FUNDAMENTOS EN ENFERMERIA, EXPEDIENTE CINICO

ENFERMERIA

1. FUNDAMENTOS EN ENFERMERIA

2. Reglas internas RESPETO COMPROMISO ASISTENCIA PUNTUALIDAD VERACIDAD

3. OBJETIVO Ejecutar diversos procedimientos para aplicar el proceso enfermero. Adquirir conocimientos, habilidades y destrezas para realizar técnicas de enfermería básica en el paciente.

4. Admisión hospitalaria Admisión Hospitalaria: Es el conjunto de atenciones que se le proporcionan en el momento que ingresa al hospital o clínica. Es una unidad que facilita el acceso del usuario a la asistencia sanitaria Admisión del paciente: Es la atención que se da al paciente que ingresa a un servicio hospitalario enviado de consulta externa, urgencias o trasladado de otro servicio o entidad. Es la admisión del paciente quien requiere los servicios del hospital por diferentes situaciones de salud. Es responsabilidad compartida con la oficina de admisión, el personal administrativo y el personal médico. Puede darse a través del servicio de urgencias o por consulta externa.

5. ACTIVIDADES DE ENFERMERIA TÉCNICO ADMINISTRATIVAS EN UNIDADES ASISTENCIALES Objetivo: Establecer comunicación directa y adecuada con el paciente y la familia ofreciendo información orientación general dentro del área de hospitalización. Proporcionan atención de enfermería inmediata según el estado de salud del paciente. Utilizar registros establecidos para llevar a cabo el ingreso del paciente.

6. ACTIVIDADES DE ENFERMERIA TÉCNICO ADMINISTRATIVAS EN UNIDADES ASISTENCIALES En el contexto de la administración hospitalaria moderna, es indispensable que las instituciones cuenten con las herramientas administrativas que aseguren, apoyen y agilicen el cumplimiento de los programas, planes, objetivos y proyectos en las instituciones. Los cambios para incrementar la eficacia, eficiencia y celeridad en las instituciones que brindan servicios de salud son necesarios para la optimización de la gestión, mejoran su funcionalidad y responden a las exigencias emergentes, productos de los cambios en la estructura organizativa.

7. ACTIVIDADES DE ENFERMERIA TÉCNICO ADMINISTRATIVAS EN UNIDADES ASISTENCIALES El Servicio de Admisión Hospitalaria es la puerta de entrada y salida de los pacientes en el área de hospitalización es el encargado de recibir y causar la primera impresión al usuario y familiares. Sirve como enlace entre lo puramente administrativo y la función clínica y de servicios profesionales.

8. ACTIVIDADES DE ENFERMERIA TÉCNICO ADMINISTRATIVAS EN UNIDADES ASISTENCIALES Acciones : Facilitar el proceso de admisión del paciente al área de hospitalización. Establecer los requisitos que deben cumplir los pacientes durante su hospitalización. El uso eficiente del recurso cama hospitalaria. Establecer comunicación directa y adecuada con el paciente y la familia ofreciendo información y orientación general dentro del área de hospitalización. Utilizar registros establecidos para llevar a cabo el ingreso del paciente.

9. ACTIVIDADES DE ENFERMERIA TÉCNICO ADMINISTRATIVAS EN UNIDADES ASISTENCIALES Funciones del Servicio de Admisión Hospitalaria: Censo actualizado de pacientes ingresantes en servicio. Verifica de la disponibilidad de camas Admisión hospitalaria (Gestiona y asigna las camas para la ubicación definitiva y se recogen todos los datos necesarios para el ingreso) Regula el flujo de entrada y salida de pacientes. Registra ingresos y egresos de pacientes. Coordina con el equipo médico y de enfermería para la asignación de la unidad (pediatría Adultos ) Verifica la desinfección terminal de la unidad. Realiza la recepción de solicitudes y programación de los ingresos. Realiza la de orientación e información de ingreso al paciente y familiar.

10. ADMISIÓN DEL PACIENTE

11. Tipos de ingreso Urgentes: Se produce a través del servicio de urgencias cuando llega muy grave Programados: A través del servicio de admisión, cuando ya estaba previsto que el paciente va ser ingresado en el hospital, por ejemplo en una cirugía. Intrahospitalarios: Si el paciente procede de otra unidad del hospital por ejemplo de consulta externa.

12. Proceso de admisión Al llegar el paciente al hospital se dirige a la oficina de admisión, salvo el caso que el paciente este grave en cuyo caso ingresara por emergencia y será la familia quien proporcionara los datos requeridos. La mayoría de los hospitales solicitan que el paciente firme una hoja de consentimiento durante los tramites de ingreso. Una vez que el paciente ha proporcionado la información requerida, es trasladado al servicio o departamento, donde recibirá la atención medica correspondiente.

13. Proceso de admisión En el servicio o departamento serán bien recibidos por el personal médico y de enfermería, tanto en el paciente como los familiares y amigos que los acompañan. El cuarto o cama del paciente estará listo de modo que se sienta esperado. Procedimientos: Registro de datos personales del paciente al ingreso en el libro de acta y en el sistema informático. Elaborar y actualizar el censo diario de pacientes internados, trasladados internos o externos y egresos. Censo de camas disponibles y ocupadas. Recepción de las hojas de altas.

14. Admisión hospitalaria El servicio de Admisión Hospitalaria recibe la indicación médica de ingreso hospitalario por medio de la hoja de triage y procede a: Llenar los datos personales de la historia clínica para el ingreso. Realiza la entrevista de orientación e información sobre el funcionamiento interno y normativa Institucional al paciente o familiar responsable del paciente. El paciente o familiar responsable debe firma la hoja de entrevista una vez recibida las orientaciones. El servicio de admisión comunica al médico solicitante y-o enfermera la habitación asignada para el ingreso del paciente.

15. Actividades de enfermería

16. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. La revisión y actualización de esta norma, tiene como propósito establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.

17. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.

18. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. En el marco del ejercicio de los derechos del paciente, esta norma ratifica la importancia de que la autoridad sanitaria, garantice la libre manifestación de la voluntad del paciente de ser o no atendido a través de procedimientos clínicos o quirúrgicos, para lo cual, el personal de salud debe recabar su consentimiento, previa información y explicación de los riesgos posibles y beneficios esperados.

19. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Se reconoce la intervención del personal del área de la salud en las acciones de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, que se registran y se incorporan en el expediente clínico a través de la formulación de notas médicas y otras de carácter diverso con motivo de la atención médica. En ellas, se expresa el estado de salud del paciente, por lo que también se brinda la protección de los datos personales y se les otorga el carácter de confidencialidad.

20. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. 1 Objetivo Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico. 2 Campo de aplicación Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.

21. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. 3 Referencias Para la correcta interpretación y aplicación de esta norma, es necesario consultar las siguientes Normas Oficiales Mexicanas o las que las sustituyan: 3.5  Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. 3.6  Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, Para la prevención y control de la infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. 3.7  Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, Para la prevención y control de enfermedades bucales. 3.8  Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino. 3.9  Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atención primaria. 3.10  Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiológica.

22. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. 4 Definiciones 4.1 Atención médica,  al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud. 4.2 Cartas de consentimiento informado,  a los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios , paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido información de los riesgos y beneficios esperados para el paciente. 4.3 Establecimiento para la atención médica,  a todo aquél, fijo o móvil, público, social o privado, donde se presten servicios de atención médica, ya sea ambulatoria o para internamiento de pacientes, cualquiera que sea su denominación, incluidos los consultorios. 4.4 Expediente clínico,  al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.

23. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. 4.5 Hospitalización,  al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, así como, para los cuidados paliativos. 4.6 Interconsulta,  procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la atención del paciente, a solicitud del médico tratante. 4.7 Paciente,  a todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica.

24. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. 4.8 Pronóstico,  al juicio médico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre el probable curso, duración, terminación y secuelas de una enfermedad. 4.9 Referencia-contrarreferencia,  al procedimiento médico-administrativo entre establecimientos para la atención médica de los tres niveles de atención, para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad. 4.10 Resumen clínico,  al documento elaborado por un médico, en el cual, se registran los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete. 4.11 Urgencia,  a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y requiera atención inmediata. 4.12 Usuario,  a toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica.

25. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales: Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece; En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario;   Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.

26. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. P or tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente, deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico. Los datos personales contenidos en el expediente clínico, que posibiliten la identificación del paciente, en términos de los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, no deberán ser divulgados o dados a conocer. Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos personales contenidos en el expediente clínico, para efectos de literatura médica, docencia, investigación o fotografías, que posibiliten la identificación del paciente, se requerirá la autorización escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptarán   las medidas necesarias para que éste no pueda ser identificado. Datos proporcionados al personal de salud, por el paciente o por terceros, mismos que, debido a que son datos personales son motivo de confidencialidad, en términos del secreto médico profesional y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables. Únicamente podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente, el tutor, representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente, el tutor o representante legal

27. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

28. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

29. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

30. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

31. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.