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Ectasia vascular antral gástrica.
Muy interesante caso clínico.

1. GAVE ( Ectasia Vascular A ntral Gástrica) REPORTE DE CASO Dra. ALEJANDRA MÉNDEZ BERROCAL CURSISTA PRIMER AÑO 10/03/2023 GASTROENTEROLOGIA HOSPITAL POSADAS

2. CASO CLÍNICO: 55 AÑOS Sexo: Femenino AP: Esclerodermia Síndrome de Sjogren CBP AutoAc 8/03/21: ANA 1/320 con fluorescencia citoplasmática reticular compatible con anti-mitocondria . 10/06/21: ASMA (-) AMA (+) Hipertensión portal, seguimiento centro de trasplante. Hipotiroidismo autoinmune. IRC en diálisis trisemanal, secundaria a crisis renal esclerodermica en 2016 Síndrome de superposición ( Sjogren + CBP ).

3. Alergias: penicilina Med habitual: AUSD 300 mg /día, hidroxicloroquina 200 mg/ dia , levotiroxina 50 ucg día/ ac tioctico 600 mg, vitd3 100.000U trimestral, AAS 100, furosemida 40 día, calcitriol intradiálisis .

4. EXAMENES COMPLEMENTARIOS: VEDA OCTUBRE 2017: pólipo en bulbo de duodeno  + lesión subepitelial en fondo gástrico . Se bx lesión duodenal.   AP fragmento de mucosa duodenal con foco de metaplasia gástrica y regular infiltrado inflamatorio . Ecografía 17/07/2019: Hígado de tamaño disminuido leve. Contornos ligeramente irregulares,  heterogénea difusa con  imagen quística de 8 mm en segmento VII . Vena porta de 15 mm, flujo anterógrado. 16 cm/ seg . Vena umbilical recanalizada. Vías biliares no dilatadas. Vesícula, litiasis múltiple. Páncreas de forma y tamaño conservado. Bazo homogéneo, aumentado de tamaño 21 cm. No ascitis .

5. LAB: 02/10/2017 Hto 38.2 Crea 4.5 KPTT 33.3 Cl 109 ALT 22 Hb 12 TP 16.3 Urea 111 BT 0.4 GLUC 77 GB 6500 Act 73 Na 145 BD 0.2 FAL 239 plaq 113000 RIN 1.2 K 4.5 AST 19 PCR 0 ck 64 colt 156 hdl 55 ldl 72 tg 148

6. EXAMENES COMPLEMENTARIOS: VEDA DICIEMBRE 2021: Hernia hiatal , esofagitis grado A, gastropatía hipertensiva erosiva, pólipo de bulbo. A:P mucosa  gástrica: gastritis crónica leve. sin HP. Mucosa duodenal con signos de duodenitis crónica y metaplasia foveolar .  Lab : hb 12.2, hto 37.2.

7. INTERNACIONES: FEBRERO 2022 por HDA (derivada de centro castelar por microhto 15 + melena). Lab a su ingreso ( Hto 15.8 Hb 5). Transfusión 4 U GRE. Octeotride. VEDA 22/02/23: Esófago: sp 40-40-40. Estómago: contenido biliar, fórnix : mucosa en mosaico petequial, Antro: imágenes rojizas arboriformes angiodisplasias en banda , se realiza tratamiento con argón plasma. Bulbo en h 12 pólipo de 10 mm. Dx : GAVE con tratamiento argón, bulbitis , sin sangrado activo. VCC 03/03/2022: se progresa hasta ciego s/p. AP: mucosa colónica sin alteraciones, lesión anal condiloma viral. 

8. DICIEMBRE 2022 (20/12/22 al 21/12/22): HDA no variceal (melena). A su ingreso ( Hto 21.4, Hb 6.9), se trasfunde 1 U GRE. VEDA 20/12/22: Esófago sp . Estómago: lago mucoso claro, fornix y cuerpo mucosa en mosaico , ángulo bien conformado, antro: múltiples lesiones planas, rojizas, puntiformes, distribuidas en forma difusa, compatibles con ectasias vasculares con diminutos coágulos oscuros que se aspiran , sin sangrado activo. Bulbo y 2da sin lesiones. Dx: gastropatía hipertensiva leve + GAVE (ectasia vascular antral gástrica). 2da VEDA (21/12/22): Estómago: antro con lesiones vasculares tipo puntiformes y arboriformes , sin sangrado activo, hemostasia con argón plasma. Dx : Angiodisplasias gástricas.

9. 17/02/23 Hto 18.4 Crea 4.9 KPTT 33.3 Cl 104 ALT 16 Hb 5.8 TP 16.3 Urea 120 BT 0.4 GB 3500 Act 73 Na 146 BD 0.16 GL 161 plaq 95000 RIN 1.2 K 3.7 AST 19 FAL 141 PROT T 5.1 ALB 3.2 LDH 201 5´N 4.1 GGT 17

10. 28/02/2023: (Previo del 22/02/2023) Acude a control post Alta. Refiere melena. Niega hematemesis. Ingresa hemodinamicamente compensada, TR: (+) melena. Hto 24.7 (27.4) Crea 7.1 KPTT 33.3 Cl 104 ALT 16 Hb 7.6 (8.7) TP 16.3 Urea 153 BT 0.4 GB 3100 Act 73 Na 141 BD 0.16 plaq 63000 RIN 1.2 K 3.2 AST 18

11. En contexto de caída de 3 puntos Hto y 1 punto Hb , con melena y antecedente de HDA reciente, que requirió terapéutica, se decide su internación. Se realiza VEDA terapéutica 01/03/23 que informa Esófago: Calibre y mucosa conservados. Ora serrata : 36cm - Comienzo de pliegues 36cm – Anillo diafragmático 36cm Estómago: Lago mucoso claro. Fórnix y cuerpo: pliegues conservados , mucosa en mosaico. Angulo bien conformado. Antro: mucosa con lesiones rojizas, petequial, de tipo arboriforme, compatibles con ectasias vasculares, sin signos de sangrado activo. Se realiza tratamiento con argón plasma de las lesiones más significativas.

12. VEDA 01/03/23 Píloro : Céntrico y franqueable. Duodeno: Bulbo: mucosa normal, sobre borde superior hacia hora 11 se observa pólipo sésil de 10mm aprox con mucosa normal (Paris 0 – Is ). Segunda duodenal: mucosa y pliegues conservados. Diagnóstico : GAVE con tratamiento argón. 2. PÓLIPO SESIL EN BULBO COMENTARIO: Se programa VCC con sedación para completar algoritmo de estudio de Hemorragia Digestiva. En contexto de GAVE continuará con los controles, para eventual nuevo tratamiento con argón plasma.

13. VCC 03/03/2023 Tacto rectal: Esfínter normotónico , ampolla vacía. Inspección: normal Anoscopía : Hemorroides internas GII. Recto: Red vascular conservada, mucosa normal. Colon: Se progresa hasta íleon terminal (no se observan lesiones); se visualiza válvula íleocecal y orificio apendicular normal. En fondo cecal se observa macula arboriforme de 5mm que se trata con plasma-argón. En colon sigmoides se observo una boca diverticular aislada. DX: 1. Hemorroides internas. 2. Boca diverticular en colon sigmoides. 3. En fondo cecal angiodisplasias . TTO con argón.

14. Paciente presenta nuevamente disminución paulatina de HB 6.6 - HCTO 21.3; por lo que se interconsulta nuevamente a servicio de Endoscopía y deciden realizar VEDA.

15. VEDA 09/03/23 Esófago: Calibre y mucosa conservados. Ora serrata : 36cm - Comienzo de pliegues 35cm – Anillo diafragmático 35cm Estómago: Lago mucoso con abundantes restos hemáticos y coágulos. Fórnix y cuerpo pliegues sin lesiones. Antro con lesiones de tipo vasculares difuso, con restos hemáticos frescos que se lavan: se realiza terapéutica con argón plasma y se realiza colocación de bandas elásticas peri lesional / antral . Píloro: Móvil, céntrico, permeable.

16. VEDA 09/03/23 Duodeno: Bulbo y segunda duodenal sin lesiones. Diagnóstico: 1. GAVE DIFUSO, HEMOSTASIA con APC + BANDAS ELASTICAS. COMENTARIO: Se sugiere ayuno por 24h, omeprazol 40 mg cada 12 ev . Control de Hto seriado cada 6 h. En caso de Resangrado evaluar interconsultar con cirugía digestiva (considerar sangrado refractario).

17. DEFINICIÓN: Es una enfermedad vascular adquirida rara , infrecuente; severa pero bien descrita de Hemorragia Digestiva Alta recurrente o anemia ferropénica, con características endoscópicas e histológicas propias. Representan el 4% de los sangrados no varicosos. Descrito por primera vez por Ryder y col en 1953 <Gastritis atrófica erosiva con marcada ectasia veno capilar> Rev Col Gastroenterol  [online]. 2003, vol.18, n.4, pp.228-229.

18. En 1984 Jabbari : estómago en sandia por su patrón endoscópico característico: manchas rojas organizadas en líneas y distribuidas en forma radial partiendo del píloro, o distribuidas en forma difusa conocido como estómago en panal. Se localiza a nivel del antro gástrico, aunque puede encontrarse en otras áreas del tracto gastrointestinal como duodeno, yeyuno o recto. La afectación de la unión GE o del estómago proximal en la GAVE es extremadamente infrecuente (2-6%) y puede modificar radicalmente la actitud terapéutica. Revista Facultad de Salud - RFS - Julio - Diciembre de 2012;4-2:73-80

19. FISIOPATOLOGÍA La etiología de GAVE no se ha explorado completamente y sigue siendo controvertida. Aunque suelen subyacer enfermedades del tejido conectivo y autoinmunes (60%) o una cirrosis hepática (30%). Insuficiencia renal crónica, trasplante medular y enfermedades cardiovasculares, LMA. Predomina en mujeres 2:1; Mayoría ancianos. Presentación: cuadro de anemia ferropénica crónica con necesidad de transfusiones repartidas. Revista Facultad de Salud - RFS - Julio - Diciembre de 2012;4-2:73-80

20. Mecanismos para el desarrollo de GAVE. Revista Facultad de Salud - RFS - Julio - Diciembre de 2012;4-2:73-80

21. PRESENTACIÓN CLÍNICA: Las presentaciones clínicas difieren ampliamente, desde hemorragia oculta asintomática hasta hemorragia digestiva manifiesta. Puede variar desde anemia por deficiencia de hierro secundaria a pérdida de sangre oculta, melena hasta hematemesis. Insights into the management of gastric antral vascular ectasia ( watermelon stomach ). Therap Adv Gastroenterol . 2018 Jan 14

22. DIAGNÓSTICO: Se basa principalmente en la presentación endoscópica con franjas eritematosas planas o elevadas que se irradian desde el píloro hasta el antro y se asemejan a una sandía. Insights into the management of gastric antral vascular ectasia ( watermelon stomach ). Therap Adv Gastroenterol . 2018 Jan 14

23. ENDOSCOPIA: La forma clásica múltiples ectasias vasculares pequeñas confluentes que se orientan de manera longitudinal sobre los pliegues del antro, dando origen al nombre " watermelon stomach ". Rev Col Gastroenterol  vol.18 no.4 Bogotá Oct./ Dec . 2003 Se ha demostrado que estas ectasias vasculares también pueden ocurrir en partes más proximales del estómago como el cardias, razón por la cual se ha propuesto el nombre de ectasia vascular gástrica.

24. 2 FORMAS DE PRESENTACIÓN: Longitudinal: Forma columnas eritematosas orientadas sobre los pliegues del antro. Más frecuente en los no cirróticos Rev Col Gastroenterol  vol.18 no.4 Bogotá Oct./ Dec . 2003

25. Difusa: Múltiples lesiones rojizas puntiformes distribuidas de manera no uniforme en el antro. Predomina en los pacientes cirróticos. Rev Col Gastroenterol  vol.18 no.4 Bogotá Oct./ Dec . 2003

26. PATRÓN HISTOLÓGICO: Dilatación vascular, trombosis e hiperplasia fibromuscular de la lámina propia, datos comunes a los encontrados en los traumas mucosos y en vólvulos e invaginaciones del tubo digestivo, por lo que se cree que su origen puede provenir del estrés mecánico de la mucosa. Rev Col Gastroenterol  vol.18 no.4 Bogotá Oct./ Dec . 2003

27. DX DIFERENCIAL Eritema confluente al píloro, la gastritis hemorrágica, gastritis erosiva y la gastropatía hipertensiva portal ( GHP) . Rev Col Gastroenterol  vol.18 no.4 Bogotá Oct./ Dec . 2003

28. GHP suele ser asintomática y se detecta principalmente durante la endoscopia digestiva alta por otros motivos, como la detección de várices esofágicas. Hipertensión portal y posterior GHP son la cirrosis hepática, la esquistosomiasis hepática y la trombosis de la vena porta En contexto de una cirrosis hepática conocida, puede confundirse con la GAVE. Patrón fino, blanco, en forma de mosaico que separa áreas de mucosa rosada, dando a la mucosa gástrica una piel de serpiente . Parece que no existe una línea clara que distinga la GAVE de la GHP, y la endoscopia digestiva alta es obligatoria para establecer la patología subyacente.

29. Rev Col Gastroenterol  vol.18 no.4 Bogotá Oct./ Dec . 2003

30. La diferenciación entre el GAVE y la gastropatía portal hipertensiva es de suma importancia ya que el sangrado de esta última responde al tratamiento con beta bloqueadores. Rev Col Gastroenterol  vol.18 no.4 Bogotá Oct./ Dec . 2003

31. Insights into the management of gastric antral vascular ectasia (watermelon stomach). Therap Adv Gastroenterol . 2018 Jan 14

32. MANEJO MÉDICO: CORTICOTERAPIA: Aumento de la sensibilidad vascular; mejora de la integridad del endotelio vascular. Resolución completa de GAVE en la esclerosis sistémica tratada con esteroides intravenosos en pulsos y ciclofosfamida . P rednisolona oral mejoró la pérdida de sangre y disminuyó las solicitudes de transfusiones en casos de GAVE. La toxicidad a largo plazo, como hiperglucemia, retención de líquidos y un efecto inmunodepresor, ha limitado su uso clínico. Insights into the management of gastric antral vascular ectasia (watermelon stomach). Therap Adv Gastroenterol . 2018 Jan 14

33. Estrógeno-progesterona: C ontrola con éxito la hemorragia por angiodisplasia gastrointestinal recurrente y la hemorragia por GAVE, manteniendo las concentraciones de hemoglobina en un estudio de serie de casos. La aparición de GAVE y el sangrado tendían a reaparecer al suspender el tratamiento hormonal . Las complicaciones a largo plazo: ginecomastia y menorragia también presentan problemas clínicos importantes. Insights into the management of gastric antral vascular ectasia (watermelon stomach). Therap Adv Gastroenterol . 2018 Jan 14

34. Octreotide : A nálogo de somatostatina de acción prolongada, tiene muchos efectos biológicos que indican eficacia en el sangrado de anomalías vasculares gastrointestinales. 17 series de casos con sangrado anormal vascular del tracto gastrointestinal y de esos 3 casos fueron cirrosis con estómago de sandía. Logró una respuesta clínica con interrupción del sangrado o reducción de la transfusión de sangre. Sin embargo, otro estudio mostró resultados desalentadores en un paciente no cirrótico con GAVE. Insights into the management of gastric antral vascular ectasia (watermelon stomach). Therap Adv Gastroenterol . 2018 Jan 14

35. A gente antifibrinolítico , se usa ampliamente en situaciones clínicas para hemorragias traumáticas o no traumáticas. Los informes de casos han demostrado su eficacia para reducir la pérdida de sangre y las solicitudes de transfusión en casos de GAVE. Alerta sobre complicaciones graves ocasionales como la retinopatía por estasis venosa central o la embolia pulmonar en el tratamiento a largo plazo. ÁCIDO TRANEXÁMICO: Insights into the management of gastric antral vascular ectasia (watermelon stomach). Therap Adv Gastroenterol . 2018 Jan 14

36. TALIDOMIDA Agente de inhibición de la angiogénesis, eficaz para el tratamiento de la hemorragia gastrointestinal por angiodisplasia refractaria endoscópica. T ratamiento de rescate exitoso para GAVE refractario a la coagulación con plasma de argón para pacientes cirróticos. Informes de casos pequeños y se requieren más estudios para evaluar la eficacia y seguridad. Insights into the management of gastric antral vascular ectasia (watermelon stomach). Therap Adv Gastroenterol . 2018 Jan 14

37. Manejo endoscópico Crioterapia Técnica endoscópica que utiliza óxido nitroso para aplicar una temperatura extremadamente fría sobre el tejido afectado y lograr la hemostasia por destrucción térmica o necrosis de la mucosa . Pocos datos, 2 estudios avalan su uso. (27 pacientes). Uno con 71% de cese de sangrado, después de prom 3,6 sesiones Otro estudio (12 pacientes) incluía fracaso con APC; respuesta parcial de 50%. Insights into the management of gastric antral vascular ectasia (watermelon stomach). Therap Adv Gastroenterol . 2018 Jan 14

38. Coagulación con láser de granate de neodimio-itrio-aluminio (láseres Nd: YAG ). Dispositivo térmico: destrucción del tejido mediante la absorción de la luz láser sin contacto directo. Provoca lesiones extensas en la mucosa, de hasta 4-6 mm; coagulación de los vasos superficiales y submucosos Eficaz para detener el sangrado, disminuir la necesidad de transfusiones de sangre después de 1 a 4 sesiones Perforación , estrechamiento antral y mortalidad . D esarrollo de pólipos hiperplásicos y neoplasia gástrica focal múltiple. Insights into the management of gastric antral vascular ectasia (watermelon stomach). Therap Adv Gastroenterol . 2018 Jan 14

39. COAGULACIÓN CON ARGÓN PLASMA (APC) Termoablativo utilizado como terapia endoscópica para GAVE. Mediante el uso de gas argón ionizado (plasma) como medio, produce flujos de corriente eléctrica de alta frecuencia para lograr la coagulación del tejido . M étodo térmico sin contacto y proporciona una profundidad limitada de la lesión de la mucosa, lo que reduce el riesgo de perforación. T ratamiento de elección y el más utilizado en el tratamiento del GAVE. Insights into the management of gastric antral vascular ectasia (watermelon stomach). Therap Adv Gastroenterol . 2018 Jan 14

40.  No es infrecuente que al paciente se le hayan practicado varias gastroscopias antes de que el diagnóstico de GAVE sea considerado  ectasia vascular antral gástrica difusa con múltiples lesiones rojizas que confluyen. Rev Col Gastroenterol  vol.18 no.4 Bogotá Oct./ Dec . 2003

41. Coagulación con gas argón de un caso de forma difusa de ectasia vascular antral gástrica. Rev Col Gastroenterol  vol.18 no.4 Bogotá Oct./ Dec . 2003

42. APC tto endoscópico de elección y generalmente requiere de varias sesiones. Con esta técnica se logra la desaparición o disminución marcada de las lesiones endoscópicas y se disminuye o elimina la necesidad de futuras tranfusiones . Hemorragia recurrente, relacionada con la profundidad limitada de la coagulación de la mucosa y la GAVE suele afectar a estructuras más profundas, incluida la submucosa. Insights into the management of gastric antral vascular ectasia (watermelon stomach). Therap Adv Gastroenterol . 2018 Jan 14

43. LA LIGADURA ENDOSCÓPICA CON BANDA (EBL) Diseñada para la erradicación de las várices esofágicas . H emostasia de la angiodisplasia , la lesión de Dieulafoy y el síndrome de Mallory-Weiss . Se observaron mejoras significativas en el nivel de hemoglobina y disminución de la transfusión de sangre sin complicaciones graves. EBL puede ser superior a APC en el tratamiento de GAVE, económico , disponible y necesita menos sesiones para completar el ciclo de tto . Además, es fácil y tiene resultados aceptables a largo plazo. Insights into the management of gastric antral vascular ectasia (watermelon stomach). Therap Adv Gastroenterol . 2018 Jan 14

44. EBL parece ser seguro y eficaz para el tratamiento de GAVE, con mejores resultados en comparación con APC.

45. ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA (RFA) C oagulación coaptiva de alta energía (40 W/cm2) para destruir la ectasia capilar de la mucosa superficial con la subsiguiente regeneración del epitelio. S olo 1 de cada 45 pacientes tuvo complicaciones de hemorragia por úlcera después de la RFA. (2017) 15 pacientes, refractarios a APC. T asa de éxito clínico del 80%, mediana de dos sesiones. No se informaron complicaciones . Herramienta eficaz, especialmente en casos refractarios a APC, pero se requieren más estudios para determinar su eficacia y efectos secundarios. Insights into the management of gastric antral vascular ectasia (watermelon stomach). Therap Adv Gastroenterol . 2018 Jan 14

46. El Outcome primario fue un > sostenido de la Hb 6 meses después de al menos 2 tratamientos de RFA secuenciales.

47. En conclusión, faltan estudios sobre qué técnica es más efectiva y tiene mejores resultados, y la mayoría de los médicos deciden en función de las circunstancias del paciente y la unidad endoscópica.

48. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Reservados como último recurso para aquellos pacientes de gran gravedad en los que fracasan los tratamientos médicos y endoscópicos. En la mayoría de los pacientes (89%, 40/45) se informó que se realizaron antrectomías , incluidas las reconstrucciones Billroth I, II y Y de Roux . Gastrectomía parcial, gastrectomía total y esofagogastrectomía algunos informes de casos. Insights into the management of gastric antral vascular ectasia (watermelon stomach). Therap Adv Gastroenterol . 2018 Jan 14

49. CONCLUSIONES   Tto endoscópico es eficaz en el tto paliativo de las lesiones en el 80-90% de los casos. Éxito terapéutico es < cuando las lesiones presentan una distribución difusa en el antro o se extienden por toda la cavidad gástrica. L a cirugía constituye un tto curativo para esta enfermedad; debe ser indicada al menor indicio del fallo del tto endoscópico para controlar el sangrado en los casos graves. Revista Española de Enfermedades Digestivas versión impresa  ISSN 1130-0108 Rev. esp. enferm . dig . vol.101 no.1 Madrid ene. 2009