Función motora

1. FUNCIÓN MOTORA: CONTROL MOTOR Y APRENDIZAJE MOTOR Sandra Jazmine Parra Sierra Fisioterapeuta UIS Esp en Cuidado Crítico Magister en Neurorehabilitación

2. Función Motora Es la habilidad para aprender o demostrar de forma diestra y eficiencia el asumir, mantener, modificar, y controlar la postura y los patrones de movimiento. Debilidad, paralisis Patrones de movimiento disfuncionales Sincronización anormal, torpeza Pobre coordinación Posturas disfuncionales APTA, 2003

3. El control motor involucra un complejo set neural, fisiológico y un proceso comportamental que gobierna la postura y el movimiento. Tiene una base genética y emerge a través del proceso normal de crecimiento y desarrollo. Las habilidades motoras son aprendidas a través de la interacción y de la exploración del medio ambiente.

4. Las habilidades motoras son adquiridas y modificadas por acciones del sistema nervioso central a través del proceso llamado APRENDIZAJE MOTOR. Es definido como un proceso interno asociado con la práctica o la experiencia dando lugar a cambios relativamente permanentes en la capacidad para el comportamiento motor.

5. TEORIAS DEL CONTROL MOTOR Teoría del control de los sistemas dinámicos Basada en modelos de procesamiento distribuido Las unidades del SNC son organizadas a través de las demandas de las tareas especificas. Teoría del control Jerárquico Basada en modelos de procesamiento en serie. Nivel alto: corteza de asociación y nucleos de la base Nivel medio: corteza sensoriomotora, cerebelo, nucleos de la base y tronco cerebral. Nivel bajo: medula espinal y músculos.

6. Examen de la Función Motora

7. Test y Medidas Validez Grado con que un instrumento mide la variable que se busca medir. Confiabilidad ( intraevaluadores , interevaluadores ). Grado en que un instrumento produce resultados consistentes y coherentes. Sensibilidad Capacidad de un instrumento para detectar y medir de manera confiable las variaciones mas pequeñas de un atributo.

8. Elementos de examen de la función motora Estado mental Conciencia, orientación, memoria y cognición Integridad e integración sensorial Integridad articular, alineación postural, y la movilidad Tono muscular; espasticidad, rigidez, hipotonía, distonía , rigidez de decorticación y descerebración.

9. Elementos de examen de la función motora Integridad Refleja Reflejos tendinosos y cutáneos Integridad de pares craneales Desempeño muscular Patrones de movimiento voluntario Control postural y balance

10. Patrones de Movimiento Voluntario Utilización de los músculos en forma funcional o sinergias que son controladas por SNC para actuar en cooperación y producir una acción. Patrones de movimiento anormales: patrones de movimiento en masa que se caracterizan por ser obligatorios y altamente estereotipados. Que grupos musculares afecta? Que tan fuerte es la respuesta? Fugl Meyer Post Stroke assessment of physical performance (capitulo 18 anexo A O’sullivan )

11. SECUENCIA DEL DESARROLLO MOTOR Movilidad en cama (rolar de un lado al otro, puente, moverse de supino a sedente) Sedente (moverse en la postura, alcances) Transferencias (moverse de sedente a bípedo) de una superficie a otra (cama a silla, silla a carro) Habilidades en bípedo (mantenerse en la postura, moverse en la postura, alcances, pasos) Caminar Subir escaleras

12. NIVELES DEL CONTROL MOTOR

13. BALANCE Equilibrio o balance se considera como el conjunto de estrategias empleadas por un individuo para mantener la estabilidad y la postura (balance estático), responder a las perturbaciones externas o realizar actividades como caminar o alcanzar un objeto (balance dinámico). Así, el equilibrio normal es la capacidad de corregir un gran desplazamiento, no esperado, en corto tiempo. Dentro de los objetivos del equilibrio se encuentran: Corregir desplazamientos inadvertidos del centro de gravedad. Proveer información perceptual de la posición del cuerpo. Mantener una imagen precisa del medioambiente mientras el cuerpo está en movimiento.

14. Balance Mantener el centro de gravedad dentro de la base de soporte Limites de estabilidad son definidos como la máxima distancia que un individuo es capaz de inclinarse en cualquier dirección sin perder el balance o cambiar la base de soporte

15. Músculos tónicamente activos durante el bípedo. Grastrosoleo línea de gravedad desplazada al frente Tibial anterior línea de gravedad desplazada atrás Glúteo Medio y tensor de la fascia lata pero no el glúteo mayor El iliopsoas pero no el hamstrings y cuadriceps Previene la hiperextensión de la cadera Erector espinal torácico con actividad intermitente de los abdominales. Hodges y cols 2002, Mok y cols 2004

16. Reacciones posturales automáticas

17. ORGANIZACIÓN SENSORIAL Visión Somatosensorial vestibular

18. Estrategias Motoras Estabilidad Anteroposterior Estrategia de tobillo Estrategia de cadera Estrategia de paso Inician de distal a proximal

19. Estrategias Motoras Estabilidad medio lateral Movimientos laterales de la pelvis Requiere de la aducción de una pierna y la abducción de la otra. En una postura estrecha también hay movimientos del tobillo. Se necesitan mínimo 8 cm de ancho. Se caracterizan por activarse de proximal a distal Estabilidad Multidireccional Uso de las dos estrategias motoras para recuperar la estabilidad Anteroposterior Mediolateral Activación de las diferentes sinergias preprogramadas . Continuo feedback de los músculos y articulaciones.

20. Documentación de las estrategias motoras Presente y normal Presente pero con limitación o retraso Presente pero inapropiada para un contexto particular o situación Anormal Ausente

21. Grados de balance funcional Normal Paciente capaz de mantener el balance sin usar las manos (estático). Capaz de aceptar máximos desafíos y puede descargar peso fácilmente en arcos amplios en todas las direcciones (dinámico). Bueno Paciente capaz de mantener el balance sin soporte en las manos, postura con limitada movilidad (estática). Capaz de aceptar moderados desafíos, capaz de mantener el balance cuando se le pide que levante un objeto del suelo (dinámico). Regular Paciente capaz de mantener el balance con soporte en las manos; puede requerir de asistencia mínima. Paciente que acepta mínimos desafíos; es capaz de mantener el balance cuando gira la cabeza (dinámica). Pobre Paciente que requiere de soporte en manos y de moderada a máxima asistencia para mantener la posición (estática). Paciente incapaz de aceptar desafíos o moverse sin perder el balance (dinámica).

22. Test de B alance Funcional

23. Test de Romberg Se usa para determinar la contribución del sistema propioceptivo al mantenimiento del balance. Instruir al paciente para pararse con los pies juntos por 20 a 30 segundos Se pide que cierre los ojos El test es positivo si existe un vaivén o perdida de la postura. Requisito: poder adquirir y mantener el bípedo

24. Alcance funcional ( Functional Reach ) Duncan 1990 Equipo: metro montado en pared a la altura del hombro. Examina el alcance de la mano con el hombro a 90 grados de flexión, pies juntos. Se enfoca en la respuesta postural relacionada con los movimientos voluntarios de MMSS (control postural anticipatorio) Examina los limites de estabilidad Puntaje: 3 repeticiones se toma la mayor distancia

25. V entajas Alto grado de acuerdo entre evaluadores Validada y confiable Simple de administrar (5 min) Requerimiento Capaz de adoptar bípedo independiente Requiere de adecuado ROM en hombro Se afecta por la edad y la altura Predice caídas en adultos mayores

26. Valores de referencia Alcance funcional Edad Hombres Mujeres 20 -40 42.5 (+/-5) 37 (+/-5) 41- 69 37.8 (+/-5) 14 (+/-5) 70- 87 33.5 (+/-4) 26.5 (+/-9) Adoptado a cm de O’Sullivan (2007)

27. Timed Up and Go Mathias , Nayak , Issacs 1986 Equipos necesarios: cronometro, silla con apoyabrazos , espacio de 3 metros por delante. Instrucciones Colóquese de pie, camine 3 metros, gire y retorne a la silla y siéntese. Se enfoca en la movilidad funcional Se usa una practica y 3 repeticiones se escoge el mejor puntaje.

28. Timed Up and Go Esta validado y tiene alta confiabilidad Simple de administrar (<3 min) Se requiere que el paciente se coloque de pie y camine en forma independiente Se usa como predictivo de riesgo de caídas

29. Timed Up and Go < 10 seg Independiente 20- 29 seg Normal para adultos frágiles o discapacitados >30 seg Dependiente en actividades de movilidad y de la vida diaria.

30. Timed Up and Go Edad 3-5 5 -9 20-29 30-39 Media 6.7 +/- 1.2 5.1 +/- 0.08 5.31 +/- 0.23 5.39 +/- 0.23 Edad 40 - 49 50 - 59 60- 69 70-7 Media 6.24 +/-0.67 6.44 +/- 0.17 7.24 +/- 0.17 8.54 +/- 0.17

31. Escala de Berg Berg 1989 Se requiere de sillas con y sin apoyabrazos, cronometro, regla y escalerilla de 15 cm. Contiene 14 tareas comunes de la vida diaria: 6 items de balance estático, 8 de balance dinámico. Se enfoca en: Mantener la posición Ajustes postural para el movimiento voluntario Puntaje: 5 puntos (0-4 grados) Máximo puntaje 56

32. Escala de Berg Predictivo para caídas en adultos mayores (hospitales, cuidado en casa y comunidades) Alta consistencia interna Simple de administrar (15 a 20 min) Requiere de habilidades para adquirir bípedo

33. Escala de Berg http ://www.youtube.com/watch?v= NX2LD5G3BFo

34. Escala de Berg

35. Escala de Tinetti Tinetti 1986 Equipo requerido: silla, pasillo, el paciente puede usar su aditamento habitual. Contiene 9 items : 4 estáticos y 5 dinámicos Subtest de marcha: 8 items Se enfoca en: Mantenimiento de la posición Respuesta postural al movimiento voluntario Respuesta postural a las perturbaciones Movilidad en marcha Escala de 3 puntos con una máxima calificación de 28

36. Escala de Tinetti Simple y fácil de aplicar (15 min) Requiere que el paciente sea capaz de levantarse y caminar Predictivo para el riesgo de caídas

37. ESCALA DEL BALANCE PEDIÁTRICO DE BERG

38. ESCALA DEL BALANCE PEDIATRICO DE BERG

39. NOTA PARA SU APLICACIÓN La descripción detallada acerca de la forma como debe calificarse cada ítem, se encuentra publicada en http://www.district287.org/clientuploads/SpecialEd/Forms/PhysicalTherapy/PediatricBalanceScale.pdf

40. Coordinación Es la habilidad para ejecutar respuestas motoras controladas, suaves y precisas. Esta habilidad se produce como respuesta de los input del sistema somatosensorial , visual y vestibular. Requiere de un sistema neuromotor integro desde la corteza motora hasta la medula espinal. Los movimiento coordinados se caracterizan por una apropiada velocidad, dirección, sincronismo y tensión muscular.

41. Coordinación Se asocia con destreza y agilidad Destreza: habilidad usada en los dedos durante tareas motoras finas Agilidad: habilidad para iniciar, parar, o modificar los movimientos rápida y sin problemas.

42. Coordinación Tipos de Coordinación: Intralimb : un solo brazo (peinarse el pelo) Interlimb : desempeño de dos brazos (actividades de vestido) Visual motora: integración de habilidades motoras y visuales (calcar una línea en zigzag). Coordinación ojo mano Coordinación ojo mano cabeza

43. Examen de Coordinación Test que no requieren equilibrio ( nonequilibrium test): dismetría Dedo a nariz Talón – tuberosidad tibial Disdiadococinesia Pronosupinación Test del rebote

44. Test que requieren equilibrio ( equilibrium test): Requieren que se asuma y mantenga la posición bípeda Test de Romberg Test de Romberg modificado Apoyo unipodal 3 años: momentario 4 años: 4- 6 segundos 5 años: 8 – 10 segundos 6 años: > 10 segundos con ojos abiertos y cerrados Adultos: > 30 segundos Examen de Coordinación

45. Examen del estado funcional y el nivel de actividad Autocuidado y manejo del hogar: Es la habilidad para desempeñar AVD. El manejo del hogar es la habilidad para desempeñar tareas referentes AIVD (mantenimiento del hogar, compras, cargas y jardín). AVD: habilidades sensorio motoras necesarias para desarrollar tareas de autocuidado como: alimentación, vestido, higiene y movilidad física. AIVD: habilidades avanzadas que son consideradas vitales para que los individuos vivan en comunidad

46. Índice de Barthel Mide los grados de asistencia que requiere un individuo en 10 items de movilidad y autocuidado. Actividades de la vida diaria. Es sensible a pequeños cambios en la función. Registra lo que el paciente hace, no lo que puede hacer. El objetivo principal es establecer el grado de independencia de cualquier ayuda, física o verbal. Determina la necesidad de supervisión.

47. Escala de Barthel Grado de dependencia según puntuación de la escala 1) Total < 20 2 ) Grave = 20 a 35 3 ) Moderada = 40 a 55 4 ) Leve > 60 5 ) Autónomo =100 (90 si va en silla de ruedas)

48. Funcional Independence M easure 18 items que miden aspectos físicos, psicológicos, y de la función social. Usa los niveles de asistencia que los individuos necesitan para calificar desde independiente a total asistencia.

49. D efiniciones independiente El paciente es capaz de desarrollar habilidades de manera segura estando o no presente. Supervisión El paciente requiere algún grado de ayuda como precaución: baja probabilidad de requerir asistencia por algún problema. Vigilancia cercana La persona que asiste se posiciona para asistirlo con las manos, pero no toca al paciente: atención completa al paciente. Vigilancia de contacto El terapeuta se posiciona en posición de guardia, con las manos sobre el paciente pero no genera ninguna asistencia: alta probabilidad de que el paciente requiera asistencia. Asistencia mínima El paciente es capaz de realizar la mayoría de las actividades sin asistencia Asistencia moderada El paciente es capaz de completar parte de las actividades sin asistencia Máxima asistencia El paciente es incapaz de asistir en alguna parte de la actividad.

50. R eferencias O’Sullivan , S (2007). Physical Rehabilitation . Fifth edition . Davis company , Philadelphia . Shumway - Cook, A. (2012). Motor control, translationg research into clinical parctice . Fourth edition . Wolters Kluwer . Daza, J (2007) evaluación clínico funcional del movimiento corporal Humano. Editorial panamericana. Cameron, M (2007) physical rehabilitation , evidence - based esmaination , evaluation , and intervention . Saunders E lsevier