les 02 os foyers de fractures avec
menace plus grande de synostose .

32. 3)Classification :
Il n'existe pas pour le moment une Classification
propre aux FR diaphysaires de l'avant bras,
cependant la classification de l'AO(1990) appliquée
pour toutes FR diaphysaires peut être utilisée pour
les 2 os de l'avant bras.
- Groupe A: classe les FR simples .
- Groupe B: unies les FR à fragments Intermédiaires
en coin .

- Groupe C: classe les FR complexes .

34. Classification de Cauchoic de Duparc:
-Type I :toute FR ouverte, dont la plaie est
punctiforme ou linéaire,à bords réguliers
facilement suturable .
-Type II:plaie cutanée à bords irréguliers,siège
de contusion avec décollement cutané,
difficilement suturée avec tension
cutanée(risque de nécrose cutanée)
-Type III:délabrement avec perte de substance
cutanée et impossibilité de fermeture
qu'avec un geste chirurgical plastique.

35. Classification de Gustilo:
Type 1:FR ouverte avec plaie <1 cm de long
Type 2:FR ouverte avec plaie >1 cm de long
Sans lésion excessive des parties molles

Type 3:FR ouverte avec lésion excessive des
parties molles:
3a) Couverture possible du foyer osseux non
dépériosté.
3b) Perte de substance exposant l'os qui est
dépériosté

3c) Lésion artérielle exposant à l'ischémie du
membre.

36. VII)Diagnostic positif
A)Etude clinique :
1)Interrogatoire :
-Heure et circonstances de l'accident .
-Notion de douleur et de craquement .
-Age et A.T.C.D
-Heure du dernier repas .

37. 2)Inspection :
-Attitude de Dessault avec impotence fonctionnelle
totale .
-Etat cutané .
-Déformation de l'avant bras : crosse,décalage,
raccourcissement .
-Un oedème ou un hématome peuvent masquer
ces déformations .
3)Palpation :
-vive douleur au foyer de FR .
-Mobilité anormale de l'avant bras .
-crépitation osseuse .
Ces gestes sont dangereux et inutiles .

38. Il faut rechercher une complication vasculo-nerveuse
(pouls,mobilité et sensibilité des doigts )
Il faut faire un examen loco-régional (coude et
poignet +++) et examen général .
Dés que le diagnostic est évoqué il faut immobiliser
le membre par attelle radio-transparente et
faire un bilan radiologique .
B)Bilan radiologique :
-Il doit comporter 02 clichés : un de face et un de
profil prenant la totalité de l'avant bras ,coude et
poignet
-Il permet de confirmer le diagnostic et de préciser
le type anatomo-pathologique .

39. VIII) Formes cliniques :
1)FR non déplacée des 02 os de l'avant bras

40. 2)FR d'un seul os : souvent peu déplacée .2)FR d'un seul os : souvent peu déplacée .

41. 3)FR de Monteggia :

Fracture du cubitus +
Luxation ou fracture de
la tête du radius

42. Fracture de Monteggia comminutive ouvert e

43. FR de Galeazzi :
FR de Radius +
luxation de
l'articulation
RU inférieure .

44. 5) FR dislocation bipolaire de l'avant bras :
Radius flottant
6) FR de l'enfant:
Les FR de l'enfant ont un caractère particulier du
fait de la fragilité des corticales peu épaisses et
élastiques et par la présence d'un périoste épais
et vascularisé .
FR en Bois vert : c'est une FR incomplète avec
un tassement d'une corticale et rupture de l'autre .

45. Fr. peu déplacée Fr. très déplacée

46. IX) Traitement :
a) Buts :
Restaurer la PS (rétablissement d'une anatomie
normale).
Eviter les complications .
Obtenir une consolidation dans les plus brefs
délais à fin d'entamer une réeducation précoce .

47. B)Moyens :
B-1)Traitement orthopédique :
Avantages :
-Evite les aléas de la chirurgie .
- Respecte l'hématome fracturaire bénéfique à la
consolidation .
Inconvénients :
-Retarde la réeducation des articulations .
-Ne permet pas une réduction parfaite du foyer
de FR .
-Risque de déplacement secondaire sous plâtre .
-Nécessite une surveillance clinique afin de dépister
un éventuel syndrome de Volkmann .
-Nécessite contrôles radiologique :2,7,15,21 éme j

48. Réduction :
- Réduction par manœuvres externes sous
anesthésie .
-Contrôle radiologique sous amplificateur de
brillance .

49. Réduction des fractures « en bois vert »fractures « en bois vert »
Casser corticale opposée
à l'angulation .
Garder le périoste intact .
Confection d'un plâtre

50. Fractures déplacées
Réduction manuelle d’une
fracture distale des 2 os de
l’avant-bras chez l’enfant
•Traction puis
•Angulation afin d’accrocher
les fragments et
• Alignement
• Confection d’un plâtre

51. Contention :
-Par un plâtre Brachio Antébrachio Palmaire .
-Le plâtre sera maintenu jusqu'à consolidation
(2 mois et ½ à 3 mois ) .

52. Fractures en bois vert non déplacées
Déplacement faible Plâtre

53. Position d’immobilisation dans le plâtre
En pronation pour les
fractures avec angulation
initiale en arrière
En supination pour les
fractures avec angulation
initiale en avant

54. B-2) chirurgical :
Doit répondre à 3 impératifs :
- Réduction anatomique .
- Eviter le déperiostage étendu .
- Avoir une contention solide (pas d'écart
inter fragmentaire) .
D'où réeducation précoce des articulations
notamment la PS .
Inconvénients :
-Infection post opératoire .
-Ne respecte pas l'hématome fracturaire .

55. Vois d'abord :
-Antéro externe ou mieux antérieure pour le radius:
Malade en décubitus dorsal ,membre sup. en
supination sur une table à bras ,garrot à la racine
du membre .

56. -postéro-interne pou L'ulna (sur la crête) :
Malade en en décubitus dorsal sur une table à bras
l'argement surélevée afin de mettre l'avant bras
en pronation .

57. Réduction de Visu :
Matériel d'ostéosynthèse :
ostéosynthèse à foyer ouvert : Plaque vissée
Indication de choix pour l'avant-bras.
Synthèse avec 3 vis bicorticales sur chaque
fragment .
On protège le montage par une attelle plâtrée en
BABP

59. Ostéosynthèse à foyer fermé :
Ostéosynthèse endomédullaire:
(enclouage-embrochage)
Avantages d'un enclouage par raport à la
plaque :
-Technique simple .
-Intervention courte .
-Perte sanguine limitée .
-Peu de risque d'infection .
-Délai de consolidation plus rapide .
-Ablation du matériel plus simple .
-Faible taux de complications .
Inconvénients : -Réalisation plus difficile .
-Ne permet pas de bloquer la
rotation(intérêt enclouage
verrouillé).

61. Fixateur externe :

62. C)Indications :
1) chez l'adulte :
- Trt chirurgical est systématique en dehors des FR
non déplacées(plaque vissée pour radius,
enclouage ou embrochage pour cubitus) .
-Trt orthopédique nécessite une surveillance
radiologique périodique et tout déplacement
secondaire impose une ostéosynthèse
2)chez l'enfant :
-Trt est essentiellement orthopédique .
-Si irréductibilité ou déplacement secondaire le Trt
chirurgical s'impose et fait appelle à un embrochage
Le plus souvent .

63. 3)Fixateur externe :
•Fractures ouvertes .
•Fractures par arme à feu .
•Lésions septiques .
•Perte de substance osseuse .
•Fractures comminutives .

64. 4)FR de Monteggia :
- Réduction .

- Ostéosynthèse
“anatomique“
du L'ulna .
- Le radius est
alors stable .

65. 5) FR de Galiazzi :
-Ostéosynthèse radius: plaque vissée
-Réduction RUD:
*RUD stable en P et S: attelle pt 45j
*RUD stable en P: BABP en P pt 45j
*RUD stable en S: BABP en S pt 45j
*RUD instable en S et P: brochage RUD en
position neutre.
*Luxation irréductible:
+abord dorso ulnaire
+lever les interpositions
+brochage RUD en position neutre.

66. 6)Radius flottant :
•Réduction et ostéosynthèse
anatomique et stable .
•Restauration des longueurs .
•Restitution des articulations RCS et
RCI .
•Au besoin: prothèse tête radiale .

67. x) Evolution :
1)Evolution favorable :
Même bien traitées ces Fr consolident lentement
en 2 mois et ½ à 3 mois .
L'ulna consolide plus lentement que le radiuds
cette lenteur de consolidation est expliquée par
la pauvreté des insertions musculaires diaphysaires
et à l'étroitesse des surfaces de contact .

68. 2)Complications :
2-a) Complications immédiates:
Ouverture cutanée:

-Expose à l'infection
-Impose un parage chirurgical en urgence et
une ostéosynthèse par Plaque vissée ou
Fixateur externe.

70. L
Lésions musculo-tendineuses.
-
Lésions vasculo-nerveuses
Irréductibilité et incoercibilité
Compression vasculo-nerveuses:

- Déformation de L'avant bras où une simple
manœuvre d'alignement de l'avant bras
peut suffire pour lever l'obstacle.
-Un avant bras tendu par l'œdème doit faire
penser un « Syndrome de Volkmann».

71. Syndrome de Volkmann :
surtout en cas de:
- FR simultanée des 2 os de l'avant bras
- Ecrasement.
- Traumatisme par arme à feu
Diagnostic évoqué devant :
-La constatation avant bras tendu
-Douleurs: maitre symptôme +++.
-Induration palpable du compartiment des
fléchisseurs de l'avant bras
-Signes compression nerveuse et/ou vasculaire
-Prise de Pression: 30mm Hg au dessus
diastolique.
Trt: Aponévrotomie en urgence+++

73. 2-b)Complications secondaires:
Déplacements secondaires :

74. Syndrome de Volkmann:
Rétraction d'origine ischémique des muscles de
la loge antérieure de l'avant bras associée à une
paralysie des muscles extrinsèques et intrinsèques
de la main.

75. Infections post opératoires:
Pouvant être à l'origine d'une:
ostéite ou pseudarthrose septique .
Paralysie secondaire:
-Concerne presque tjs nerf radial
-Souvent en rapport avec le geste chirurgical

76. 2-c)Complications tardives:
Cals vicieux:
- Secondaires à une réduction insuffisante ou
déplacement secondaire
- +++ après trt orthopédique.
- Pouvant retentir sur la prono-supination.
- Deux types sont mal supportés:
Cal vicieux en angulation
Cal vicieux avec persistance du décalage
-Trt:Abord du cal par décortication ostéo périostée,
Ostéotomie correctrice du cal,
Ostéosynthèse solide.

78. Synostose radio-ulnaire :
-Ponts osseux entre radius et L'ulna.
(Ossification d'un segment de la MB inter osseuse)
-Bloque prono-supination.
-Siège plus svt 1/3 moyen.
-Intérêt de TDM: étendue longitudinale et
circonférentielle de la synostose.

79. Facteurs favorisants :
FR à grand déplacement
FR dont les traits radial et ulnaire siègent au
même niveau.
FR comminutives
Abord délabrant
Non respect de la MB inter osseuse
Manœuvres faisant communiquer les 2 foyers
de fractures
Dépériostage excessif.
Vis trop longues dépassant dans l'espace
inter osseux, mise de mèches.

80. -

•Difficile
•Indication : blocage en Pronation ou en
Supination
•Pas d’indication si blocage en position neutre.
•Récidives 30 à 50%
•Rééducation post opératoire précoce, active et
prolongée .
Traitement :
•Chirurgical

81. •Résection de la synostose
•Interposition : muscle, Silicone, Fascia
Lata
•Radiothérapie associée
Technique Opératoire

82. Résection avec Interposition de Fascia Lata

83. Pseudarthrose :
En particulier de l'ulna.
Favorisée par:
-ouverture cutanée
-grands déplacements
-montage insuffisant
-écart inter fragmentaire
-infections secondaires
Nécessite une ostéosynthèse solide éliminant
tout mvt du foyer de FR + ou – greffon cortico
spongieux

84. FR itératives ou refracture:
-Fréquentes.
-se voient après trt orthopédique si
l'immobilisation plâtrée a été courte.

85. XI) Conclusion:
FR fréquentes
Pouvant compromette la prono supination
Pc reste réservé d'autant plus qu'il existe des lésions
associées des parties molles et des articulations
adjacentes.
Nécessité d'un bilan initial clinique et Radiologique
complet et trt bien réfléchi afin de diminuer la
fréquence des séquelles lourdes.

86. merci