FUNCION DEL LABORATORIO EN CARBOHIDRATOS Y LIPIDOS.pptx

FUNCION DEL LABORATORIO EN CARBOHIDRATOS Y LIPIDOS

1. Diagnóstico y clasificación de la diabetes mellitus M. en I. M. David Gustavo García Gutiérrez Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012

2. Diabetes Mellitus (DM) Definición Es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizada por hiperglucemia como resultado de los defectos de la secreción y/o acción de la insulina. La hiperglucemia crónica de la diabetes esta asociada con daño a largo plazo, disfunción y falla de diferentes órganos, en especial: ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos.

3. Descripción de la DM Desarrollo de la enfermedad Destrucción autoinmune de células  del páncreas Inadecuada secreción de insulina Disminución de la respuesta por parte de los tejidos Síntomas de hiperglucemia Poliuria Polidipsia Pérdida de peso Polifagia Visión borrosa Susceptibilidad a infecciones

4. Descripción de la DM Hiperglucemia Aguda Hiperglucemia con cetoacidosis Síndrome hiperosmolar no cetósico Complicaciones a largo plazo Retinopatía  Pérdida de la visión Nefropatía  Falla renal Neuropatía periférica  Ulceras, amputaciones y articulación de Charcot Neuropatía autónoma  Síntomas gastrointestinales, genitourinario y cardiovascular Disfunción sexual Incrementa la incidencia: Ateroesclerosis, ECV , HA y dislipidemia

5. Clasificación de DM 2 categorías Diabetes tipo 1 Deficiencia absoluta de la secreción de insulina Evidencia serológica: marcadores genéticos Diabetes tipo 2 Combinación de resistencia a la acción de insulina y una inadecuada respuesta de secreción de insulina

6. Clasificación de DM I. DM tipo 1 A. Autoinmune B. Idiopática II. DM tipo 2 III. Otros tipos A. Defectos genéticos para la funcion de células  B. Defectos genéticos para la acción de la insulina C. Enfermedades del Pancreas D. Endocrinopatías E. Inducidas por farmacos F. Infecciones G. Formas no comunes autoinmunes H. Otros Síndromes Genéticos asociados con DM IV. Diabetes mellitus gestacional

7. Clasificación de DM Categoría asintomática Hiperglicemia Cambios funcionales y patológicos en varios tejidos Sin síntomas clínicos Puede presentarse por largo periodo de tiempo antes de que la diabetes sea detectada Es detectable la anormalidad en el metabolismo de carbohidratos

8. Tipos etiológicos y las etapas

9. Clasificación de DM Asignar un tipo de diabetes a un individuo depende de las circunstancias en el momento del diagnóstico. Ejemplo Diabetes mellitus gestacional Glucocorticoides Pancreatitis Tiazidas Para el Médico y el paciente es más importante entender la patogénesis de la hiperglicemia y tratarla efectivamente, que , asignar el tipo de diabetes

10. Diabetes tipo 1 Diabetes autoinmune Diabetes insulino -dependiente o Diabetes juvenil Ocurre comúnmente en la niñez y la adolescencia… Prevalencia del 5 – 10 % de las personas con DM Resulta de la destrucción autoinmune celular de las células  del páncreas. Marcadores que presentan entre el 85-90%: Auto-anticuerpos anti células de los islotes Auto-anticuerpos anti insulina ( IAA ) Auto-anticuerpos anti GAD ( descarboxilasa del ácido glutámico ) Auto-anticuerpos anti tirosin fosfatasas IA-2 y IA-2

11. Diabetes tipo 1 El índice de destrucción de células  es muy variable En bebes y niños, es muy rápido En adultos es más lenta Manifestaciones clínicas En niños y adolescentes se presenta cetoacidosis. Hiperglucemias moderadas en ayunas que cambian a severas y/o cetoacidosis en presencia de infecciones o situaciones de estrés metabólico. Conservar células  funcionales residuales suficiente para prevenir cetoacidosis por varios años.

12. Diabetes tipo 1 Diabetes idiopática Manifestaciones clínicas Insulinopenias Propensos a cetoacidosis Sin evidencia de autoinmunidad Ascendencia africana o asiática Es fuertemente heredada Carece de pruebas marcadoras de autoinmunidad

13. Diabetes tipo 2 Diabetes no insulino dependientes, diabetes adulta Representa el 90 – 95 % de los pacientes Comprende a los pacientes con resistencia a la insulina No existe destrucción de células  Se acompaña de obesidad o aumento de grasa abdominal, hipertensión, dislipidemia. Rara vez cetoacidosis, acompañada con otra situación de estrés. Se diagnostica después de varios años. El riesgo aumenta con la edad, la obesidad y la inactividad física. Su frecuencia depende de raza/grupos étnicos

14. Diabetes por defectos genéticos de las células  Diabetes del Adulto de inicio Juvenil Defectos monogenéticos Aparición de hiperglucemias en edad temprana Secreción de insulina alterada con o sin efectos en acción insulínica. Se hereda en un patrón autosómico dominante. Se conocen 6 loci genéticos en diferentes cromosomas (MODY 3) Mutación del cromosoma 12 en referido al HNF-1. (MODY 2) Mutación del cromosoma 7p en el gen de la glucocinasa. (MODY 1) Mutación del cromosoma 20 en el factor HNF-4 (MODY 5) Mutación del cromosoma 17 en el factor HNF-1 (MODY 4) Mutación del cromosoma 13 en el factor IPF-1 (MODY 6) Mutación del cromosoma 2 en la proteína NeuroD1

15. Diabetes por defectos genéticos de las células  Mutaciones en el ADN mitocondrial estan asociados a diabetes. Posicion 3,243 en el ARNt del gen de leucína , transición de A-G Alteraciones genéticas que resultan en la incapacidad de convertir de proinsulina a insulina Alteraciones en la secuencia proteica de la insulina con discapacidad de unión al receptor.

16. Defectos genéticos en la acción de la insulina Mutaciones en el receptor de la insulina Manifestaciones clinicas Acantosis nigricans Mujeres virilizadas y ovarios quísticos Síndrome de Leprechaunism Caracterízticas faciales Mortal en la infancia Síndrome de Rabson-Mendenhall Anormalidades en dientes, uñas y glándula pineal hiperplasica

17. Enfermedades del páncreas exócrino Pancreatitis Trauma Infección Pancreatectomía Carcinoma pancreático Hemocromatosis

18. Endocrinopatías Por ejemplo Acromegalia (hormona de crecimiento) Síndrome de Cushing (cortisol) Glucagonoma ( glucagon )

19. Diabetes inducida por fármacos Destrucción permanente de células  Vacor Pentamidina Alterar la acción de la insulina Ácido nicotínico Glucocorticoides Otro Tiazidas

20. Infecciones Virus asociados al daño de células  Rubeola ( GAD ) Coxsackievirus B ( IA ) Citomegalovirus Adenovirus

21. Síndromes genéticos Síndrome Down Síndrome Klinefelter Síndrome de Turner Síndrome Wolfram’s

22. DM Gestacional Definición Grado de intolerancia a la glucosa con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo. Aprox. el 7% de las embarazadas tienen esta complicación Recomendaciónes de la Asociación Internacional de Diabetes del grupo de estudio del embarazo (IADPSG) Diagnosticar a las mujeres en alto riesgo desde la primera visita prenatal

23. Categorias de mayor riesgo para DM Grupo intermedio o pre-diabético No cumplen los criterios de DM Niveles de glucosa mayores que la población normal Glucosa alterada en ayunas De 100 a 125 mg/dL (5.6-6.9 mmol/L) En 2003 ADA disminuyó el punto de corte para glucosa alterada en ayunas de 110 a 100 mg/dL (6.1 a 5.6 mmol/L) Tolerancia disminuida a la glucosa De 140 a 199 mg/dL (7.8-11.0 mmol/L)

24. Categorias de mayor riesgo para DM En 2009 la ADA recomendó la HbA1c como diagnóstico de DM No sustituye las mediciones de glucosa El rango de 6.0 a 6.5 % representa un mayor riesgo de desarrollo de diabetes La incidencia de diabetes en esta población es de 10 veces mayor No identifican a personas con glucosa alterada en ayunas o intolerancia a la glucosa Estudios prospectivos indican que personas con un rango de HbA1c entre 5.5 a 6.0% tienen una incidencia acumulada de diabetes de 12 a 25% en 5 años Resultados de la ( NHANES ) indican: Los niveles de HbA1c que representan la GAA y TDG oscila entre 5.5 a 6.0% Análisis de regresión lineal indican que en población adulta no diabética: Glucemia de 110 mg/dL (6.1 mmol/L) corresponde a HbA1c de 5.6% Glucemia de 100 mg/dL (5.6 mmol/L) corresponde a HbA1c de 5.4%

25. Categorias de mayor riesgo para DM Evidencias del programa de prevención de diabetes Indican que son efectivas las intervenciones en personas con niveles entre 5.5 – 6% Punto de corte de HbA1c de 5.7% Estudio prospectivo en Francia para incidencia de diabetes Sensibilidad: 66% Especificidad: 88% Datos de NHANES (1999-2006) identificar casos de GAA y TDG Sensibilidad: 39-45% Especificidad: 81-91% Individuos con HbA1c en un rango de 5.7 – 6.4 % Informar su incremento en el riesgo Recomendar estrategias efectivas (perdida de peso, actividad fisica)

26. Categorias de riesgo incrementado de diabetes Glucosa alterada en ayunas Glucosa en ayuno 100 a 125 mg/dL 5.6 a 6.9 mmol/L Tolerancia disminuida a la glucosa Glucosa 2 post prandial (75 gr) 140 a 199 mg/dL 7.8 a 11.0 mmol/L Grupo de alto riesgo HbA1c entre 5.7 a 6.4 %

27. Criterios diagnósticos para DM

28. Categorias de incremento de riesgo para diabetes (prediabetes ) Glucosa sérica en ayunas Entre 100 y 125 mg/dL Glucosa sérica 2 horas postprandial en la CTOG con 75 gr Entre 140 a 199 mg/dL HbA1c Entre 5.7 a 6.4 %

29. Criterios diagnósticos para DM Pruebas clasicas Glucosa en ayunas Curva de tolerancia oral a la glucosa Comite de expertos para el diagnósticos y clasificación de DM en 1997 Relación entre la glucosa en ayunas y la retinopatía Puntos de corte actuales Glucosa en ayunas: > 126 mg/dL (7.0 mmol/L) * Glucosa 2 hrs posprandial : > 200 mg/dL (11.1 mmol/L) * HbA1c: > 6.5% * Glucosa al azar: > 200 mg/dL (11.1 mmol/L)

30. Diagnóstico de DM Gestacional Realizar una CTOG, con mediciones de glucosa en ayuno, 1 hr y 2 hr. Entre las 24 y 28 semanas de gestación Realizar por la mañana con ayuno de al menos 8 hr Glucosa (mg/dL) Glucosa (mmol/L) Ayuno > 92 > 5.1 1 hora > 180 > 10.0 2 horas > 153 > 8.5

31. En el diagnóstico diferencial y el tratamiento de pacientes con alteraciones metabólicas de la glucosa Función del laboratorio

32. Función del laboratorio Métodos de medición de glucosa Suero o Plasma* Separar antes de una hora del paquete globular Fluoruro de sodio como anticoagulante y conservador Ayuno entre 8 – 10 horas No mayor a 16 horas

33. Reacción de Trinder (GOD-POD) Interferencias negativas Hiperuricemia Hiperbilirrubinemia Ácido ascórbico Interferencias positivas Detergentes / blanqueadores

34. Método de hexocinasa Método de referencia

35. Tolerancia a la glucosa y pruebas posprandiales de dos horas Glucosa 2 horas posprandial Carga oral de 75 gr de dextrosa Curva de tolerancia oral a la glucosa Ayuno de 8 a 10 hrs (no más de 16 horas ) Realizarse por la mañana Antes y durante la prueba , evitar : Hacer ejercicio Comer Beber Fumar Interferentes Medicamentos ( corticoesteroides ) Problemas gastrointestinales (mala absorción , vómito ) Para niños 1.75 gr /kg de glucosa hasta una dosis máxima de 75 gr.

36. Hemoglobina glicada (HbA1c) La molécula de glucosa se une de manera no enzimática a la molécula de hemoglobina para formar una cetoamina . La tasa de formación es proporcional a la glucemia. Refleja el promedio de glucemia de 2 a 3 meses previos. Valores normales van de 4.5 a 5.7% Por cada cambio de 1% de HbA1c, hay un cambio de 35 mg/dL de glucosa (2 mmol/L) Interferencias Hemoglobinopatías

37. HbA1c Métodos de medición Basados en las diferencias de carga entre Hb glucosilada y la monoglucosilada Basados en las características estructurales de glucogrupos en la Hb (cromatografía de afinidad e inmunoensayo ) Método de referencia HPLC Cromatografía de afinidad al boronato Union al grupo boronato de la resina y posterior elución con solución buffer No varía con la temperatura No es afectado por Hb F, S o C. Cromatografia de intercambio catiónico Unión de Hb negativas a grupos positivos Elución con buffer especifica a las de mayor carga negativa Dependiente de la temperatura HbF , genera interferencia positivas HbS y C, genera interferencias negativas

38. Análisis de Lípidos y Lipoproteínas

39. Medición de lípidos Medición de colesterol Interferencias Bilirrubina y vitamina C

40. Medición de triglicéridos Método enzimático acoplado Interferencias Glicerol ( sobreestima entre 10 – 20 mg/dL) Hepatopatías Variabilidad biológica del 25 a 30 % Variabilidad analítica insignificante

41. SEPARACION DE LIPOPROTEINAS

42. SEPARACION DE LIPOPROTEINAS

43. SEPARACION DE LIPOPROTEINAS

44. COLESTEROL HDL POR PRECIPITACION Precipitación selectiva de lipoproteínas mediante polianiones : Formación de complejos insolubles entre lipoproteínas y compuestos polianiónicos (polisacáridos sulfatados: heparina y dextran -sulfato) Se forman en presencia de cationes divalentes (Mn 2+ , Mg 2+ , Ca 2+ ). Ajustando las concentraciones de polianiones y de cationes puede lograrse la precipitación de las VLDL y LDL sin que precipiten las HDL. ( Apo B) Pueden separarse por centrifugación. Esto permite medir el colesterol asociado a las HDL (CHDL).

45. COLESTEROL HDL DIRECTO

46. COLESTEROL LDL DIRECTO Un sistema detergente que solo solubiliza las partículas de lipoproteínas no LDL Se provoca una reacción de las partículas restantes con las enzimas del colesterol resultando la formación de un producto no colorido. Un segundo sistema detergente solubiliza las partículas de LDL y permite una formación de color como resultado de la reacción. Las lipoproteínas diferentes a las LDL se fijan selectivamente por una combinación de compuestos fosforados y detergentes que evitan la acción enzimática de estas fracciones. La fracción remanente de LDL está libre para participar en las reacciones con la colesterol esterasa y la colesterol oxidasa.

47. COLESTEROL LDL POR CALCULO FORMULA DE FRIEDEWALD

48. COLESTEROL LDL POR CALCULO ANALISIS DE REGRESION EBLEN-ZAJJUR, Antonio y EBLEN-ZAJJUR, Marta. Cálculo de la concentración de colesterol de la lipoproteína de baja densidad: análisis de regresión versus fórmula de Friedewald . Rev. méd . Chile , nov. 2001, vol.129, no.11, p.1263-1270. ISSN 0034-9887.

49. APOPROTEINAS

50. INDICE DE RIESGO ATEROGENICO

51. Aspectos prácticos Haber seguido una dieta regular 3 días antes Acudir a la toma con 12 hrs de ayuno Puede tomar agua o medicamentos Restringir el consumo de alcohol 2 días No congelar excepto Col y Trig

52. ATEROESCLEROSIS

53. DIAGNOSTICO DE LAS DISLIPIDEMIAS

54. DISLIPIDEMIAS El 49% de los adultos de 20-69 años Tiene C-HDL < 40 mg/dL Tiene Triglicéridos > 150 mg/dL El 28% tiene el Colesterol total > 200 mg/dL En México las dislipidemias mas frecuentes Son niveles bajos de HDL y, La hipertrigliceridemia En caucásicos la hipercolesterolemia es la mas común.

55. Criterios para la sospecha de dislipidemia Cardiopatia Hipertension Diabeticos Antecedentes familiares Xantoma Arco corneal Xantelasma Obesidad central Albuminuria Intolerancia a la glucosa Colesterol > 200 mg/dL C-HDL < 40 mg/dL Medición de un perfil de lípidos (CT, Tr , C-HDL). Cada 5 años en personas mayores de 20 años

56. Puntos de corte del perfil de lípidos Los limites se definen en base al riesgo cardiovascular en vez de la distribución poblacional.

57. COLESTEROL HDL Hombres < 40 mg/dL Mujeres < 46 mg/dL Factor protector > 60 mg/dL

58. TRIGLICERIDOS Factor de riesgo independiente Optimo < 150 mg/dL Limitrofes 150 – 199 mg/dL Altos 200 – 499 mg/dL Muy altos ≥ 500 mg/dL Pancreatitis El 3.1% de los mexicanos los maneja

59. COLESTEROL TOTAL Aterogenicidad comprobada Optima < 200 mg/dL Limitrofe 200 – 239 mg/dL Alto ≥ 240 mg/dL

60. COLESTEROL LDL Optimo < 100 mg/dL Cerca del optimo 100 – 129 mg/dL Limitrofe 130 – 159 mg/dL Alto 160 – 189 mg/dL Muy alto ≥ 190 mg/dL

61. COLESTEROL NO-HDL La estimacion del LDL tiene sus limitaciones En poblaciones con problemas de hipertrigliceridemias La precisiond ela formula es casi perfecta si los Tr < 200 mg/dL A mayo concentracion de Tr mayor sera la concentracion de remanentes de Tr. Cuando la cifra de Tr es > 400 mg/dL con seguridad se tiene un error de mas del 10% Existe la tendencia de usar el C-No HDL Todo el colesterol que no es transportado por las HDL es aterogenico .

62. COLESTEROL NO HDL Optimo < 130 mg/dL Cerca del optimo 130 – 159 mg/dL Limitrofe 160 – 189 mg/dL Alto 190 – 219 mg/dL Muy alto ≥ 220 mg/dL

63. EVALUACION DE UN PACIENTE CON DISLIPIDEMIA Historia clínica de ECV Antecedentes familiares ECV HA Pancreatitis Diabetes Obesidad Dislipidemias Secundarias Hipotiroidismo Sindrome nefrotico Colestasis Insuficiencia renal Hiperglucemias Fumadores Hipertensión Intolerancia a la glucosa Síndrome metabólico Alcoholismo IMC Perímetro de la cintura Xantomas Evaluación de la dieta Actividad física