Fraturas diafisarias femur - AC

Fraturas diáfise do fêmur

1. SERVIÇO DE ORTOPEDIA E
TRAUMATOLOGIA IMIP/HMA
FRATURAS DA DIÁFISE
FEMORAL
ANDRÉ CIPRIANO
2016

2. ROTEIRO
•INCIDÊNCIA
•MECANISMO DA LESÃO
•LESÕES ASSOCIADAS
•ANATOMIA
•EXAME FÍSICO
•AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA
•CLASSIFICAÇÃO
•TRATAMENTO
•COMPLICAÇÕES
•FRATURAS PERIPROTÉTICAS

3. INTRODUÇÃO
•Incidência: 1/10.000 pessoas por ano.
•Importante fator de morbimortalidade
–Hemorragia
•600-1.200 ml no 1º dia
•1.400-2.400ml até o 3º dia
–Embolia Gordurosa
•SARA
•Falência Múltipla de Órgãos
–Infecção

4. INTRODUÇÃO
•Mecanismo da lesão:
–Jovem: alta energia, cominuição.
–Idoso: baixa energia, trauma torcional.
–PAF: baixa ou alta velocidade.
•Devido ao grande invólucro muscular é
menos frequente a exposição óssea
–Exposição ® trauma de alta energia

5. INTRODUÇÃO
•Lesões associadas:
- Nervosa: rara (+ comum no PAF).
- Vascular: 0,1 a 2%.
•Óssea:
- Colo do fêmur ipsilateral (5%).
-Não diagnosticado: 30%.
•Fraturas de tíbia, patela, acetábulo e anel pélvico
•Lesões ligamentares e de menisco do joelho
•Trauma abdominal, torácico e TCE

6. ANATOMIA
•Osso mais longo do corpo
•Arco de curvatura com raio de 120cm
•Tubular, Cilíndrico anterior, medial e lateral
•Linha áspera na face posterior
•Suporta 30 vezes o peso do
corpo
•REGRA DO QUADRADO

7. ANATOMIA

8. ANATOMIA

9. ANATOMIA
•Suprimento vascular deriva da
artéria femoral profunda
•Vasos endosteais suprem 2/3
Internos do córtex
•Artéria nutrícia entra na linha
áspera proximal
•Vasos periosteais
-Linha Áspera não deve ser
dissecada por conta da
vascularização

10. COMPARTIMENTOS
Anterior
•Músculos: quadríceps,
sartório, iliopsoas e
pectíneo
•Vasos: a. e v. femoral
•Nervos: n. femoral e
n. cutâneo femoral
lateral.

11. COMPARTIMENTOS
Medial
•Músculos: grácil,
adutores longo, curto
e magno, obturador
externo
•Vasos: a. femoral
profunda, a. e v.
obturatórias
•Nervos: n. obturatório

12. COMPARTIMENTOS
Posterior
•Músculos: bíceps
femoral,
semitendinoso,
semimembranoso,
porção do adutor
magno
•Nervos: n. ciático e n.
cutâneo femoral
posterior

13. ANATOMIA

14. ANATOMIA
•Quadríceps e Isquiotibiais causam o encurtamento
•Fratura proximal: faz flexão, abdução e RE (Abdutor do
quadril, rotadores externos e iliopsoas)

15. ANATOMIA
•Fraturas Distais:
-Diáfise medializa
Adutores: exerce carga axial em
varo
-Fragmento distal em extensão
Gastrocnêmio atua flexionando
o fragmento distal

16. EXAME FÍSICO
•Lesão isolada:
–Diagnóstico fácil.
•Politraumatizado:
–ATLS (sangramento).
•Fratura exposta:
–Lesão partes moles.
•Lesão vascular:
–Doppler/arteriografia.
•Lesão nervosa:
–Femoral/ciático.

17. EXAME FÍSICO
•Exame vascular:
-Pulsos distais (comparar o contralateral)
-Hematoma em expansão
-Doppler
-Tração e alinhamento do membro podem
melhorar os pulsos

18. AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA
INCIDÊNCIAS
AP / P
FÊMUR
QUADRIL
JOELHO

19. Classificação: Winquist e Hansen
•Tipo 0: não cominuída.
•Tipo I: pequena
cominuição.
•Tipo II: fragmento menor
que 50%.
•Tipo III: fragmento maior
que 50%.
•Tipo IV: cominuição
segmentar.

20. CLASSIFICAÇÃO: AO
•Fêmur: 3
•Diáfise: 2
•32

21. TRATAMENTO
•Conservador:
–Raras circunstâncias
–Condições físicas do
Hospital
–Processo Infeccioso na
coxa ou MI ipsilateral
•Tração trans-esquelética
(tíbia proximal)
•Férula de Braun
(corrigir desvio axial)

22. TRATAMENTO
•Cirúrgico
–Fixador externo;
–Placa de compressão;
–Placa em ponte;
–Haste intramedular flexível;
–Haste intramedular bloqueada.

23. TRATAMENTO
•ESTABILIZAÇÃO DA FRATURA: Ideal: 24 horas
•Aceitável: 2 a 4 dias.
•Politraumatizado: estabilização precoce (fixador
externo temporário).
MENOR INCIDÊNCIA:
–Embolia gordurosa.
–Complicações pulmonares.

24. TRATAMENTO
•Fixação Externa
•Objetiva manter alinhamento e
prevenir lesão de partes moles
•Pinos anterior, anterolateral
ou lateral

25. TRATAMENTO
•Fixação externa: estabilização temporária

26. TRATAMENTO

27. TRATAMENTO
•PLACA E PARAFUSO
- Maior índice de infecção que haste

28. TRATAMENTO

29. TRATAMENTO
•Vantagem: redução anatômica em determinados
padrões de fratura, ausência de traumas extras como
ponto inserção haste
•Desvantagem: necessidade abordagem cirúrgica
extensa, perda de sangue e maior índice de infecção
comparando com
as hastes

- Stress shielding

30. TRATAMENTO
•PLACA EM PONTE – OSS biológica

31. TRATAMENTO
•VIAS DE ACESSO
•Via lateral ou póstero-lateral
•Incisão centrada na diáfise

32. TRATAMENTO
•Haste intramedular
Bloqueada
Anterógrada
Retrógada
Posição:
-Supina
-Lateral

33. TRATAMENTO
•Posição:
-Supina
-Lateral

34. HASTE ANTERÓGRADA
•Entrada no grande trocanter
(4-6 graus de angulação) ou fossa piriforme
(paralelo à diáfise)

35. TRATAMENTO

36. TRATAMENTO

37. TRATAMENTO
•Haste Retrógrada indicações relativas:
-Politrauma
-Lesão vascular associada
-Amputação no nível do joelho
-Obesidade mórbida e gravidez
-Fratura bilateral ou distal
-Fratura de colo, patela, acetábulo ou de tíbia associdada

38. TRATAMENTO
•Haste Retrógrada contraindicações relativas:
-Patela baixa
-Limitação funcional do joelho
-Fraturas expostas
-Fratura subtrocantérica

39. TRATAMENTO
•Incisão entre o pólo inferior da patela e a tuberosidade da
tíbia
•Entrada na fossa intercondilar com valgo de 5-9 graus e no
ápice da linha de Blumensaat
•Acesso pelo tendão
patelar
•Flexão do joelho de
34-52 graus

40. TRATAMENTO
•PÓS OPERATÓRIO - HASTE
•Mobilização precoce
•Exercícios para o quadríceps e
isquiotibiais
•Arco de movimento
•Descarga de peso precoce
(protegida por 6 semanas)
PÓS OPERATÓRIO - PLACA
•Deambulação postergada e com
descarga gradual do peso
•Carga parcial por um mês após sinal
de consolidação radiográfica
•Mobilização imediata do joelho
•Sentar no dia da cirurgia

41. TRATAMENTO
•HASTE X PLACA

42. TRATAMENTO
•FRATURAS EXPOSTAS
•São emergências
•TTO:
–Haste Intramedular: AG I, II e IIIA com menos
de 8 horas de evolução
•Haste não-fresada
–Placas quando # próximo a metáfise
•Boa cobertura de partes moles
–Fixador Externo: AG IIIB e IIIC

43. TRATAMENTO
•Situações especiais: fratura ipsilateral do colo e
diáfise
•2,5 a 5% das FRATURAS diafisárias do fêmur
•20% o diagnóstico é retardado
•TRATAMENTO
–Haste anterógrada mais fixação com parafuso no colo
–Haste com bloqueios proximais que permitem fixar o
colo

44. TRATAMENTO

45. COMPLICAÇÕES
•Dor no quadril
•Síndrome compartimental (rara)
•Falha no implante
•Infecção (< 1% - HIM)
•Pseudoartrose e retardo de consolidação
•Rigidez e dor no joelho
•Ossificação heterotópica
•Refratura
•Trauma muscular

46. COMPLICAÇÕES

47. COMPLICAÇÕES
•Lesão de nervo:
-Femoral
-Pudendo (disfunção erétil)
-Ciático
-Fibular
•Desvio angular:
-5 graus varo-valgo, flexão-extensão
-Prevenido pelo bloqueio da haste
•Desvio Rotacional:
-Aceitável até 15 graus
-Mais comum na haste que na placa

48. FRATURAS PERIPROTÉTICAS
•Mais comum no intra-op de prótese não cimentada
•Prótese frouxa
•Osteotomias ou deformidades prévias
•Canal medular estreito
CLASSIFICAÇÃO VANCOUVER

49. FRATURAS PERIPROTÉTICAS
•TRATAMENTO
•Placa (principalmente bloqueada)
•Placa associada a amarrias
•Substituir prótese frouxa por uma de haste longa

50. REFERÊNCIAS
•ROCKWOOD 7ª EDIÇÃO

51. OBRIGADO Itaueira - PI