Fraturas do Anel Pélvico

Fraturas do Anel Pélvico
Dr Omar Mohamad M. Abdallah

1. Fraturas do Anel Pélvico Omar Mohamad M. Abdallah R1 Ortopedia e Traumatologia Hospital Santa Rita

2. Introdução / Epidemiologia Os veículos motores são responsáveis por 2/3 destas fraturas, outros casos são quedas de mesmo nível, acidentes na indústria e queda de altura. 37 pessoas para a cada 100.000 pessoas. Antes dos 35 anos homens depois mulheres. São raras as fraturas pélvicas em crianças. As fraturas são, em sua maioria, estáveis e respondem bem ao tratamento conservador. As fraturas expostas da pelve são de difícil manejo, com mortalidade acima de 50%. Nos jovens o trauma ocorre por alta energia diferente de idosos que ocorre por baixa energia .

3. Anatomia O anel pélvico é formado pelos ossos ilíaco, púbis, ísquio e o sacro. São unidos por ligamentos extremamente fortes, sendo o complexo ligamentar posterior o mais importante do ponto de vista biomecânico. O complexo ligamentar é formado pelos ligamentos: Sacro-ilíacos anteriores e posteriores, Lig. Sacro-espinhosos e Sacrotuberosos, promovendo a estabilidade estrutural do anel pélvico.

4. Anatomia O complexo ligamentar sacroilíaco é dividido em posteriores e anteriores - Os ligamentos posteriores geram maior estabilidade. O ligamento sacrotuberal , é importante na estabilidade vertical da pelve. O ligamento sacroespinhoso é triangular, importante no controle rotacional da pelve, quando os ligamentos sacroilíacos posteriores estão intactos.

5. Anatomia A estabilidade adicional é conferida pelos lig. entre a coluna lombar e o anel pélvico . Os ligamentos iliolombares – Processos transversos de l4 e l5 até a crista íliaca posterior . Os ligamentos lombosacrais – Processo transverso de l5 até a asa do sacro .

6. Mecanismo de Lesão Lesões de baixa energia – Pode resultar de contratura muscular súbita, onde ocorre por avulsão . Lesão de alta energia – Maioria por acidente automobilístico, como motocicletas, quedas de grandes alturas ou esmagamentos . Lesões por impacto – Quando a vítima em movimento atinge algum objeto ou vice-versa. A direção e a força atuam para originar a fratura . Lesão por esmagamento – Paciente sofre uma forca lesiva , onde a duração, a posição , e a direção atuam para ocorrer a fratura .

7. Mecanismo de Lesão -Direção da Força Força AP – A pelve se abre, fazendo uma dobradiça sobre os ligamentos posteriores . Força de Compressão Lateral – Acidentes automobilísticos . Impacto sobre articulação sacroilíaca e do sacro . Trocânter Maior – Pode ser lesado por uma fratura transversa do acetábulo . Força em Rotação externa e abdução – Força ocorre através da diáfise e cabeça femoral quando o MI é rodado externamente e abduzido. Acidentes motociclístico .

8. Avaliação Clínica ABCDE ; Verificar se há lesão neurovascular ; Verificar a instabilidade da pelve; A instabilidade da pelve pode resultar em discrepância entre os membros inferiores, com encurtamento do lado acometido; Contusões maciças no flanco ou nas nádegas com edema e hemorragias podem indicar sangramento;

9. Radiografia Devem ser solicitadas nas incidências AP de Bacia, INLET e OUTLET. INLET realizado com 60º inclinação caudal, direcionado à cicatriz umbilical. OUTLET realizado com 45º inclinação cefálica direcionado à sínfise púbica. Para avaliação do acetábulo são necessárias também incidências Alar e Obturatriz .

10. Classificação de Tile Tipo A:  Estáveis, minimamente desviadas. Tipo B:  Rotacionalmente instáveis, verticalmente estáveis. Tipo C:  Rotacionalmente e verticalmente instáveis . A1  – Fraturas por avulsão da asa do ilíaco ou da tuberosidade, não envolvem o  anel . A2  – Fraturas da asa do ilíaco ou do arco anterior, por golpe direto, estáveis. A3  – Fratura sacrococcígea transversal. B1  – Fratura em livro aberto (rotação lateral) unilateral B2  –  Fratura por compressão  lateral (rotação interna) ipsilateral e unilateral B3  – Instabilidade rotacional bilateral (LV bilateral, CL bilateral, LV + CL) C1  – Instabilidade vertical unilateral C2  – Instabilidade vertical de um lado e instabilidade rotacional do outro C3  – Instabilidade vertical bilateral

11. Classificação de Denis Zona I – Asa sacral Zona II – Região foraminal Zona III – Canal vertebral

12. Tratamento Pode ser dividido em fase de ressuscitação e de reconstrução. A fase de ressuscitação além da atenção ao choque hipovolêmico e outras lesões associadas, nos pacientes com fraturas instáveis da pelve, a imobilização com fixadores externos deve ser realizada de emergência. Vantagens imobilização precoce são: - Efeito tampão hematomas retroperitoniais . - Menor movimento dos fragmentos. - Melhor mobilidade do paciente. No caso de instabilidade vertical deve ser associada tração esquelética, ou uso de Clampes pélvicos.

13. Tratamento O Fixador Externo com montagem anterior é o mais utilizado. Nas fraturas estáveis (Tile A e algumas B1) o tratamento conservador, com analgesia, mobilização precoce e controle do apoio, é o mais indicado. As demais fraturas Tile B e C devem ser tratadas com fixador externo anterior ou redução aberta e fixação interna. As fraturas Tile C necessitam de fixação posterior para ganho de estabilidade vertical.

14. Tratamento Para lesões a nível sacral e lesões da articulação sacro ilíaca, podem ser usados fixação com parafusos do ílio até o corpo vertebral ou fixação com placa e parafuso por via anterior.