Germi e farmaci in orl

germi, farmaci in ORL

1. Germi e Farmaci in ORL Dr. Dino Sgarabotto Malattie Infettive e Tropicali Azienda Ospedaliera di Padova

2. Quali patologie L a faringotonsillite acuta Streptococcus pyogenes Anaerobi ( Fusobacterium necroforum ) EBV L’otite esterna L’otite media

3. Faringotonsillite batterica Batteri: Streptococcus pyogenes  ( Streptococcus di Gruppo A , il patogeno predominante) Mycoplasma pneumoniae Arcanobacterium haemolyticum   (può simulare lo  S. pyogenes , più spesso in giovani adolescenti ed associato ad esantema maculare simil-scarlattina ) Streptococci : Gruppo C, F e G Fusobacterium necrophorum Corynebacterium diphtheriae  (raro) Francisella tularensis  (raro) Neisseria gonorrhoeae Yersinia pestis  (raro) Chlamydophila pneumoniae

4. Streptococcus pyogenes

5. Terapia antibiotica di 1° scelta Bambini: Penicillin  V 250mg PO 2 o 3 volte al dì x 10 giorni Amoxicillina  50mg/kg (1000mg max ) PO una volta al dì o 25mg/kg (500mg max ) PO 2 volte al dì x 10 giorni Benzathine penicillina G : < 27 kg: 600,000 U IM x 1 ≥27 kg: 1,200,000 U IM x 1 Adolescenti o adulti: Penicillin  V 250 mg PO 4 volte al dì o 500 mg PO 2 volte al dì x 10 giorni Amoxicillina  500 mg 2 volte al dì x 10 giorni Benzathine PCN  1.200.000 U IM x 1

6. Bambini: Cephalexina  20 mg/kg/dose (500mg max ) PO 2 volte al dì x 10 giorni Cefadroxil  30mg/kg (1 gm max ) PO 1 volta al dì x 10 giorni Clindamicina  7 mg/kg/dose (300 mg max ) PO 3 volte al dì x 10 giorni Azitromicina   12 mg/kg (500 mg max ) PO 1 volta al dì x 5 giorni Claritromicina  7.5 mg/kg/dose (250 mg max ) PO 2 volte al dì x 10 giorni Adulti: Cephalexin a  500 mg PO 2 volte al dì x 10 giorni Cefadroxil  1 gm PO 1 volta al dì x 10 giorni Clindamicina   300 mg PO 3 volte al dì x 10 giorni Azitromicina  500 mg PO 1 volta al dì x 5 giorni Claritromicina  250mg PO 2 volte al dì x 10 giorni Terapia antibiotica alternativa

7. Faringotonsillite virale Virus: Coronavirus Enterovirus , per esempio Coxsackievirus Influenza Rhinovirus Parainfluenza virus Respiratory syncytial virus (RSV) Epstein-Barr virus  (infezione primaria da EBV cioè mononucleosi infettiva) HIV (acute) Adenovirus

8. EBV!!

9. Terapia antivirale Oseltamivir ( Tamiflu ) 75 mg per due volte al dì per 5 giorni Triplice terapia anti-HIV ( Haart ) Acyclovir , Valaciclovir Corticosteroidi (prednisone 40-60mg/ die ) indicati per ostruzione delle vie aeree, trombocitopenia severea o anemia emolitica. Secondo alcuni si può usare nella faringite severa o per sintomi sistemici (controverso).

10. Otite esterna: cause Pseudomonas aeruginosa   Staphylococcus aureus   Corynebacterium   spp . Aspergillus  e Candida   Sintomi Clinici: esordio rapido di dolore o prurito del canale auricolare associato a suppurazione; spesso con storia di traumi minori ( cotton fiok ), eczema, esposizione ad acqua dolce (orecchio del nuotatore) Pseudomonas aeruginosa  o S. aureus  sono i patogeni più comuni. Altri batteri, spesso polimicrobismo Funghi visti in pazienti non responsivi agli antibatterici topici, spesso in climi più caldi

11. Complicanze dell’otite esterna Comuni: perdita dell’udito di tipo trasmissivo, restringimento del canale uditivo esterno Rare: estensione oltre il canale uditivo con invasione dei tessuti molli e l’osso ( +/- coinvolgimento dei nervi cranici, di solito  P. aeruginosa  o funghi). Questa condizione richiede attenzione immediata. Bisogna fare delle colture per una terapia mirata adeguata. Di solito nei diabetici e nei pazienti immunodepressi ( Wegener , HIV) , con paralisi del nervo facciale e talora progressione fino a coinvolgere altri nervi cranici come IX, X, XI e XII. Può diventare una osteomielite della base del cranio. La TAC del cranio e della base del cranio è indispensabile. Una scintigrafia ossea talora è più sensibile

12. Trattamento delle infezioni più gravi Accurata toilette del condotto auditivo di competenza specialistica Sospettare una osteomielite in ogni paziente diabetico o immunodepresso o se ci sono paralisi dei nervi cranici. E’ necessaria l’ospedalizzazione e l’uso di antibiotici per via parenterale La chirurgia non è indicata nelle otiti esterne croniche ed il suo ruolo è controverso nell’osteomielite della base cranica Aggiungere un trattamento orale a quello topico: Ciprofloxacina  500-750 mg PO 2 volte al dì x 10-14 giorni (Nel sospetto di osteomielite o otite esterna maligna trattare con 750 mg due volte al dì per periodi più lunghi) Nei pazienti scarsamente responsivi e nelle forme più gravi si utilizza la terapia antipseudomonas per via parenterale utilizzando l’antibiogramma per la migliore sensibilità

13. Mancanze dell'antibiogramma ideale N on solo manca un sistema esperto di interpretazione che suggerisca l'antibiotico da usare Manca un sistema di riferimento ORRIZZONTALE per capire se MIC è lontana o vicina al cut-off (sia essa sensibile o resistente)

14. Sistema di riferimento orizzontale MMMM Meropenem Meropenem Meropenem Cut-off SENSIBILE RESISTENTE 0,25 16 4

15. Sistema di Riferimento orizzontale MMMM Ceftazidime Ceftazidime Ceftazidime Cut-off SENSIBILE RESISTENTE 0,5 16 4 Ceftazidime 64

16. E' complicato!! I l sistema di riferimento orizzontale è differente per ogni singolo germe e per ogni singolo antibiotico I l sistema E u cast è un faldone di circa 5 Kg di carta E ' impossibile anche per un microbiologo saperlo tutto a memoria per cui i riferimenti orizzontali dovrebbero essere riportati in ogni singolo antibiogramma

17. Pseudomonas aeruginosa PR Verificare se la resistenza al ceftazidime è con MIC > di 16 o > 64 in quanto nel primo caso di può usare la cefta a dosaggio doppio o triplo in infusione continua ed in associazione alla Coliminica Questo dovrebbe valere anche per il Meropenem ma per ora pochissimi laboratori vanno oltre a R >16 per cui se la Cefta è > 64 si usa il Meropenem a dosaggio doppio (sperando che serva) associato a colimicina

18. Posologia della colistina Dose di carico : 3,5 x 2 x peso corporeo ideale x 30.000 UI Dose di mantenimento : 3,5 x [(clearance creatinina x 2) + 30 ] x 30.000 UI dose massima suggerita 472 mg x 30.000 UI da dividere in 2 (o 3) somministrazioni N ella CVVH la dose è fissa a 10 fiale per due volte al dì In monoterapia la colistina non è sufficientemente attiva; si associa a Meropenem o Rifampicina o Fosfomicina a pieno dosaggio Di solito per 10-14 giorni

19. Otite media acuta: i patogeni S. pneumoniae   Haemophilus influenzae  

20. Terapia dell’otite media non complicata Prima scelta:  Amoxicillina  500mg PO per 3 volte al dì per 7-10 giorni. Cefuroxime  500mg PO per 2 volte al dì per 7-14 giorni. Ceftriaxone  1 gm IM a dì alterni x 3 dosi. Cefpodoxime  200mg PO per 2 volte al dì per 7-10 giorni Alternative: Clindamicina  300mg per 3-4 volte al dì Levofloxacina  500mg PO per 1 volta al dì Moxifloxacina  400mg PO per 1 volta al dì Durata: 7-10 giorni. Amoxicillina / clavulanato  viene usato nella terapia dell’ immunodepresso e del diabetico.

21. Terapia dell’otite media complicata Prima scelta: Amoxicillina / clavulanato  1000mg PO 2 o 3 volte al dì per 10-14 giorni da usarsi in prima scelta nel diabetico e nell’ospite immunocompromesso Cefpodoxima  200mg PO due volte al dì x 7-10 giorni Alternative: Clindamicina  300mg per 3-4 volte al dì x 7-10 giorni . Levofloxacina  500mg PO al dì per 7-10 giorni Moxifloxacina  400mg PO al dì per 7-10 giorni Inviare all’ORL per mastoidite o colesteatoma

22. Conclusioni L’infettivologo come consulente è un PLUS per le sedi che affrontano i casi più complessi E' necessaria una cultura microbiologica per destreggiarsi con gli antibiogrammi fintanto che non ci sarà un sistema esperto di interpretazione

23. Grazie per l’attenzione e la pazienza! E ora d omande ? Slide scaricabili gratuitamente da www.slideshare.net Sanford antibiotic guidelines 2013 John Hopkins antibiotic guidelines 2013