Gasometría arterial

Presentación sobre Gasometría Arterial a partir de un caso clínico

1. Gasometría Arterial
Dr. Eduardo Vergara

2. Definición
Se toma una muestra de sangre para
analizar los gases en sangre arterial a fin
de orientar el diagnóstico y el tratamiento
inicial.
Tras una breve anamnesis y examen físico
es importante el enfoque sistemático al
interpretar los resultados de los gases en
sangre

3. Parámetros a considerar en la
medición de gases en sangre
Medición Referencia
pH 7,35 – 7,45
Presion parcial de O
2
(PaO
2
)11 – 13 kPa
Presion parcial de CO
2
(PCO
2
)4,7 – 6 kPa
Bicarbonato standard (sHCO
3
)22 – 26 mmol/l
Exceso de bases (EB) -2 a +2 mmol/l
Hemoglobina (Hb) 13-17 g/dl
Sodio (Na*) 136-145 mmol/l
Potasio (K*) 3,5 – 5 mmol/l
Calcio (Ca**) 1,1 – 1,4 mmol/l
Cloro (Cl
2-
) 98 – 106 mmol/l

4. ¿Qué se debe evaluar en la
gasometría?
1.Evaluar la oxigenación
2.Medir pH
3.Determinar HCO
3
y EB
4.Determinar PaCO
2
5.Evaluar otras sustancias
6.Reevaluación

5. Caso clínico
Un paciente de 69 años hospitalizado en la sala de
cirugía se encuentra adormilado y disneico.
Fue sometido a una gran resección intestinal el día
anterior, tiene antecedentes de diabetes tipo 2 y es
fumador.
En el examen físico, TA 104/65 mm Hg, FC 132
latidos/min e irregular y FR es 22/min; la saturación de
oxígeno con oximetría de pulso es del 94% con aporte
de oxígeno a través de una mascarilla tipo Venturi 40%.
Tiene confusión leve y se queja de dolor abdominal a
pesar de estar empleando analgesia autocontrolada con
morfina.
La auscultación pulmonar es normal.

7. ¿Qué se debe evaluar en la
gasometría?
1.Evaluar la oxigenación
2.Medir pH
3.Determinar HCO
3
y EB
4.Determinar PaCO
2
5.Evaluar otras sustancias
6.Reevaluación

8. 1: Evaluar la oxigenación
La tensión de oxígeno arterial (PaO
2
) es la
presión parcial de oxígeno en sangre
arterial.
La relación entre la PaO
2
y la
concentración de oxígeno inspirado
expresada como una fracción (FiO
2
) se
denomina índice PaO
2
/FiO
2
o índice P/F.
Es útil para determinar la presencia y la
gravedad de la deficiencia del intercambio
alveolar de gases.

9. 1: Evaluar la oxigenación
Las determinaciones de la
FiO
2 basadas sobre el flujo
de oxígeno a través de
una mascarilla facial
común, raras veces son
exactas.
La FiO
2
varía según el
dispositivo de oxigenación
empleado, la presencia de
reservorio y el flujo
inspiratorio del paciente.
Cabe esperar que el índice
P/F de una persona sana
sea superior a 50.
Valores inferiores indican
deficiencia del intercambio
gaseoso.
Los pacientes con lesión
pulmonar aguda o
síndrome de dificultad
respiratoria aguda tienen
valores inferiores a 40 y
26,7 respectivamente.

10. Sobre el caso clínico
La PaO
2
en nuestro paciente (8.9kPa) es <
a lo normal, pero como no está respirando
aire ambiente, sino oxígeno
complementario
Esto indica una alteración significativa de
la captación de oxígeno, probablemente
debido a cortocircuito intrapulmonar.

11. Sobre el caso clínico
El cortocircuito intrapulmonar se produce cuando
zonas del pulmón son reperfundidas sin ventilación
adecuada (por ej.posatelectasia, consolidación,
acumulación de líquido, o inflamación aguda del
tejido pulmonar)
En el cálculo de este índice P/F, la concentración
de oxígeno inspirado está determinada por la
mascarilla tipo Venturi (en este caso 0,4). Su
índice P/F se calcula como (8,9/0,4 = 22,3) e
indica una notable alteración del intercambio
gaseoso.

12. Divido este valor por 0.4 (40 % de FIO
2
)

13. 1: Evaluar la oxigenación
La saturación de oxígeno está
a)falsamente  en la intoxicación por monóxido de carbono (que
produce carboxihemoglobina)
)
b
 en la metahemoglobinemia, causada por diversos fármacos o
toxinas, como los fertilizantes a base de nitratos, algunos
anestésicos locales y las sulfamidas. Es difícil distinguir estos
trastornos por la clínica.
Los analizadores que emplean la oximetría para analizar la
saturación de oxígeno de la hemoglobina pueden indicar la
concentración de carboxihemoglobina y metahemoglobina.
Ojo con la oximetría de pulso y algunos analizadores de
gases.

14. ¿Qué se debe evaluar en la
gasometría?
1.Evaluar la oxigenación 
2.Medir pH
3.Determinar HCO
3
y EB
4.Determinar PaCO
2
5.Evaluar otras sustancias
6.Reevaluación

15. 2: Medir el pH
El pH habitualmente se mantiene dentro de
un margen estrecho de 7.35-7,45.
Un pequeño cambio del pH producirá un
gran cambio en la concentración de
hidrogeniones.
En algunos casos un trastorno ácido-base
subyacente puede ser enmascarado por
mecanismos compensatorios que normalizan
el pH, llamados acidosis o alcalosis
compensada.

16. Sobre el caso clínico
Nuestro paciente sufre acidosis (pH
de 7,25) o, más exactamente,
acidemia (pH sanguíneo anormalmente
bajo).

17. Acidosis

18. ¿Qué se debe evaluar en la
gasometría?
1.Evaluar la oxigenación 
2.Medir pH 
3.Determinar HCO
3
y EB
4.Determinar PaCO
2
5.Evaluar otras sustancias
6.Reevaluación

19. 3: Determinar el bicarbonato estándar
(sHCO
3
−) y el exceso de bases
La mayoría de los analizadores de gases en sangre
calculan los valores para el bicarbonato estándar (sHCO
3

−) y el exceso de bases. De utilidad si el trastorno ácido-
base tiene componentes tanto metabólicos/respiratorios.
El programa informático del analizador elimina la contribución de
cualquier trastorno ácido-base respiratorio a la concentración de
HCO
3
– y al exceso de bases y ajusta el anhídrido carbónico al
valor normal de 5,3kPa.
En la acidosis metabólica, cabría esperar una disminución
de la concentración de sHCO
3
−, y un exceso de bases más
fuertemente negativo (llamado déficit de bases).

20. Sobre el caso clínico
En el paciente de nuestro ejemplo, la acidosis
probablemente es metabólica , dada la concentración
de sHCO
3 – de 18,5 mmol/l y el exceso de bases
negativo de −7,0 mmol/l.
Los valores normales de bicarbonato estándar sHCO
3 – y
el exceso de bases descartan un trastorno ácido-base
metabólico.
El aumento de la concentración de sHCO
3 – y el exceso
de bases positivo indican alcalosis metabólica.

21. Alcalosis
Metabóli
ca

22. 3: Determinar el bicarbonato estándar
(sHCO
3
−) y el exceso de bases
La acidosis metabólica se puede caracterizar más si se
determina la brecha aniónica a partir de la información
de los gases en sangre.
La brecha aniónica es la diferencia entre los aniones y
los cationes que se miden como (Na+ ,K +,Cl−,y
HCO
3
−),calculada con la fórmula:((Na + )+(K +))−
((Cl−) +(HCO
3
−).
El aumento > 10 mmol/l indica exceso de aniones no
medidos, responsables de la acidosis subyacente.
Sus causas comprenden la acidosis láctica, la
cetoacidosis, la insuficiencia renal y las toxinas.

23. 3: Determinar el bicarbonato estándar
(sHCO
3
−) y el exceso de bases
Muchos analizadores de gases en sangre pueden
detectar el lactato, una de las causas más frecuentes de
acidosis con aumento de la brecha aniónica, en general
causada por perfusión orgánica inadecuada.
Las tendencias en las concentraciones de lactato son
útiles para orientar la respuesta al tratamiento.
La acidosis metabólica con brecha aniónica normal
habitualmente se acompaña de hipercloremia .
Las causas de ésta son la infusión salina iatrogénica, así
como la pérdida gastrointestinal de bicarbonato debido a
diarrea o la pérdida renal de bicarbonato (como en la
acidosis tubular renal tipo I y II).

24. ¿Qué se debe evaluar en la
gasometría?
1.Evaluar la oxigenación 
2.Medir pH 
3.Determinar HCO
3 y EB 
4.Determinar PaCO
2
5.Evaluar otras sustancias
6.Reevaluación

25. 4: Determinar la presión parcial arterial
de anhídrido carbónico (PaCO
2
)
A continuación, se debe determinar la
presión parcial arterial de anhídrido
carbónico (PaCO
2
) a fin de identificar algún
componente ventilatorio en el trastorno
ácido-base.
 PaCO
2  acidosis
 PaCO
2  alcalosis

26. Sobre el caso clínico
En nuestro paciente la PaCO2 no está aumentada,
es decir que el origen de la acidosis no es
respiratorio. Si el impulso respiratorio fuera normal,
cabría esperar hipocarbia compensatoria.
No obstante, la PaCO2 del paciente (5,9kPa) está
en el límite superior de lo normal, lo que indica una
respuesta ventilatoria inadecuada, que podría ser
causada por
1.analgesia con opioides
2.junto con su EPOC
3.intenso dolor abdominal que le corta la respiración
4.insuficiencia ventilatoria incipiente.

27. Sobre el caso clínico
Entonces, nuestro paciente sufre acidosis
metabólica sin compensación respiratoria .
La PaO
2
normal o la oximetría de pulso normal, no
descartan la insuficiencia respiratoria, sobre todo
porque recibe oxígeno complementario.
La PaCO
2
inesperadamente alta es un marcador
más sensible de insuficiencia ventilatoria que la
oximetría de pulso o la PaO2, especialmente
cuando el paciente recibe oxígeno, ya que tiene
estrecha relación con la profundidad y la frecuencia
respiratoria.

28. Alcalosis
Metabólica sin
compensacion
respiratoria

29. ¿Qué se debe evaluar en la
gasometría?
1.Evaluar la oxigenación 
2.Medir pH 
3.Determinar HCO
3
y EB 
4.Determinar PaCO
2 
5.Evaluar otras sustancias
6.Reevaluación

30. 5: Evaluar otras sustancias
Muchos analizadores de gases en sangre en el lugar de
atención actualmente pueden evaluar los electrólitos, la
hemoglobina, la glucosa y el lactato.
Esta información, de la que se puede disponer
rápidamente ayudará al diagnóstico y orientará el
tratamiento inicial.

31. El paciente tiene hipopotasiemia (potasio 3,0 mmol/l).
Esto probablemente precipitó la fibrilación auricular, que
deteriorará su gasto cardíaco.
Su hemoglobina es baja (6.0g/dl o 60g/l)
La acidosis metabólica puede haber sido causada por
una hemorragia oculta con llegada insuficiente de
oxígeno a los tejidos. Esto es especialmente riesgoso en
el posoperatorio, cuando la demanda de oxígeno está
aumentada.
Sobre el caso clínico

32. •Alcalosis
Metabólica sin
compensacion
respiratoria
•Hipopotasemia
•Anemia

33. ¿Qué se debe evaluar en la
gasometría?
1.Evaluar la oxigenación 
2.Medir pH 
3.Determinar HCO
3
y EB 
4.Determinar PaCO
2

5.Evaluar otras sustancias 
6.Reevaluación

34. 6: Reevaluar
Después de iniciar el tratamiento se debe
reevaluar periódicamente al paciente.
Un nuevo análisis de los gases en sangre puede
demostrar la respuesta terapéutica y orientar el
tratamiento ulterior.
Se debe considerar la inserción de un catéter
arterial para obtener nuevas muestras y evitar así
múltiples punciones.

35. Exactitud
Con los adelantos técnicos, 2/3 de los errores en el
análisis de los gases en sangre en el lugar de la atención
son actualmente atribuibles a los médicos.
Es esencial prestar atención a la técnica para obtener la
muestra de sangre y el procesamiento de ésta.
Si resulta difícil obtener una muestra de sangre arterial,
la sangre venosa (extraída sin torniquete) es adecuada
para todos los análisis excepto la PaO
2
, pero se debe
señalar que se trata de sangre venosa para evitar
confusión en la interpretación.

36. Evolución del caso clínico
El paciente recibió analgesia suficiente
como para poder respirar mejor y se lo
controló cuidadosamente en busca de
signos de hemorragia.
Recibió tratamiento con líquidos y una
transfusión de sangre y ambos
aumentaron la potasemia.
Este tratamiento mejoró su trastorno
ácido-base y volvió espontáneamente al
ritmo sinusal.

37. Variabilidades de la gasometría
Resumen conceptual

40. Fuente
http://www.bmj.com/content/346/bmj.f16