GENERALIDADES DEL MÉTODO CLINICO Y MANEJO DE HISTORIA CLÍNICA

HECHO POR ESTUDIANTES DE MEDICINA DE LA FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA , TLALNEPANTLA EDO.MEX, MÉXICO.

1. Universidad Nacional Autónoma de México. Facultad de Estudios Superiores Iztacala. Módulo: Práctica Clínica II. “Generalidades del método clínico y manejo de H.C.” Equipo 1: Loperena Soto Lorena Victoria. L ozano Ramírez Josué. Martinez Toledo Jair Ehecatl. Rodríguez Téllez Benjamín Iván.

2. Método Clínico ¿Qué es? Serie de pasos ordenados para comprender el proceso salud-enfermedad de un sujeto en las esferas biopsicosociales, se busca un diagnóstico.

3. Método Clínico Método Clínico Identificación del problema. Padecimiento Actual. Búsqueda de información. H.C (Anamnesis y E.F.). Formulación de hipótesis. Dx. Presuntivo. Contrastación de diagnóstico. Pruebas Lab. y Gabinete. Exposición de resultados Dx. Definitivo. Método Científico Observación Planteamiento del problema Formulación de hipótesis Experimentación Reproducir el fenómeno Registro y análisis de datos Conclusiones Aceptar o rechazar hipótesis

4. Método Científico Método Clínico Observación y Planteamiento del problema Identificación del problema Padecimiento Actual Búsqueda, recolección y análisis de la información (Marco teórico) Revisiones bibliográficas de investigaciones previas Búsqueda de la información Historia Clínica (Anamnesis y Exploración Física) Hipótesis o Conjeturas Formulación de la hipótesis Diagnóstico presuntivo Experimentación y Análisis de Resultados Contrastación del diagnóstico Estudios Laboratorio Estudios de Gabinete Conclusión Exposición de resultados Diagnóstico Definitivo

5. Expediente Clínico Conjunto único de información y datos personales de un paciente para la atención médica Público o privado, Consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos y de cualquier otra índole. El personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables. DEFINICIÓN

6. Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso o manejo del expediente clínico.. Un aspecto fundamental en esta norma, es el reconocimiento del paciente sobre los datos que proporciona al personal del área de la salud. Obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público y privado, incluidos los consultorios. IMPORTANCIA Norma Oficial Mexicana 004

7. Norma Oficial Mexicana 024 Esta Norma tiene por importancia regular los Sistemas de Información de Registro Electrónico para la Salud, así como establecer los mecanismos para que los Prestadores de Servicios de Salud del Sistema Nacional de Salud r egistren, intercambien y consoliden información. Esta Norma es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional para todos los establecimientos que presten servicios de atención médica que formen parte del Sistema Nacional de Salud y personas física o morales que cuenten con derechos de propiedad de dichos sistemas IMPORTANCIA

8. Nueva Ley DOF 26-01-2017 LEY GENERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES EN POSESIÓN DE SUJETOS OBLIGADOS Establecer las bases, principios y procedimientos para garantizar el derecho que tiene toda persona a la protección de sus datos personales, en posesión de sujetos obligados. SUJETOS OBLIGADOS: Toda aquella persona física u organización jurídica que genere, reciba o administre información privada y que tienen como obligación proteger la información o mostrar toda aquella que la persona quiera siempre con su autorización. IMPORTANCIA

9. Elementos que lo integran.

10. Orden del expediente clínico.

11. Orden del expediente clínico.

12. Orden del expediente clínico.

13. Expediente Clínico Manual. El Expediente Clínico Manual es el documento que permite disponer de un registro organizado del proceso de salud-fermedad del paciente y de las medidas preventivas, curativas y de rehabilitación que se le practicaron registradas en un archivo físico COSTO SEGURIDAD LEGALIDAD VENTAJAS DESVENTAJAS ALMACENAMIENTO SOSTENIBILIDAD COMPARACIÓN DE DATOS MOVILIDAD RAPIDEZ

14. Expediente Clínico Electrónico. Permite tener una visión general sobre el tema Es una alternativa más hacia el cuidado del medio ambiente La disponibilidad del mismo al estar cargado a lo que se conoce como “nube” lo hace una mejor opción Ofrece conocimientos que agilizan el proceso de cambio hacia servicios de salud intercomunicados A pesar de ser una opción muy viable no se cuenta con la suficiente infraestructura. Puede causar un “caos informático” en momentos de mantenimiento Puede llegar a ser de motivo legal por “hackeo”. El expediente clínico electrónico es una fuente de información para el médico, conformándose por documentos, imágenes, procedimientos, pruebas diversas, análisis e información de estudios practicados al paciente almacenados electrónicamente

15. Relación Médico-Paciente. Médico: Determina la situación clínica del paciente, la fase de su proceso enfermizo, elige qué pruebas diagnósticas o tratamientos son los más adecuados. Da al paciente una información ya seleccionada que le conducirá a consentir la intervención que desde su perspectiva es mejor (autoritarismo). Presupone que el paciente debe estar agradecido con su decisión pese a que esté de acuerdo o no. Modelo Paternalista (Paternal o Sacerdotal) Justificado en casos de urgencia.

16. Objetivo: Proporcionar al paciente toda la información relevante para que pueda elegir la intervención que desee. Médico: Informa al paciente sobre el estado de enfermedad, diagnósticos posibles, intervenciones terapéuticas, probabilidad de beneficios/riesgos asociados a cualquier intervención, así como la incertidumbre del conocimiento médico. Obligación: facilitar al paciente todos los datos disponibles, y será el paciente, desde sus valores, quien determine qué terapéutica se le debe aplicar. Paciente ejerce el control de la situación (autonomía) . Valores del paciente: conocidos y definidos. Modelo Informativo (Científico o del Consumidor)

17. Objetivo: Determinar los valores del paciente y qué es lo que realmente desea en ese momento, ayudándole a elegir, de entre todas las intervenciones disponibles, las que satisfagan sus valores. Médico: Informa al paciente la naturaleza de su afección, riesgos/beneficios de cada intervención posible, además ayuda al paciente a aclarar y articular sus valores y a determinar qué intervención médica los desarrolla mejor, ayudándole así a interpretar sus propios valores. No impone sus órdenes al paciente. Valores del paciente: no son fijos ni conocidos por él. Médico → Consejero. Modelo Interpretativo

18. Objetivo: Ayudar al paciente a determinar y elegir, de entre todos los valores relacionados con su salud y que pueden desarrollarse en el acto clínico, aquellos que son los mejores. Médico: Indicar por qué ciertos valores relacionados con la salud tienen más valor y se debe aspirar a ellos. Ambos deben comprometerse en una deliberación conjunta sobre qué tipo de valores relacionados con la salud puede y debe buscar el paciente (diálogo). Paciente define su vida y selecciona orden de valores que va a asumir. Médico → Maestro o Amigo. Modelo Deliberativo

19. Historia Clínica. Es la narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y sociales, pasados y presentes, referidos a una persona, que surgen de la anamnesis, del examen físico y de la elaboración intelectual del médico, y que permiten emitir el diagnóstico de salud o enfermedad. Fue instituida por Hipócrates.

20. Orden de Abordaje: F.I., A.H.F., A.P.No.P., A.P.P., A.G.O.-A.A., P.A., Int. x Ap. y Sist. Orden de Redacción: F.I., P.A. A.H.F., A.P.No.P., A.P.P., A.G.O.-A.A., Int. x Ap. y Sist. Funciones de la H.C. Médico-Legal Asistencial. Docente. Investigación.

21. Tipos de interrogatorio: Directo : Paciente proporciona la información. Indirecto : Paciente no es capaz de dar información, por lo que se le pregunta a otras personas relacionadas con él. Mixto : Paciente y otros individuos relacionados refieren la información. Tribuna libre : Se deja que paciente o personas relacionadas con él expliquen su padecimiento con libertad. Dirigido : Preguntas puntuales para obtener información relevante. Interrogatorio (Anamnesis). Tipos de interrogatorio: Directo: Paciente proporciona la información. Indirecto: Paciente no es capaz de dar información, por lo que se le pregunta a otras personas relacionadas con él. Mixto: Paciente y otros individuos relacionados refieren la información. Tribuna libre: Se deja que paciente o personas relacionadas con él expliquen su padecimiento con libertad. Dirigido: Preguntas puntuales para obtener información relevante. Es la indagación por medio de preguntas acerca de las características de la enfermedad y de los antecedentes del paciente. Obligatorio que lo realice el médico y que preste atención.

22. Apartados de la Historia Clínica. Ficha de Identificación. Nombre. Edad. Sexo. Nacionalidad. Fecha de nacimiento. Lugar de nacimiento. Lugar de residencia actual. Escolaridad. Ocupación. Estado civil. Religión. Etnia. Familiar responsable. Persona que elabora.

23. Antecedentes Heredo-Familiares *Investigar por lo menos dos generaciones atrás.* Padecimientos Congénitos/Hereditarios Predisposición Familiar. Infectocontagiosos. Crónico-Degenerativos.

24. Antecedentes Personales NO Patológicos Generales: Higiene. Vivienda. Alimentación. Hábitos de Vida. Inmunizaciones. Específicos: Pediátricos: Prenatales. Perinatales (Neonatales). Posnatales. Geriátricos: Índice de Barthel//Katz.

25. Antecedentes Personales Patológicos Quirúrgicos. Traumáticos. Alérgicos Hemotransfusionales. Infectocontagiosos. Crónico-Degenerativos. Toxicomanías.

26. Antecedentes Gineco-Obstétricos Menstrual: Menarca (12 años), Pubarca, Telarca (11-16 años) . Obstétricos: Embarazos (Paras, Cesáreas, Abortos). Menopáusicos: Edad en la que se presentó. Ginecológicos: Prueba de VPH y Papanicolaou. Autoexploración. Cirugía. Vida Sexual. Antecedentes Andrológicos Caracteres sexuales. Poluciones nocturnas. Circuncisión. Vida Sexual. Prácticas, parejas, métodos anticonceptivos. ETS. Autoexploración testicular. Cirugía.

27. Antecedentes Gineco-Obstétricos Telarca:inicio del desarrollo de la mama, usualmente ocurre entre los 11 y los 16 años (media: 10,5) Pubarca. Menarca primer periodo menstrual (alrededor de los 12 años de edad). Vida Sexual. Obstétricos. Autoexploración y Papanicolau. Antecedentes Gineco-Obstétricos Opsomenorrea : se caracteriza por alargarse más de 35 días o retrasarse más de 5 días en el inicio. Proiomenorrea . De proyo , demasiado pronto. Hipermenorrea : sangrado menstrual más abundante de lo normal. Hipomenorrea : disminución del flujo menstrual. Polimenorrea . Oligomenorrea . Antecedentes Andrológicos Caracteres sexuales. Poluciones nocturnas. Circuncisión. Vida Sexual. Prácticas, parejas, métodos anticonceptivos. Autoexploración testicular. Cirugía.

28. Padecimiento Actual (Motivo de Consulta). Finalidad: Dar en pocas palabras, una orientación hacia el aparato o sistema afectado y la evolución del padecimiento. En tal sentido no se deben consignar diagnósticos sino los síntomas o signos y su cronología. Cronopatograma.

29. Exploración Física. Es el acto que realiza el médico valiéndose sólo de sus sentidos e instrumentos sencillos (estetoscopio, esfigmomanómetro, martillo de reflejos, termómetro) con el fin de reconocer la normalidad o las alteraciones físicas (signos) producidas por la enfermedad. “Primero ver, luego tocar y finalmente escuchar”. Inspección. Palpación. Percusión. Auscultación.

30. Examen del enfermo por medio de la vista . Se inicia desde el primer contacto entre el paciente y el médico, continúa durante toda la anamnesis y se completa cuando se examina al paciente sin sus ropas. Directa(Inmediata) // Mediata (Instrumental) General: Hábito externo (biotipo), estado de nutrición, marcha, actitud, facies, color y estado de la piel, la distribución pilosa Segmentaria: De la cabeza, las fauces, el cuello, el tronco y las extremidades. Detecta asimetrías, deformidades, latidos y lesiones específicas. Inspección

31. Es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, forma, tamaño, consistencia, situación y movimientos de la región explorada. Se realiza sobre tegumentos o a través de ellos (palpación) , o bien, introduciendo uno o más dedos por los orificios naturales (tacto) ,por ejemplo: tacto vaginal o tacto rectal. Puede ser digital, monomanual o bimanual , con manos separadas, superpuestas o yuxtapuestas. Además, puede ser superficial (con la mano de plano: Ej. mano escultor) y profunda (dedos en flexión de la mano). Palpación

32. Pone en vibración cuerpos elásticos que emiten ondas sonoras, las cuales se propagan a través del aire, llegando al oído y producen en él la sensación de sonido Permite apreciar más características de los sonidos generados al golpear determinadas zonas de la superficie corporal. Tipos de sonidos: Sonoridad. Matidez. Timpanismo. Submatidez. Hipersonoridad. Percusión

33. Sonoridad: Intensidad fuerte, tono bajo y duración prolongada. Matidez: Escasa intensidad, tono alto y duración breve. Timpanismo: Sonido musical con intensidad superior a los otros 2, duración máxima y tonalidad intermedia. Submatidez: Variación sonido mate, tono más grave y mayor sonoridad. Hipersonoridad: Más fuerte, más grave y de mayor duración, sin carácter musical de timpanismo.

34. Es la apreciación con el sentido del oído de los fenómenos acústicos originados en el organismo, sea por la actividad del corazón y la circulación de la sangre (auscultación cardiovascular) , como por la entrada y salida de aire en aparato respiratorio (auscultación pulmonar) o por el tránsito en el tubo digestivo (auscultación digestiva). Emplea el estetoscopio o fonendoscopio. Auscultación

35. Referencias. Argente, H. y Álvarez, M. (2013). Semiología Médica - Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. Berumen F. et al. Clasificación y nomenclatura de las alteraciones menstruales. https://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2007/gom0710k.pdf . Gaceta UNAM Iztacala (10-Agosto-2003). Disponible: https://www.iztacala.unam.mx/gaceta/215.pdf . Perdomo, G. y Llanio, R. (2003). Propedéutica clínica y semiología médica. La Habana: Editorial Ciencias Médicas. Swartz, M. (2015). Tratado de Semiología - Anamnesis y Exploración Física. Barcelona: Elsevier. http://revistabionatura.com/files/2017_3bw8lmj1.02.01.8.pdf https://www.redalyc.org/pdf/1800/180020098003.pdf https://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5280847&fecha=30/11/2012 http://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=5272787