Gestes urgence gb 08 06 10

1. Arrêt Cardio-Respiratoire en 2010
« Nouvelles recommandations »
Guidelines 2005
Dr Bouhours Guillaume
Pôle Anesthésie Réanimation
CHU Angers
[email protected]

Association Raymond Teyrouz – FMC du Mardi 8 Juin 2010 -Pôle Santé Sarthe et Loire

2. •Epidémiologie des morts subites
•Quoi de neuf en 2010 - Nouvelles recommandations
•Comment prendre en charge un arrêt cardiaque en dehors de
l’hôpital ou au cabinet médical
•Recommandations simplifiées de la RCP pour le grand public
•Les DAE dans les lieux publics- Utilisation par le grand public
Objectifs pédagogiques

3. Quoi de neuf en 2010 ?
Prise en charge de l’Arrêt Cardio-Respiratoire
Consensus de la science: Quelles évolutions pour 2010 ?
Publication recommandations 2010 à venir
Prise en charge de l’arrêt cardiaque: nouvelles recommandations 2005

4. •International Consensus Conference on Cardiopulmonary
Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care Science
with treatement recommendations
American Heart Association (AHA), Dallas, January 2005
Circulation 2005; 112:III-128-III-130
•European Resuscitation Council (ERC) Guidelines
Resuscitation 2005, 67 S1
•Recommandations Formalisées d’Experts
SFAR/SRLF/Samu de France/ CFRC
Carli et al. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation; 2007
International Liaison Commitee on Resuscitation (ILCOR)
Consensus scientifique

5. •International Consensus Conference on Cardiopulmonary
Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care Science
with treatement recommendations
American Heart Association (AHA), Dallas, January 2005
Circulation 2005; 112:III-128-III-130
•European Resuscitation Council (ERC) Guidelines
Resuscitation 2005, 67 S1
•Recommandations Formalisées d’Experts
SFAR/SRLF/Samu de France/ CFRC
Carli et al. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation; 2007
International Liaison Commitee on Resuscitation (ILCOR)
Consensus scientifique

6. Adapter les recommandations internationales
aux pratiques et travaux Français
27 experts
Accord fort entre les membres du groupe
sur les propositions du texte cours
Recommandations
Recommandations Formalisées d’Experts

7. Epidémiologie
–700 000 morts subites (Europe)
–40 000 / an en France
Incidence Arrêt Cardiaque (AC) extra-hospitalier:
55 pour 100 000 habitants/an
–> 50 % des DC d’origine coronarienne
Homme 2/3
75% des ACR surviennent à domicile

8. •Causes cardiaques
–Primitives
•Ischémie myocardique
•Trouble du rythme et de la conduction
•Cardiomyopathie
–Secondaire
•Hypoxie, hypovolémie, intox …
•Causes respiratoires
–Obstruction VAS,
–CE, sang, aliments
–Coma, Œdème
•Atteintes ventilatoires
–Commande, mécanique, échange (traumatique, neurologique,
toxique, métabolique …)
Etiologie de l’AC chez l’adulte

9. Chance de survie (* = sortie vivant sans séquelle)
•France
–Versailles : 2 % de survie* (15/736)
–Air France : 17 % de survie (2/12)
Preliminary report on AED deployment on the entire Air France commercial fleet:; A joint venture with Paris XII University Training Programme.
Bertrand C et al. Resuscitation. 2004 Nov
•Public access defibrillation
–Témoins
•Seattle : témoin non formé 23 % de survie (30/128)
Public-access defibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrest. Hallstrom AP et al. N Engl J Med. 2004
• Seattle : témoin formé 50 % de survie (25/50)
Public access defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest: a community-based study. Culley Llet al. Circulation. 2004
–Secouristes entrainés
•Las Vegas casinos : 53 % de survie (56/105)
Valenzuela TD, Bjerke HS, Clark LL, et al. Rapid defibrillation by non-traditional responders. The Casino project. Acad Emerg Med 1998
Epidémiologie

10. –Première analyse ECG: 40% de Fibrillation Ventriculaire
–Chances de survie diminuent de 10% / min en l’absence de RCP
Epidémiologie

11. –Première analyse ECG: 40% de Fibrillation Ventriculaire
–Chances de survie diminuent de 10% / min en l’absence de RCP
–Réanimation Cardio-Pulmonaire (RCP) précoce par le premier
témoin triple les chances de survie
–RCP + défibrillation précoces: chances de survie jusqu’à 50 à 75%
–ACR devant témoin 70% RCP débutée/témoin 13%

Waalewijn RA. Resuscitation 2001
Valenzuela TD. NEJM.2000
Epidémiologie

12. •Simplifier la formation à la réanimation et améliorer son efficacité
•Simplifier les recommandations de RCP
•La RCP par les témoins est un élément primordial dans la survie des
Arrêts Cardiaques
•RCP de base:
–Augmenter nombre et qualité des compressions thoraciques
–Augmenter le nombre de compressions ininterrompues
Quality of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital cardiac arrest. Wik L. et coll.
JAMA. 2005
Quality of cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac arrest. Abella BS. et coll.
JAMA. 2005
Cardiopulmonary resuscitation in the real world : when will the guidelines get the message ?
Sanders AB. et coll. JAMA. 2005 Jan 19
Le défi

13. •Reconnaissance précoce (centre 15)
•RCP immédiate
•Défibrillation précoce
•Réanimation médicalisée précoce pré hospitalière et hospitalière

14.  Et de l’importance des 3 premiers maillons…
Survivants à l’hôpital
Importance de la chaine de survie

15.  Et de l’importance des 3 premiers maillons…
Importance de la chaine de survie

16. Réanimation Cardio Pulmonaire de base (RCP)
Basic Life Support (BLS)

17. •Reconnaissance de l’ACR (« secouriste grand public »)
–Ne réagit pas (secouer, crier)
–Ne respire pas normalement (LVA, gasps)
–Moindre doute = ACR
–Pas de prise de pouls
•Intérêt du MCE
–Le MCE prime sur la ventilation au début de la RCP
–Priorité à faire circuler l’oxygène contenu dans les vaisseaux
(AC non asphyxique)
–Les 2 insufflations réalisées avant le MCE ne sont plus recommandées
La RCP de base

18. •Talon de la main dominante au centre du thorax
•Dépression de 4 à 5 cm
•Relâchement thoracique complet (éviter contre pression)
•Temps de compression = temps de relâchement
•Fréquence 100/min
Yannopoulos D Resuscitation 2005
Le Massage Cardiaque Externe

19. Matlock D. et al.
October 2008
“Stayin' Alive”: A Pilot Study to Test the Effectiveness of a Novel Mental
Metronome in Maintaining Appropriate Compression Rates in Simulated
Cardiac Arrest Scenarios

20. •Alterner 30 MCE / 2 insufflations
•Privilégie le MCE
•Favorise la perfusion coronaire
•Améliore l’efficacité de la défibrillation
•Réduit les interruptions des Compressions Thoraciques
•Modèle mathématique
•Réduit l’hyperventilation (délétère)
•Peu ou pas d’étude avec niveau de preuve suffisant pour valider la valeur
idéale du rapport (arbitraire)
•Ratio universel 30/2:
–1 ou 2 secouristes, tous les âges (sauf nouveau né)
–mémorisation et simplification des gestes pour le public
Kern KB. Circulation 2002
Berg RA. Circulation 2001
Yannopoulos D Crit Care Med 2006
Le Massage Cardiaque Externe

21. •Effet progressif des compressions
sur la pression
•Interruption pour ventilation a un
effet catastrophique sur la
pression de perfusion
•Compromis 30/2
Pression aortique au cours de la RCP

22. •Objectif:
reperfuser le myocarde pour rendre la défibrillation plus efficace
Wik L JAMA 2003
•MCE seul (« chest compression – only CPR) préférable … à rien !
Acceptable dans les 5 premières minutes (recommandation niveau IIb)
–En cas de
–Dispatch assisted CPR (guidé du centre 15 par tél)
–Refus ou incapacité du sauveteur à réaliser bouche à bouche
•Public et professionnels sont réticents au bouche à bouche
Kern KB.Resuscitation 1998
CPR by chest compresion alone or with mouth to mouth ventilation. Hallstrom A. NEJM 2000
Cardiopulmony resusitation by bystanders witch chest compression only (SOS –Kanto). Lancet 2007
Le Massage Cardiaque Externe

23. •Étude prospective, randomisée
•ACR pré hospitalier
•CPR classique (réalisée 62%)
CPR MCE seul (réalisée 81%)*
•CPR MCE seul débutée plus
rapidement (- 1.4 min)*
•Survie (p=0.18)
* p<0.05

25. •Compression Décompression Active
•Massage cardiaque automatisé (« autopulse
®
»)
–Améliore hémodynamique (restaure > 100% DC sur modèle animal) et RACS
–Résultats études cliniques à confirmer
–Massage prolongé, transport vers CH, intox …
Hallstrom JAMA 2006
Eng Hock Ong J AMA 2006
MCE instrumental

26. •Temps limité d’insufflation
–Insufflation délivrée en 1 seconde
–Efficacité = soulèvement du thorax
–Vt 6-7 ml/kg (500 – 600 ml)
•Petit volume - petite fréquence
–L’inverse: augmentation pression intra-thoracique
–Circulation pulmonaire réduite
•Réduire au maximum les interruptions du MCE lors de la
ventilation
Ventilation

27. ou gasps
Faire chercher un DAE
RCP de base (grand public)

28. Nouvelle dénomination:
Le Défibrillateur Automatique Externe (DAE)
DAE = Défibrillateur Semi Automatique (DSA)
Fiabilité des algorithmes d’analyse
Se 81 à 100% / Sp > 97%
Einav S. Curr opin Anaesthesiol 2005
La défibrillation
Le défibrillateur Automatique Externe (DAE)

29. Défibrillation : (re)synchronisation des cellules par l’administration d’un choc
électrique de haute énergie

31. Out-of-Hospital Cardiac Arrest. The solution is Shocking
Callans DJ. NEJM 2004
Paramedics Seattle
Survie 31% (10879 ACR)
Kim C. Circulation 2001
Aéroport Chicago
Survie 56%
Sherry L. NEJM 2002
Compagnies aériennes (American airlines)
Survie 40%
Page RL. NEJM 2000
Intérêt d’une défibrillation précoce

32. •Casino (surveillance télévisuelle)
•Membres de sécurité équipés de DSA
•Analyse du rythme par DSA dans les 3 min
•153 AC 105 FV 56 survivants
•Taux de survie à la sortie de l’hôpital
–Survie moyenne: 53%
–74% si premier CEE avant 3 minutes

33. •Un seul choc suivi immédiatement d’une reprise de la RCP
•Analyse du rythme cardiaque après 2 min ( 5 cycles de 30/2)
•Défibrillateur à onde biphasique recommandé
Énergie optimale: 120 à 200 joules (faible niveau de preuve)
Défibrillateur monophasique: 360 joules
•Faciliter la défibrillation par le public en conjonction avec les secours
organisés
(développer les programmes de défibrillation par le public)
Décret N°2007-705 du 4 mai 2007 relatif à l’utilisation des défibrillateurs automatisés externes
par des personnes non médecins et modifiant le code de santé publique.
Des changements …

34. •Nouvelles programmations des DAE (guidelines 2005)
–CEE unique si indiqué
–Reprise immédiate de la RCP pendant 2 min avant une nouvelle
analyse (sauf si VS)
–Contrôles pouls et ventilation après CEE non indiqués
FV ou TV « sans pouls » (troubles du rythme reconnus et analysés comme « choquables »)
Des changements …

35. Pourquoi un seul choc ?
–Salve de 3 CEE augmente l’interruption des compressions
thoraciques (et donc de la perfusion coronarienne)
–Potentiel élevé de succès du premier choc
–Optimisation des chances de défibrillation immédiatement après
arrêt du MCE
–Immédiatement après la défibrillation: souvent phase d’activité
électrique sans pouls, d’asystolie
Out-of-Hospital Cardiac Arrest. The solution is Shocking
Callans DJ. NEJM 2004
One-shock versus three-shock defibrillation protocol significantly improves outcome
in a porcine model of prolonged ventricular fibrillation cardiac arrest. Tang W.Circulation 2006

36. Défibrillateur biphasique
–Le courant passe 2 fois (aller-retour)
–Choc en fonction de l’impédance
–Énergie délivrée moindre
–Réduction des dégradations
myocardiques
–Diminution de la taille des batteries
–Mais différents types d’ondes
biphasiques…
Morrison LJ. Resuscitation. 2005
Waveforms for defibrillation and cardioversion : recent experimental and clinical studies.
White RD.Curr Opin Crit Care. 2004

38. November, 2002
Programmes internationaux: défibrillation à disposition du public

39. « La défibrillation n’est plus un acte médical mais citoyen … »

40. Décret n° 2007-705 du 4 mai 2007 relatif à l'utilisation des
défibrillateurs automatisés externes par des personnes
non médecins et modifiant le code de la santé publique
(dispositions réglementaires)
« Art. R. 6311-15. - Toute personne, même non médecin, est habilitée à
utiliser un défibrillateur automatisé externe répondant aux
caractéristiques définies à l'article R. 6311-14. »

42. •Modalités de mise à disposition des DAE
•Sites d’implantation
•Choix du modèle
•Formation du public
•Information du public
•Intégration de la DAE dans la chaine
de secours et de soins
•Maintenance des défibrillateurs
•Evaluations des programmes
www.samu-de-france.fr/documents/.../reco_cfrc_dae.pdf

43. •« Les études internationales préconisent la mise en place d’un DAE là où
un AC est susceptible de survenir tous les deux ans. Il peut s’agir aussi
d’un lieu fréquenté par des personnes à risques, par exemple recevant plus
de 250 adultes de plus de 50 ans tous les jours . C’est dans ce contexte
que dans les pays anglo-saxons, on considère cette implantation comme
rentable en termes médico –économiques ».
•Domaine public:
–Les lieux où le manque d’accessibilité des secours impose un temps d’intervention
prolongé (de l’ordre de 30 minutes), très néfaste pour le pronostic. Dans cette
configuration, même si l’incidence de la mort subite est faible seule la présence d’un
DAE peut améliorer le pronostic.
–Les points de passage fréquentés par une population importante (telle qu’une gare,
un centre commercial ou une salle de spectacle) où statistiquement, il se produira des AC.
–De même des lieux où le risque de mort subite est plus important : maison de retraite,
stade ou équipement sportifs. »
En milieu hospitalier: service sans présence médicale permanente

44. D’après P. Carli 2009

45. •A proximité directe des gares
•Dans les lieux publics
Implantation des DAE

46. •Dans les stades ou équipements sportifs (sites fréquentés)
–Spectateurs
–Sportifs (mort subite du sportif)
–Pratique à risque
Implantation des DAE

47. •50 000 morts subites/an 1200 sportifs (incidence 6 /100 000 /an)
•400 ACR récupérés 75% devant témoins (MCE X 4, DEF X 15)
•Sports: Cyclisme, course à pied, foot (les plus pratiqués)
•Moyenne d’âge 47 ans (28% avec facteurs de risques connus). 92% homme
(Fréquence très faible : un décès pour 20 millions d'heures de pratique pour les moins de 25 ans et un décès pour 1,2 millions
d'heures chez les plus de 35 ans avec très largement majoritaire)
–Sportif de moins de 35 ans: dysplasie arythmogène du ventricule droit (DVAD), la
cardiomyopathie hypertrophique, les anomalies congénitales des coronaires
particulièrement difficiles à diagnostiquer, l'athérome coronarien, la dissection et la
myocardite.
–Sportif de plus de 35 ans à risque de mort subite est essentiellement un coronarien (qui
s'ignore ou non).
Faut il un DAE dans chaque stade (association sportive) ?

48. •50 000 morts subites/an 1200 sportifs (incidence 6 /100 000 /an)
•400 ACR récupérés 75% devant témoins (MCE X 4, DEF X 15)
•Sports: Cyclisme, course à pied, foot (les plus pratiqués)
•Moyenne d’âge 47 ans (28% avec facteurs de risques connus). 92% homme
(Fréquence très faible : un décès pour 20 millions d'heures de pratique pour les moins de 25 ans et un décès pour 1,2 millions
d'heures chez les plus de 35 ans avec très largement majoritaire)
•Plus de deux tiers sont détectables avant l'accident. Le sport n'est pas la cause de
l'augmentation des morts subites mais il la déclenche par la survenue d'une arythmie
maligne qui complique une cardiopathie ignorée
•Il faut rechercher une cardiopathie sous-jacente structurelle ou fonctionnelle devant des
signes fonctionnels à l'effort et toute arythmie chez le sportif
•Les recommandations excluent le sport de compétition en l'absence de cœur sain. Le
certificat de non contre-indication nécessite un examen clinique et la réalisation d'un
ECG
coût/bénéfice discutable du défibrillateur automatique sur tous les terrains de sport
Faut il un DAE dans chaque stade (association sportive) ?

49. •7000 patients post
IDM sans
indication DAI
•Comparaison prise
en charge habituel
versus groupe
avec DAE à
domicile et
formation initiale
« Il faut toujours avoir un DAE chez soi …? »
Principale limite de la défibrillation par le public: 80% ACR à la maison, la nuit, seul …

51. Continuer jusqu’à la reprise d’une ventilation spontanée efficace
ou l’arrivée d’une équipe de réanimation
DAE
150-200
Réanimation Cardio Pulmonaire avec DEA

52. Réanimation Cardio Pulmonaire spécialisée
(Advanced Cardiac Life Support ACLS)

53. ACR extra-hospitalier
–RCP de 2 min (5 cycle à 30/2) avant défibrillation
Lors d’un ACR prolongé, une période de MCE préalable au CEE améliore
la survie
Défibrillation immédiate si secouriste témoin ou ACR intra-
hospitalier
Réanimation Cardio Pulmonaire spécialisée

54. •FV ou TV sans pouls: un seul CEE
(même si le rythme n’est pas rétabli)

•Reprise immédiate de la RCP (pendant 2 min) avant l’analyse
rythmique suivante
•Défibrillateur biphasique: 150 à 200 joules
Défibrillateur monophasique: 360 joules pour tous les CEE
•Continuer RCP si doute entre asystolie ou fibrillation petite maille
(CEE non recommandé)
Réanimation Cardio Pulmonaire spécialisée

55. •La réanimation ventilatoire est essentielle dans les AC d’origine
asphyxiques
•Intubation endotrachéale (méthode de référence) en France
•Faible volume et petite fréquence (Vt de 6-7 ml/kg et FR de 10/min)
–Du fait de la diminution de la circulation pulmonaire
–L’inverse est délétère en augmentant les pressions intra-thoraciques

•Monitorage CO
2 expiré recommandé
Grmec Sl. Crit Care. 2003
Aufderheide TP.Circulation. 2004.
Réanimation Cardio Pulmonaire spécialisée

56. •ADRENALINE = drogue vasopressive de première intention
(malgré absence étude vs placebo)
•Rythme non choquable: Adrénaline dès accès vasculaire
Si FV ou TV sans pouls:
Après 2 min de RCP et immédiatement avant 2-3
ème
CEE
•1 mg toutes les 3 à 5 min (/2 cycles de RCP)
•Pas d’efficacité des fortes doses
Guegniaud PY NEJM 1998
Réunion scientifique Mai 2008
Réanimation Cardio Pulmonaire spécialisée

57. « Des drogues comme l'adrénaline ont été injectées à des millions de patients en arrêt cardiaque de par le monde, sans qu'on n'ait
jamais clairement prouvé leur utilité sur le devenir à moyen et long terme de ces sujets. Notre étude avait pour objectif de lever cette
ambiguïté »
Theresa M. Olasveengen; Kjetil Sunde; Cathrine Brunborg;
Jon Thowsen; Petter A. Steen; Lars Wik
Intravenous Drug Administration During
Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Trial
JAMA. 2009;302(20):2222-2229
2003 à 2008
ville d'Oslo
Randomisation en 2 groupes :
protocole classique de réanimation
(manœuvres de RCP + administration si besoin de drogues
selon recommandations)
phase initiale (jusqu'à 5 minutes après
récupération d'une activité circulatoire autonome) = gestes
de ressuscitation seuls (pas de VVP)
Traitements intra-hospitaliers (comprenant la mise en
hypothermie, et la réalisation de coronarographies)
similaires
1183 interventions, 851 dossiers

58. Theresa M. Olasveengen; Kjetil Sunde; Cathrine Brunborg;
Jon Thowsen; Petter A. Steen; Lars Wik
Intravenous Drug Administration During
Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Trial
JAMA. 2009;302(20):2222-2229
RCP + drogues
n = 418
RCP seule
n = 433
p
Survie à la sortie de l’hopital (%) 10,5 9,2 p = 0,61
Survie à 1an (%) 10 8 p = 0,53
Récupération neurologique (%) 9,8 8,1 p = 0,45
Activité cardiocirculatoire spontanée
à l’admission (%)
32 21 p < 0,001
Malgré un meilleur pronostic immédiat, l'administration de drogues lors d'un arrêt cardiaque n'améliore aucunement les résultats en fin
d'hospitalisation, ni à distance de l'événement. Le problème d'une toxicité secondaire doit être posé — Dr Olasveegen
Rythme choquable = pas de différence
Asystolie = RACS + survie hôpital #
Sortie hôpital = pas de #

59. Anti arythmique
Amiodarone recommandée en première intention
FV ou TV sans pouls résistantes ou récidivantes
Immédiatement avant le 3 ou 4
ème
CEE
Bolus de 300 mg (dilué dans 20 ml sérum physiologique) IVD
Renouvelable 1 fois (150 mg) +/- perfusion continue
•Lidocaïne (en l’absence d’amiodarone, non en association)
•Séquence « injection-choc-RCP-vérification du rythme »
Réanimation Cardio Pulmonaire spécialisée

60. •ACR / FV résistant à 3 CEE + adrénaline
•Groupe Cordarone / Groupe Lidocaïne
•Cordarone améliore la survie à court
terme après 3 CEE
Admission 22,8% vs 12%
•P= 0.32 à la sortie de l’hôpital

61. •Voie intra-veineuse
(1)
(voie veineuse périphérique)
•Voie intra-osseuse
(2)
(adulte et enfant !)
•Voie endo-trachéale
(3)

(X 3 doses adrénaline, concentrations plasmatiques variables, dilution dans 10 ml eau ppi pour
améliorer l’absorption)
Voie intra-osseuse
Réseau veineux médullaire (ne se collabe pas)
Matériel spécifique
Pas de modification de posologie
Voie d’administration

62. Appliquer l’algorithme de RCP de base et/ou de DAE
30/2
Défibrillateur/scope
Analyse du rythme cardiaque
Rythme choquable
FV ou TV sans pouls
1 CEE
150-200 biphasique
Reprendre
immédiatement la RCP
30/2
pdt 2 min
Rythme non choquable
RSP, asystolie
Reprendre immédiatement
la RCP
30/2
pdt 2 min
Pendant la RCP
• Contrôle des VAS (FiO
2
100%)
• MCE en continue dès IOT
• Vérifier position et contact des électrodes
• Abord vasculaire
• Traitement d’une éventuelle cause
réversible
• Adrénaline toutes les 3 à 5 min
• Envisager antarythmique (amiodarone)
Causes réversibles
Hypoxie
Hypovolémie
Hypo hyper kaliémie
Hypothermie
Thrombose coro pulmo
PneumoThorax
Tamponnade
Intoxication
Algorithme de RCP spécialisée

63. •Le cinquième anneau de la chaîne de survie
•Peu développé dans les guidelines
•Soins spécifiques de la période post AC dès Reprise d’Activité Circulatoire
Spontanée (RACS)
•Intégré dès la phase pré hospitalière
•Coronarographie
–À évoquer dès pré-hospitalier
–AC/Syndrome Coronarien Aigu (étiologie la plus fréquente en extra- hospitalier)
•Hypothermie modérée
Réanimation post ACR – sd post resuscitation

64. 275 patients post ACR sur FV

65. •Amélioration du pronostic neurologique des patients comateux
post AC/FV
•Recommandations Formalisées d’Experts
–Hypothermie induite (32-34° pdt 12-24H)
•Le plus tôt possible
•ACR extra-hospitalier par FV
•Comateux au décours de la réanimation

66. •Hypothermie accidentelle
•Arrêt cardiaque et grossesse
–Pression cricoïdienne, DLG
–Extraction de sauvetage éventuellement
•Arrêt cardiaque et traumatisme
–Prise en charge du traumatisme en complément
–Thoracotomie
–Etiologies curables:
–Pneumothorax
–Désamorçage hypovolémique
–FV sur commotio cordis
•Arrêt cardiaque et intoxication
ACR et situations particulières

68. •Absence de RACS après
30 min de réanimation
spécialisée
•Absence de cause
réversible
•Absence de facteur de
protection cérébrale
•Arrêt de réanimation =
décision médicale
Le triomphe de la mort de Pierre Brueghel
Arrêt de la réanimation

69. Réunion scientifique Mai 2008
Et en pédiatrie …

70. •Épidémiologie:
–Étiologie hypoxique le plus souvent
(FV= 3,8 à 19% des ACR)
•Savoir reconnaître l’arrêt cardiaque
–< 60/min avec circulation inefficace: mise en œuvre d’une RCP
–En fonction de l’âge…
Grand public:
enfant qui ne bouge pas et qui ne respire pas
Professionnel:
recherche de pouls pendant 10 sec
(absent ou incertain)
< 1an : pouls au niveau brachial
SARO 2007

71. RCP en débutant par 2 insufflations puis alerte
Alerte puis RCP (si AC devant témoin)
Ratio compression / ventilation chez nourrisson et enfant
Après 5 insufflations
–1 sauveteur (ou grand public): 30/2
–2 sauveteurs (professionnel de santé): 15/2
Recommandations de niveau IIb
•Pas de différence selon les âges
Nouvelles recommandations de la RCP pédiatrique

72. •Algorithme avec DEA est identique
•Indications: FV et TV sans pouls
•Défibrillateur manuel
–< 1 an: pas de recommandation sur le type de défibrillateur
–4 J/kg
–palette pédiatrique
•Défibrillateur Automatique Externe
–≥ 1 an et < 8 ans ou 25 Kg: atténuateur d’énergie
SARO 2007
Défibrillation

73. •IOT précoce par une équipe entraînée
•Voies d’abord:
–Vasculaire (3 essais)
–Intra-osseuse ++
–Intra-trachéale (posologies optimales non connues)
•Drogues en pédiatrie:
•
▪Adrénaline (épinéphrine): 10 µg/kg en IV et IO
(première dose et suivantes)
▪Amiodarone: 5 mg/kg
▪Atropine: 10 à 20 µg/kg
SARO 2007
RCP spécialisée

74. •Arrêt des manœuvres de réanimation
au delà d’un délai de 30 min de RCP
sans retour à un rythme cardio-
respiratoire (sans cause réversible)
•Présence des parents (si possibilité et
avec encadrement) durant la RCP ou au
moins avant l’arrêt de la RCP
•Réanimation post ACR pédiatrique
(peu de littérature)
SARO 2007
Arrêt de la réanimation

75. TAKE HOME MESSAGE
•Recherche des signes de circulation = n’est plus recommandé pour le grand
public
•Intérêt du massage cardiaque externe (MCE) immédiat associé ou non au
bouche-à-bouche
•Rapport 30/2 pour tous les âges (sauf 2 secouristes professionnels chez
l’enfant: 15/2)
•Importance du MCE et de sa qualité (comprimer fort et vite, «sans »
interruption).
•La défibrillation réalisée le plus précocement possible améliore
considérablement le pronostic

76. TAKE HOME MESSAGE
•Un seul choc si indiqué (150 -200 Joules)
•Cycles de RCP (2 min) / analyse de DSA
•Après le CEE, la RCP est immédiatement poursuivie pendant 2 minutes avant
l’analyse rythmique suivante (pas de contrôle du pouls)
•Interrompre le moins possible le MCE
•Adrénaline = 1 mg toutes les 3 à 5 min
•L’amiodarone = antiarythmique de choix

77. Recul de la ventilation dans les premières minutes
–Pas immédiatement nécessaire - Fait perdre du temps
–Peur du public - Fait perdre efficacité du MCE
•AC de cause … cardiaque
–Ventilation non utile première minute
–Reste enseignée au professionnel
–Ventilation si enfant ou cause asphyxique
MCE le plus continu possible
–Fréquence rapide
–Respecter le temps de relaxation thorax
–Simplifier = main au milieu
Hypothermie
Planche à masser (CEC ? Pour AC réfractaire avec cause curable ?)
Nouveautés en 2010 …?

81. Urgence Vitale Intra Hospitalière
•Spécificité intra - hospitalière: chaîne de survie intra hospitalière (CSIH)
•Support institutionnel (formation, équipement, procédure, « team ACR »…)
Et… l’arrêt cardiaque intra hospitalier

82. Et… l’arrêt cardiaque intra hospitalier

83. Autres Gestes d’urgences

84. Asphyxie par pénétration d’eau dans les voies aériennes
Submersion : immersion sans pénétration d’eau
L ’hydrocution = noyade secondaire à une syncope souvent
thermodifférencielle
Noyade
Stade 1 : « aquastress »
pas inhalation eau -épuisé – refroidi
Stade 2 : petit hypoxique
inhalation eau- conscience normale
dyspnée – toux –crachats – crépitants
hémodynamique normale …. estomac plein
Stade 3 : grand hypoxique
troubles de conscience – agitation
dyspnée +++
hypoventilation – cyanose – désaturation – crépitants ++
collapsus cardio vasculaire
Stade 4 : anoxique
Arrêt respiratoire - ACR

85. Stade 1:
Avis médical (pas inhalation)
Pas d’hospitalisation
Réchauffement Glucosé 30%
 Stade 2 :
Inhalation - Hospitalisation
O2 –Réchauffer - Sonde gastrique
 Stade 3 :
PLS –
Intubation – Réanimation
hémodynamique –ventilatoire et
hydro électrolytique « au bord de l’eau »
 Stade 4 :
RCP
Noyade

86. La noyade :
Prise en charge préhospitalière
Urgence pratique

87. Hémorragie

88. Morsure de serpent

89. TRAITEMENT
mesures générales
Identification, si possible, de l‘insecte piqueur.
Ablation des dards des abeilles : elle doit être rapide, car les sacs à venins se vident en une minute. Utiliser le bord d
’une carte de crédit.
Application d’une source de chaleur puis de froid (cigarette incandescente, dispositif Tetrapik®)
Utilisation de l’Aspi-Venin® préconisée, mais non validée.
Désinfection locale
Vérification de la prophylaxie antitétanique.
traitement des manifestations locales :
pansements alcoolisés, antalgiques, antihistaminiques per os selon nécessité traitement des réactions allergiques
Piqûre d’insecte

90. Urticaire, oedème généralisé :
antihistaminiques H1 IV ou oraux, adrénaline sous-cutanée, (0,10 à 0,25 mg) si l’urticaire est très étendue.
Oedème de Quincke :
oxygène, aérosol d’adrénaline, corticoïdes en inhalation et IV, antihistaminiques H1 permettant d’éviter les
récidives.
Oedème laryngé :
adrénaline en inhalations, sublinguale, sous-cutanée, corticoïdes aérosols, O2.
Bronchospasme :
adrénaline en inhalation et injectable, broncho-dilatateurs beta-2-mimétiques (salbutamol) en inhalation et en
perfusion si nécessaire, O2, corticoïdes.
Choc anaphylactique :
adrénaline : chez l'adulte IV 0,1mg à répéter selon nécessité , à défaut sous cutanée 0,25mg à
répéter 10 à 15 minutes plus tard selon nécessité , remplissage vasculaire
oxygène, intubation, ventilations si nécessaire (l’adrénaline peut alors être administrée par la sonde
d’intubation en cas de difficulté par voie veineuse : 0,1 - 0,2 mg dilués dans 10 ml)
antihistaminiques H1 et H2, IV corticoïdes, à répéter
noter qu’en cas de traitement par bêtabloquants, IEC, il est nécessaire d’augmenter des doses
d’adrénaline et éventuellement ajouter du glucagon 1 à 5 mg IV.
La surveillance après régression des troubles doit être d’au moins 24 heures en raison du risque de
récurrence.