FX EDR ORTOPEDICO.pptx

MANEJO FX EDR CONSERVADOR

1. FRACTURA RADIO DISTAL: MANEJO ORTOPÉDICO Jaime Opazo Aránguiz Becado 1er año Traumatología y Ortopedia HDS 21/03/23

2. HOJA DE RUTA Introducción Anatomía Evaluación Imágenes Clasificación Tratamiento Adulto Mayor Complicaciones

3. INTRODUCCIÓN 8-15% de todas las fracturas 2da fractura más frecuente en personas mayores 20% de las fracturas atendidas en Urgencias Distribución bimodal Jóvenes 20-40 años por traumatismo de alta energía Mayores de 60 años por baja energía. Predominio en mujeres 3-4:1 asociado a osteoporosis Controversias Sobre Su Manejo Mauck , B. M., & Swigler , C. W. (2018). Evidence-Based Review of Distal Radius Fractures. The Orthopedic clinics of North America, 49(2), 211–222.

4. ANATOMIA Jupiter J. B. (1997). Complex Articular Fractures of the Distal Radius: Classification and Management. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 5(3), 119–129.

5. ANATOMIA Jupiter J. B. (1997). Complex Articular Fractures of the Distal Radius: Classification and Management. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 5(3), 119–129.

6. 3 COLUMNAS Columna Radial - Estiloides radial - Fosa escafoidea - Braquiorradial Columna Intermedia - Fosa semilunar Columna Ulnar - CFCT Rhee, P. C., Medoff , R. J., & Shin, A. Y. (2017). Complex Distal Radius Fractures: An Anatomic Algorithm for Surgical Management. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 25(2), 77–88..

7. EVALUACIÓN Mecanismo Lesional  FOOSH Baja vs Alta Energía Examen físico - Deformidad, edema, lesiones piel, ROM - Evaluar codo y hombro Estado neurovascular El diagnóstico requiere de una adecuada evaluación clínica y del estudio imagenológico correspondiente Mauck , B. M., & Swigler , C. W. (2018). Evidence-Based Review of Distal Radius Fractures. The Orthopedic clinics of North America, 49(2), 211–222.

8. IMÁGENES Radiografía AP – Lateral de muñeca Características Fractura Fracturas asociadas Parámetros Radiológicos Longitud Radial Inclinación Radial Varianza Ulnar Angulación Volar Nana, A. D., Joshi, A., & Lichtman, D. M. (2005). Plating of the distal radius. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 13(3), 159–171.

9. PARÁMETROS RADIOLÓGICOS LONGITUD (ACORTAMIENTO) RADIAL 2 líneas horizontales Desde Estiloides Radial Desde Superficie Articular RadioUlnar Distal Valor Normal: 12 mm (8-22mm) Nana, A. D., Joshi, A., & Lichtman, D. M. (2005). Plating of the distal radius. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 13(3), 159–171.

10. PARÁMETROS RADIOLÓGICOS INCLINACIÓN RADIAL Ángulo formado por Línea tangente a la superficie articular radial Línea Perpendicular a Diáfisis Radial Valor Normal: 22º Nana, A. D., Joshi, A., & Lichtman, D. M. (2005). Plating of the distal radius. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 13(3), 159–171.

11. PARÁMETROS RADIOLÓGICOS VARIANZA ULNAR 2 líneas horizontales Superficie Articular Distal Medial Radio Superficie Articular Distal Ulna Valor Normal: 0-2mm  neutra Nana, A. D., Joshi, A., & Lichtman, D. M. (2005). Plating of the distal radius. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 13(3), 159–171.

12. PARÁMETROS RADIOLÓGICOS ANGULACION VOLAR (TILT) Ángulo formado por Línea tangente a Superficie Articular Radio Línea Perpendicular a Diáfisis Radial Valor Normal: 11º Nana, A. D., Joshi, A., & Lichtman, D. M. (2005). Plating of the distal radius. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 13(3), 159–171.

13. PARÁMETROS RADIOLÓGICOS En resumen: Longitud radial: 12 mm Inclinación radial: 22º Varianza cubital: +/- 1 mm Angulación volar: 11º Lalone EA, Grewal R, King GJW, MacDermid JC. A Structured Review Addressing the Use of Radiographic Measures of Alignment and the Definition of Acceptability in Patients with Distal Radius Fractures. HAND. 2015;10(4):621-638 .

14. IMÁGENES TAC Fracturas articulares Fracturas conminutas Grado de desplazamiento Planificación preoperatoria  NO DE RUTINA Koval , K., Haidukewych , G. J., Service, B.(2014). Controversies in the management of distal radius fractures. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 22(9), 566–575.

15. CLASIFICACIONES Intraarticulares / Extraarticulares Desplazadas / No Desplazadas Estables / Inestables Frykman (1967): afectación de las superficies articulares radiocarpianas y radiocubitales Melone (1984): Mecanismo lesional AO (1986): Descriptiva Fernández (1996): Mecanismo lesional Todas con baja reproducibilidad intra e interobservador Mauck , B. M., & Swigler , C. W. (2018). Evidence-Based Review of Distal Radius Fractures. The Orthopedic clinics of North America, 49(2), 211–222.

16. EPÓNIMOS Mauck , B. M., & Swigler , C. W. (2018). Evidence-Based Review of Distal Radius Fractures. The Orthopedic clinics of North America, 49(2), 211–222.

17. TRATAMIENTO Objetivos Preservar movilidad y función de la muñeca Mantener adecuada fuerza de puño Restaurar alineamiento Prevenir dolor Evitar complicaciones Inicialmente  reducir fractura e inmovilizar Koval , K., Haidukewych , G. J., Service, B.(2014). Controversies in the management of distal radius fractures. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 22(9), 566–575.

18. Ortopédico Quirúrgico Controversias TRATAMIENTO Koval , K., Haidukewych , G. J., Service, B.(2014). Controversies in the management of distal radius fractures. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 22(9), 566–575.

19. ELECCIÓN TRATAMIENTO Características Paciente Criterios de Inestabilidad Parámetros Radiológicos Post Reducción Lesiones Asociadas Koval , K., Haidukewych , G. J., Service, B.(2014). Controversies in the management of distal radius fractures. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 22(9), 566–575. Chhabra , A. Bobby MD;  Yildirim , Baris MD.  Adult Distal Radius Fracture Management. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 29(22):p e1105-e1116, November 15, 2021.

20. ELECCIÓN TRATAMIENTO Características Paciente EDAD Dominancia Ocupación Comorbilidades Capacidad Funcional Estado mental Koval , K., Haidukewych , G. J., Service, B.(2014). Controversies in the management of distal radius fractures. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 22(9), 566–575. Chhabra , A. Bobby MD;  Yildirim , Baris MD.  Adult Distal Radius Fracture Management. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 29(22):p e1105-e1116, November 15, 2021.

21. ELECCIÓN TRATAMIENTO Criterios de Inestabilidad * Fractura de Smith * Fractura Barton y Barton Dorsal Alluri, R. K., Hill, J. R., & Ghiassi , A. (2016). Distal Radius Fractures: Approaches, Indications, and Techniques. The Journal of hand surgery, 41(8), 845–854. .

22. ELECCIÓN TRATAMIENTO Criterios Radiológicos acortamiento radial inicial > 5 mm conminución: dorsal > 50%, volar (metafisiaria) o intraarticular osteoporosis severa fractura ulnar asociada angulación dorsal > 20° (o >10º post reducción) desplazamiento inicial > 1cm Alluri, R. K., Hill, J. R., & Ghiassi , A. (2016). Distal Radius Fractures: Approaches, Indications, and Techniques. The Journal of hand surgery, 41(8), 845–854 . Mackenney , P. J., McQueen, M. M., & Elton, R. (2006). Prediction of instability in distal radial fractures. The Journal of bone and joint surgery. American volume, 88(9), 1944–1951

23. Meta-Análisis: 11 artículos  3807 pctes Aumento significativo de riesgo de desplazamiento secundario en: Conminución Dorsal > 60 años Mujeres

24. ELECCIÓN TRATAMIENTO Parámetros Radiológicos Post Reducción Nana, A. D., Joshi, A., & Lichtman, D. M. (2005). Plating of the distal radius. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 13(3), 159–171.

25. ELECCIÓN TRATAMIENTO Lesiones Asociadas Fx intraarticulares (68%) CTFC – 40% Lig . Escafolunar – 30% Lig . Lunotriquetral – 15% Fx Escafoides Sd Túnel Carpiano Agudo (5-8%) DRUJ Fx estiloides radial (alta E) Chhabra, A. Bobby MD; Yildirim, Baris MD. Adult Distal Radius Fracture Management. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 29(22):p e1105-e1116, November 15, 2021.

26. Estudio cohorte prospectiva 50 cirujanos de mano  25 certificados y 25 que realizaban cirugías en centro de traumatología 1 o 2 Análisis de 30 casos  15 AO/OTA A y 15 AO/OTA C 2 factores más influyentes en la toma de decisiones fueron la edad y comorbilidades médicas: 32% vs 18%  Cx con más experiencia tienen más probabilidades de solicitar un TAC para su planificación preoperatoria y elegir la intervención quirúrgica como tratamiento definitivo. Doermann , Alex MD; Gupta, Deven K.; Wright, David J. MD; Shafiq, Babar MD; Hacquebord , Jacques MD; Rafijah , Gregory MD; Lim, Philip K. MD; Gupta, Ranjan MD. Distal Radius Fracture Management: Surgeon Factors Markedly Influence Decision Making. JAAOS: Global Research and Reviews 7(3):e23.00002, March 2023. .

27. INDICACIONES MANEJO CONSERVADOR Fracturas No Desplazadas Fracturas Extraarticulares Pacientes de Baja Demanda Condición médica asociada que contraindique cirugía Criterios de Reducción Aceptables Acortamiento radial < 5 mm Angulación dorsal < 5 º Angulación dentro de los 20° de articulación contralateral Gap articular < 1mm  Sin Criterios Unificados Koval , K., Haidukewych , G. J., Service, B.(2014). Controversies in the management of distal radius fractures. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 22(9), 566–575. Chhabra , A. Bobby MD;  Yildirim , Baris MD.  Adult Distal Radius Fracture Management. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 29(22):p e1105-e1116, November 15, 2021.

28. MANEJO ORTOPÉDICO Anestesia Reducción Cerrada de Fractura  Estables/Inestables Inmovilización Control Radiográfico Seguimiento CONTROVERSIAS Koval , K., Haidukewych , G. J., Service, B.(2014). Controversies in the management of distal radius fractures. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 22(9), 566–575.

29. Controversias abarcan todo el espectro de las fracturas de EDR, desde su evaluación hasta el manejo ORTOPÉDICO Reducción de la fractura Uso de anestesia Tipo de inmovilización Posición del antebrazo durante inmovilización Koval , K., Haidukewych , G. J., Service, B.(2014). Controversies in the management of distal radius fractures. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 22(9), 566–575.

30. No existe consenso en la indicación de reducción cerrada  práctica común Beumer : 53 de 60 pacientes perdió reducción, 75% durante la primera semana. 67% de mal unión en pacientes que fueron nuevamente reducidos. Tampoco hay consenso en el método de reducción ni de anestesia utilizada El tipo de inmovilización, la duración, el largo y la posición del antebrazo son controversiales. Koval , K., Haidukewych , G. J., Service, B.(2014). Controversies in the management of distal radius fractures. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 22(9), 566–575.

31. ANESTESIA Sin estudios RCT Cada opción con riesgos propios Anestesia Intrafocal Anestesia regional intravenosa Sedación Bloqueos Regionales Anestesia general Koval , K., Haidukewych , G. J., Service, B.(2014). Controversies in the management of distal radius fractures. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 22(9), 566–575.

32. ANESTESIA Anestesia Intrafocal En sitio de hematoma - Lidocaína 2% 10 ml - Aguja 30° hacia distal - Aspiración de hematoma - 10 min Koval , K., Haidukewych , G. J., Service, B.(2014). Controversies in the management of distal radius fractures. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 22(9), 566–575.

33. Estudio monocéntrico retrospectivo  seguimiento por 2 años 176 fracturas de EDR en 170 pacientes  Anestesia Intrafocal o Analgesia Intravenosa antes de la reducción cerrada. Es un procedimiento seguro  menor % de complicaciones.

34. 94 pacientes  edad media de 61 años. 10 ml de Mepivacaína al 2% Utilización escala EVA  puntuación media del dolor en la evaluación inicial fue de 6 puntos. Tras realizar bloqueo del hematoma  dolor percibido durante la maniobra de reducción descendió a 5,1 puntos en la muñeca, pero aumentó a 7,3 puntos en los dedos.

35. REDUCCIÓN CERRADA Reducción Manual  Tracción- Contratracción Con o sin uso de trampas de dedos  sin diferencias en tasa de fracaso o la posición final de la fractura a las 5 sem Reproducir mecanismo en forma reversa Repetir examen neurovascular post reducción Koval , K., Haidukewych , G. J., Service, B.(2014). Controversies in the management of distal radius fractures. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 22(9), 566–575.

36. REDUCCIÓN CERRADA Reproducir mecanismo en forma reversa

37. REDUCCION CERRADA 1ro - Tracción + angulación dorsal 2do - Tracción + presión + angulación volar

38. INMOVILIZACIÓN Koval , K., Haidukewych , G. J., Service, B.(2014). Controversies in the management of distal radius fractures. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 22(9), 566–575. Yeso Moldeado en 3 puntos para evitar desplazamiento ¿Con que tipo de inmovilización? Yeso BP Yeso ABP Valva Sugar tong Valva ABP (Radial) Posición: Sin evidencia de posición optima de antebrazo

39. INMOVILIZACIÓN Yeso ABP Tejidos blandos intactos Yeso moldeado en 3 puntos Presión hidrostática Flexión 20-30° - Ulnarizacion 10-20° evitar posiciones de flexión y desviación cubital extrema (Cotton- Loader Position) Koval , K., Haidukewych , G. J., Service, B.(2014). Controversies in the management of distal radius fractures. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 22(9), 566–575.

40. INMOVILIZACIÓN Sugar Tong Mayor compromiso de partes blandas Aplicar principio de 3 puntos (mantención reducción): Un punto contrarresta la dirección de la deformidad inicial Otros 2 puntos rodean el molde primario Koval , K., Haidukewych , G. J., Service, B.(2014). Controversies in the management of distal radius fractures. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 22(9), 566–575.

41. 85 pacientes con Fx EDR desplazadas  38 inmovilizados con Valva Radial y 47 con Sugar Tong ; 40 con patrones estables, 45 con patrones inestables. 33 pacientes perdieron reducción tras 1 semana: 16 pacientes con yeso ABP y 17 con Valva Radial Rendimiento comparable en el mantenimiento de la reducción inicial de las fracturas de radio distal

42. 74 pacientes con fracturas extraarticulares del radio distal con desplazamiento dorsal  37 manejados con yeso ABP y 37 con BP. Evaluados mediante Rx a los 7-10 días, 4 semanas y 12 semanas. Sin diferencias estadísticamente significativas en los resultados clínicos entre los pacientes que presentaron parámetros radiográficos aceptables en el seguimiento y los que no  yeso ABP es un método eficaz de inmovilización.

43. Ensayo prospectivo, aleatorizado, ciego  seguimiento radiográfico por 3 años. 143 pacientes tratados con yeso ABP y 137 con yeso BP Sin diferencias estadísticamente significativas en puntuaciones funcionales y radiológicas yeso ABP funciona tan bien como yeso BP

44. 140 pacientes con fx EDR  seguimiento por 2 años. 70 fueron tratados con Sugar Tong y 70 con yeso ABP. Control Clinico y Rx a los 7-10 días, a las 3 semanas, a las 5-6 semanas, a las 12 semanas y al año del tratamiento.  Mejores puntuaciones funcionales en pacientes tratados con Sugar Tong

45. Rx Post Reducción Nana, A. D., Joshi, A., & Lichtman, D. M. (2005). Plating of the distal radius. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 13(3), 159–171.

46. METAS

47. SEGUIMIENTO Rx semanal las primeras 3 semanas y Rx al final de tiempo de inmovilización Tiempo inmovilización: 4 - 6 semanas Sin evidencia solida para definir tiempo adecuado Riesgo de desplazamiento aumentaría con edad Cambiar yeso al disminuir el edema  Control radiográfico - 1 a 3 semanas - Al cambiar yeso Alluri RK1, Hill JR1, Ghiassi A2. Distal Radius Fractures: Approaches, Indications, and Techniques.J Hand Surg Am. 2016 Aug;41(8):845-54 Kamal, Robin N. MD, MBA, FAAOS; Shapiro, Lauren M. MD, MS. American Academy of Orthopaedic Surgeons/American Society for Surgery of the Hand Clinical Practice Guideline Summary Management of Distal Radius Fractures. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 30(4):p e480-e486, February 15, 2022 .

48. PubMed, Embase y Wiley/Cochrane Library (1987 -2018) Incluyeron 12 RCT con 1063 pacientes Fracturas desplazadas y No desplazadas ≤ 3 semanas vs Tiempo estándar ROM, Scores Funcionales, Dolor, Parámetros rx  Se recomienda acortar el período de inmovilización en fracturas de radio distal a un máximo de tres semanas

49. ADULTOS MAYORES 2da fractura más común 50% del total de las fracturas Buena tolerancia a malos resultados radiológicos Distal Radius Fractures in the Elderly. L. Scott Levin, Joshua C. Rozell , Nicholas Pulos . J Am Acad Orthop Surg 2017;25: 179-187

50. Se considera persona mayor: > 55 años Reducción cerrada e inmovilización con yeso BP o Sugar Tong (evitar pronosupinación) Control radiológico a la semana 89% de desplazamiento con cambio de yeso Manejo Ortopédico: Principal complicación: neuropatía del mediano (11%). Hasta 89% de mal unión en manejo ortopédico Peores resultados radiológicos, pero sin diferencias en resultados funcionales Mejores resultados funcionales en manejo quirúrgico en el postoperatorio temprano, sin embargo, a los 6-12 meses se equipara al manejo ortopédico Conclusión: no existe consenso actualmente en cuanto al manejo de las fracturas de epífisis distal de radio en personas mayores Distal Radius Fractures in the Elderly. L. Scott Levin, Joshua C. Rozell , Nicholas Pulos . J Am Acad Orthop Surg 2017;25: 179-187

51. Estudio retrospectivo  revisión de 22 estudios  pacientes >65 años y/o con poca demanda funcional, el tratamiento conservador proporciona peor resultado radiológico , pero funcionalmente es similar al del tratamiento quirúrgico .

52. COMPLICACIONES TTO ORTOPEDICO Sd Túnel Carpiano Agudo Rotura del EPL ( Fx inestables desplazadas por atrición o isquemia) Neuropatía Ulnar (DRUJ) Artrosis Post Traumática RadioCarpiana Mal Unión Dolor Crónico Chhabra, A. Bobby MD; Yildirim, Baris MD. Adult Distal Radius Fracture Management. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 29(22):p e1105-e1116, November 15, 2021.

53. Fractura EDR: mitos Common Myths and Evidence in the Management of Distal Radius Fractures Rafael J. Diaz-Garcia and Kevin C. Chung. Hand Clin. 2012 May ; 28(2): 127–133

54. CONCLUSIONES Patología frecuente en el Servicio de Urgencias Manejo aún controversial  Sin consenso definido ni evidencia solida en las diferentes etapas de su manejo Decisión debe ser caso a caso Características Paciente Criterios de Inestabilidad Parámetros Radiológicos Post Reducción Lesiones Asociadas