Glicocorticóides ro

Farmacologia dos glicocorticóides

1. GLICOCORTICÓIDES
Profa. Msc. Rosangela B. Vasconcelos

2. Referências
•Corticoterapia e suas repercussões. Damiani, D; et al.
Pediatria (são Paulo) vol. 1 pag. 71-82; 2001.
•Retirada da corticoterapia: Recomendações para a
prática clínica. Alves, C; Robazzi, T.C.V; Mendonça M.
Jornal de Pediatria, vol.84 (3) pag.192-202, 2008.
•Antiinflamatórios hormonais: Glicocorticóides. Anti,
SMA; Giorgi, RDN; Chahade, W.H. Einstein, vol. 6(1)
pg. 159, 2008.

3. Glicocorticóides
•Produtos naturais ou sintéticos com intensa
atividade antiinflamatória utilizada em todas
especialidades médicas, sendo medicação
fundamental em inúmeras situações clinicas
severas e com efeitos colaterais por vezes
graves o suficiente para causar outras doenças
e até mesmo a morte.

4. Hormônios do Córtex Adrenal
são derivados do Colesterol.
Três grupos ou famílias
de hormônios:
•Glicocorticóides:
cortisol ou
hidrocortisona
•Mineralocorticóides:
aldosterona
•Esteróides Sexuais:
andrógenos
(DHEA) e estrógenos

5. Estrutura dos glicocorticóides
C OC OC O
OOO
OHOHOH
CH
2
OHCHCH
22OHOH
HOHOHO
222
111
333
444
555
999
101010
666
777
888
191919
FFF
121212
111111
141414
131313
171717
151515
161616
181818
CH
3
CHCH
33
CH
3
CHCH
33
212121
202020
Núcleo ciclopentanoperidro-
fenantreno;
Grupos essenciais à atividade
antiinflamatória:
- grupo cetônico no
carbono 3
- dupla ligação entre
carbonos 4 e 5
- hidroxila do carbono11
- radical cetônico no
carbono 17

6. Regulação da Secreção
Outros fatores que regulam a
secreção:
•Ciclo sono vigília
(produção ritmica)
•Ansiedade
•Cirurgia
•Dor excessiva
•Hipovolemia/choque
•↑ CRH e ACTH ↑cotisol
em 15 a 20x.
CRH
Inibe CRH
e ACTH

7. Secreção normal do ACTH e cortisol
200200
00
12:0012:00 16:0016:00 20:0020:00 24:0024:00 04:0004:00 08:0008:00 12:0012:00
Krieger DT et al: J Clin Endocrinol Metab 1971; 32:266Krieger DT et al: J Clin Endocrinol Metab 1971; 32:266
200200200
180180180
160160160
140140140
120120120
100100100
808080
606060
404040
202020
000
AlmoçoAlmoçoAlmoçoLancheLancheLanche JantarJantarJantar LancheLancheLancheLancheLancheLanche Café da manhãCafé da manhãCafé da manhã
12:0012:0012:00 16:0016:0016:00 20:0020:0020:00 24:0024:0024:00 04:0004:0004:00 08:0008:0008:00 12:0012:0012:00
252525
202020
151515
101010
555
000
A
C
T
H

(
p
g
/
m
L
)
A
C
T
H

(
A
C
T
H

(
p
g
p
g
//m
L
m
L
))
C
o
r
t
i
s
o
l

(
m
g
/
d
l
)
C
o
r
t
i
s
o
l
C
o
r
t
i
s
o
l

(
(
mm
g
/
d
l
)
g
/
d
l
)
Sono Sono

8. 5050
n = 20 pacientesn = 20 pacientes
Resposta do cortisol ao stress cirúrgico
000 222 444 666 888111 333 555 777
505050
404040
303030
202020
101010
n = 20 pacientesn = 20 pacientesn = 20 pacientes
Pequena cirurgiaPequena cirurgiaPequena cirurgia
Grande cirurgiaGrande cirurgiaGrande cirurgia
HorasHorasHoras DiasDiasDias
C
o
r
t
i
s
o
l

p
l
a
s
m
á
t
i
c
o

(
m
g
/
d
l
)
C
o
r
t
i
s
o
l

p
l
a
s
m
á
t
i
c
o
C
o
r
t
i
s
o
l

p
l
a
s
m
á
t
i
c
o

(
(
mm
g
/
d
l
)
g
/
d
l
)

9. Secreção do cortisol
Taxa de secreção diária do cortisol em
adultos normais:
10 ± 2,7 mg/24hs (4,5 - 15,5 mg/24hs)

10. Mecanismo de ação dos glicocorticóides
•Os glicocorticóides ligam-se a receptores
situados no citoplasma de praticamente todas
as células. Após a ligação com os receptores
dos corticóides dentro das células, eles atuam
de três maneiras:

11. Mecanismo de ação dos glicocorticóides
•1. Efeito direto no genoma:
•O complexo corticóide-receptor de corticóide
desloca-se para o interior do núcleo celular,
onde se liga ao DNA e promove a transcrição
de certos segmentos de DNA. Podem ocorrer
INDUÇÃO ou SUPRESSÃO DE GENES.

12. Mecanismo de ação
S
SR R
SR
S
CromatinaCromatina
Transcrição deTranscrição de
mRNAmRNA de alto peso de alto peso
molecularmolecular
CitoplasmaCitoplasma
mRNAmRNA
maduromaduro
ProteínaProteína
RespostaResposta
EsteróideEsteróide
S
R
ERGERG

13. Mecanismo de ação dos glicocorticóides
•Mecanismos genômicos:
–Transativação: síntese de lipocortina 1, síntese de
proteinas envolvidas na gliconeogênese...
relacionado à maioria dos efeitos colaterais.
- Transrrepressão: diminuição da síntese de
citocinas pró-inflamatórias como fator de necrose
tumoral α (TNF- α), interleucina 6 (IL-6), IL-2 e
prostaglandinas  relacionado à maioria dos
efeitos terapêuticos.

14. Mecanismo de ação dos glicocorticóides
•2. Efeito indireto no genoma:
•Interação do corticóide-receptor com outros
fatores de transcrição (Proteína Ativadora AP-
1).
•AP-1 ativada liga-se ao DNA e inibe a
transcrição gênica.
•Inibe transcrição:
–Ciclooxigenase
–Fosfolipase A
–Colagenase

16. Mecanismo de ação dos glicocorticóides
•3. Efeito não ligado ao genoma:
Mediadas por receptores de membrana e
alguns receptores citoplasmático
/nucleares;
Ocorrem rapidamente após a
administração;
Essa via de ação do corticóide parece
influenciar diversas funções celulares,
incluindo apoptose, função imune e rápida
inibição da secreção do ACTH.

17. Efeitos dos glicocorticóides
no metabolismo
•Carboidratos
•↓ utilização periférica da glicose
•↓ ação da insulina
•↑ neoglicogenese (produção glicose apartir aa).
•Proteínas
•↑ Degradação proteica (catabolismo)
•Fraqueza muscular e desgaste da matriz óssea.
•Lipídeos
•↑ lipólise  ↑ Acidos graxos livres
•Redistribuição da gordura corporal  Obesidade centrípeta

18. Efeitos dos glicocorticóides
no balanço hidríco e eletrolítico
Aumenta excreção de água livre
Aumenta reabsorção de Na no nefron distal
Aumenta excreção urinária de K e H
•Resulta em:
–Expansão do LEC, HAS, Alcalose
hipocalêmica

19. Efeitos dos glicocorticóides
no balanço de cálcio
–Aumenta excreção renal de Ca
–Diminui absorção intestinal de Ca
–Aumenta secreção de Paratormonio.
•Resulta em risco aumentado de
osteopenia e osteoporose

20. LANNA, Carla M.M.; MONTENEGRO JR., Renan M.; PAULA, Francisco J.A..
Fisiopatologia da osteoporose induzida por glicocorticóide. Arq Bras Endocrinol
Metab, São Paulo, v. 47, n. 1, Feb. 2003 .

23. Efeitos colaterais

24. Farmacocinética dos Glicocorticóides
•80% ligados a proteínas ligadora de cortisol
•10% ligados a albumina
•10% livres
–Análogos sintéticos possuem menos afinidade
–Pacientes com hipoalbumenia devem receber
dose menor de GC.

25. Biotransformação e eliminação
•Fígado metabolização:
– redução da dupla ligação
– redução dos grupos cetônicos
– conjugação com ácido glicurônico
•Rim  Eliminação.
•

26. Glicocorticóides sintéticos
Certas modificações alteram a reatividade cruzada
do esteróide com o receptor mineralocorticóide,
aumentando ou reduzindo sua atividade
mineralocorticóide
dexametasona e a betametasona
Outras alterações aumentam a solubilidade em
água, favorecendo sua administração IV –
succinato sódico de metilprednisolona.
Outras alterações formam sais insolúveis, de
absorção lenta dos depósitos IM
acetato de metilprednisolona

27. OO
OO
Estrutura molecular de alguns corticosteróides
C OC O
OHOH
CHCH
2 2 OHOH
HOHO
CortisolCortisol
OHOH
CHCH
2 2 OHOH
C OC O
OO
CortisonaCortisona
OHOH
CHCH
2 2 OHOH
C OC O
HOHO
PrednisolonaPrednisolona
OHOH
CHCH
2 2 OHOH
C OC O
PrednisonaPrednisona
OO
OHOH
CHCH
2 2 OHOH
C OC O
HOHO
MetilprednisolonaMetilprednisolona
BetametasonaBetametasona
DexametasonaDexametasona
OHOH
CHCH
2 2 OHOH
C OC O
HOHO
TriamcinolonaTriamcinolona
OHOH
CHCH
2 2 OHOH
C OC O
HOHO
FludrocortisonaFludrocortisona
OO
CHCH
33
OHOH
CHCH
2 2 OHOH
C OC O
HOHO
CHCH
33
FF
OHOH
FF FF
OO
OOOO
OOOO

28. Metabolismo de Fármacos

Meia-Vida Plasmática:
tempo necessário para reduzir em 50% os níveis
plasmáticos iniciais de um fármaco.
Meia-Vida Biológica:
tempo necessário para um orgão ou tecido
eliminar 50% de uma substância radioativa
administrada. Corresponde ao tempo de
disponibilidade do fármaco ao nível do tecido, e
reflete a duração da sua ação ou efeito
terapêutico.

29. Glicocorticóides sintéticos
Meia-vida biológica caracteriza a duração
da ação dos GC como:
•Curta: Cortisol e hidrocortisona
•Intermediária: Prednisona, prednisolona,
metilprednisolona
•Prolongada: betametasona, dexametasona.
(efeitos são baseados na duração da supressão
do ACTH após dose única do composto)

30. Perfil farmacológico dos GC

31. Tabela de Equivalência
Fármaco Potência Dose
Antiinflamatória Equivalente(mg)
Cortisol (HC) 1 20
Cortisona 0,8 25
Prednisona 4 5
Prednisolona 4 5
Metilprednisolona 5 4
Triamcinolona 5 4
Betametasona 20-30 0,75
Dexametasona 20-30 0,75

32. Interação dos GC com outros fármacos

33. Indicação da Corticoterapia
oIncontestável  reposição hormonal
oPor outras ações avaliar risco x benefício

NÃO É CURATIVO  PALIATIVO
anti-inflamatórias,
antialérgicas e
imunossupressoras

34. Glicocorticóides
Efeito terapêutico ideal de um
corticosteróide:
• máxima atividade antiinflamatória,
antialérgica e imunossupressora
• mínima atividade retentora de sódio e
flúidos, mínimos efeitos no osso,
metabolismo dos carboidratos,
proteinas e lipideos.s.

35. Considerações a serem feitas
antes do início da Corticoterapia
Qual a gravidade da doença de base?
Qual a duração prevista do
tratamento?
Qual a preparação do glicocorticóide a
ser empregada?
Qual a dose terapêutica mínima
efetiva?

36. Considerações a serem feitas
antes do início da Corticoterapia
Existe predisposição para desenvolver
efeitos colaterais com o produto?
Há possibilidade de se associar outras
drogas, visando reduzir a dose do
glicocorticóide e seus efeitos
indesejáveis?
O esquema terapêutico poderá ser
empregado em dias alternados?

37. Corticoterapia
•Sistêmica: oral, parenteral, pulsoterapia
•Tópica: pele, mucosas, inalatória
•Infiltrativa: intraarticular e outras

38. Corticosteróides
Ação Anti-inflamatória
Bloqueio da via de metabolismo do ácido
araquidônico, por inibição da fosfolipase A2
(passo inícial da cadeia):
inibição da formação de prostaglandinas e
leucotrienos, mediadores químicos da
inflamação.
Inibem COX 2 – monócitos e céls epiteliais

39. L e u c o t r i e n o s
L i p o o x i g e n a s e
P r o s t a g l a n d i n a s
C i c l o o x i g e n a s e
C O x
A c i d o a r a q u i d ô n i c o
F o s f o l i p a s e A
L i p í d i o s d a m e m b r a n a
n u c l e a r
Inibida por
glicocorti-
cóides
Inibida
pelos
AINES

40. Glicocorticóides
Ação Anti-inflamatória
Redução da produção de:
interleucina 1 (IL-1), interleucina-2 (IL-2),
interleucina-4 (IL-4) e a interleucina-6 (IL-6), o
interferon gama (INF-γ) e o fator de necrose
tumoral alfa (TNF-α)

41. Corticoterapia sistêmica
1) Reposição Hormonal
2) Doses Farmacológicas/Terapêuticas
em doenças endócrinas ou não
endócrinas

42. Corticoterapia sistêmica
Uso de GCs como reposição Hormonal:
Insuficiência adrenocortical primária crônica
(Doença de Addison)
Pan-hipopituitarismo (Insuficiência adrenal 2ária)
Hiperplasia adrenal congênita (Def. 21-hidroxilase)
Status pós-adrenalectomia bilateral
Insuficiência adrenal aguda (Crise adrenal)

43. Corticoterapia sistêmica
Doses Farmacológicas
Doenças endócrinasProcessos alérgicos
Respiratórias Gastrintestinais
Neurológicas Autoimunes
Colagenoses Renais
Hematológicas Oftalmológicas
Infecções Outras

44. Corticoterapia sistêmica
Doses Farmacológicas
Doenças Endócrinas
Crise tireotóxica
Tiroidite subaguda (de Quervain)
Exoftalmo maligno

45. Corticoterapia sistêmica Indicações
terapêuticas
Reações e processos alérgicos:
• Asma • Dermatite de
contato
Picada de insetos (abelhas) • Rinite alérgica
Edema angioneurótico • Doença do Soro
Reação a drogas • Urticária

46. Corticoterapia sistêmica
Indicações terapêuticas
Doenças Vasculares e do Colágeno:
Arterite de células gigantes•
Polimialgia reumática • Polimiosite
Lúpus eritematoso • Artrite
reumatóide
Doença mista do tecido conectivo

47. Corticoterapia sistêmica
Indicações terapêuticas
Doenças Oftalmológicas:
Uveíte aguda
Conjuntivite alérgica
Coroidite
Neurite óptica / retrobulbar

48. Corticoterapia sistêmica
Indicações terapêuticas
Doenças Pulmonares:
• Asma brônquica
•Pneumonia aspirativa
•Prevenção da síndrome do
desconforto respiratório da criança
•Sarcoidose

49. Corticoterapia sistêmica
Indicações terapêuticas
Doenças Dermatológicas:
•Dermatite atópica • Dermatoses
•Dermatite seborrêica • Pênfigo
•Micose fungóide • Xerose
•Líquen simples crônico
(neurodermatite localizada)

50. Corticoterapia sistêmica
Indicações terapêuticas
Doenças Neurológicas:
•Edema cerebral (tumores, TCE, infecções)
•Trauma raquemedular
•Esclerose múltipla

51. Corticoterapia sistêmica
Indicações terapêuticas
Doenças Renais e
Transplantes de Orgãos:
Síndrome nefrótico
Prevenção e tratamento da rejeição
(imunossupressão)

52. Corticoterapia sistêmica
Indicações terapêuticas
Doenças Infecciosas:
•Septicemia por gram-negativos ?
•Meningite tuberculosa e por Hemophilus
influenzae
•Ocasionalmente útil na supressão da
inflamação excessiva de alguns processos
infecciosos: Mononucleose infecciosa
severa

53. Corticoterapia sistêmica
Indicações terapêuticas
Doenças Hematológicas:
Anemia hemolítica adquirida
Anemia hemolítica autoimune
Púrpura alérgica aguda
Púrpura trombocitopênica idiopática
Leucemia
Mieloma múltiplo

54. Corticoterapia sistêmica
Indicações terapêuticas
Doenças Gastrintestinais:
Doença inflamatória do intestino
Sprue não tropical (Doença celíaca)
Necrose hepática subaguda ?
Hepatite alcoólica

55. Corticoterapia sistêmica
Indicações terapêuticas
Processos Inflamatórios Ósteoarticulares:
Artrites
Bursites
Teno-sinovites

56. Corticoterapia sistêmica
Outras indicações terapêuticas:

Supressão das reações hospedeiro X enxerto,
nos casos de transplante de orgãos ou tecidos
Doenças neoplásicas do sistema linfóide:
linfomas e leucemias (em associação com a
quimioterapia apropriada)
Hipercalcemia

57. Corticoterapia Sistêmica
O uso terapêutico prolongado de
glicocorticóides resulta em:
• Efeitos colaterais sistêmicos
• Supressão do eixo hipotálamo-hipófise-
adrenal (HHA)

58. Efeitos colaterais do tratamento
prolongado

59. Hipercortisolismo Endógeno X Exógeno
 Sinais e sintomas mais freqüentes na
“Síndrome de Cushing” endógena:
 Hipertensão arterial
 Acne e Hirsutismo
 Irregularidade menstrual
 Estrias
 Equimoses
 Pletora

60. Hipercortisolismo Endógeno X Exógeno
Sinais e sintomas virtualmente exclusivos da
administração exógena:
 Hipertensão intracraniana
 Glaucoma
 Catarata
 Necrose asséptica de ossos
 Pancreatite
 Paniculite

61. Hipercortisolismo Endógeno X Exógeno
Sinais e sintomas comuns as duas situações:
 Obesidade
 Osteoporose
 Miopatia
 Intolerância aos carboidratos
 Manifestações psiquiátricas
 Cicatrização difícil

62. Corticoterapia Sistêmica
Prevenção dos efeitos colaterais
Cuidados dietéticos (respeitar condições
gerais do paciente e a doença de base):
Dieta hipocalórica com redução do conteúdo
de lípides e carboidratos
Aumentar ingestão protéica (suplementação)
Reduzir conteúdo de sal (NaCl)
Suplementar cálcio e potássio

63. Corticoterapia Sistêmica
Prevenção dos efeitos colaterais
Fisioterapia e atividade física programada
Medicamentos: hipoglicemiantes orais ou
insulina, anti-hipertensivos, vitamina D,
alendronatos, anabolizantes

64. Corticoterapia Sistêmica
Prevenção dos efeitos colaterais
Avaliar a presença de fatores de
risco para osteoporose:
• Sexo feminino• Origem caucasiana
• Baixa estatura• Menopausa
• Tabagismo• Sedentarismo

65. Corticoterapia Sistêmica
Prevenção dos efeitos colaterais
Prevenção e tratamento da
osteoporose, durante tratamento com
glicocorticóides:
 ­ atividade física• Exercícios
 ­ ingesta cálcio • Vitamina D
 Estrógenos • Anabolizantes
 Alendronato • Tiazídicos

66. Corticoterapia sistêmica
A suspensão abrupta da administração
de glicocorticóides pode resultar em:
•Quadro de insuficiência adrenocortical
aguda (crise adrenal aguda)
•“Síndrome da retirada ou deprivação
de corticosteróides”

67. Corticoterapia sistêmica
Crise adrenal aguda:
•Hipotensão e choque • Hipertermia
Desidratação • Taquicardia
Náusea e vômito • Anorexia
Fraqueza e apatia • Hipoglicemia
Confusão mental Desorientação

68. Considerações gerais quanto ao
manuseio dos Corticosteróides
Atenção:
Pacientes com história e/ou estigmas de
uso prolongado de glicocorticóides, devem
receber suplemento de corticóide quando
em situações de stress

69. Fatores que influenciam na supressão
do Eixo HHA

70. Considerações gerais quanto ao manuseio
dos Corticosteróides
Tomando como base a Prednisona:
Doses eqüivalentes a ³ 40 mg/dia (8 vezes
o nível fisiológico), por mais de uma semana
podem resultar em supressão do eixo HHA;
Doses < 20 mg/dia promovem supressão do eixo
HHA após 30 dias de uso;

71. Considerações gerais quanto ao manuseio
dos Corticosteróides
Tomando como base a Prednisona, o tempo
de recuperação do eixo HHA:
•pode variar de 2 meses a 1 ano, se usadas doses
³ 40 mg/dia, por períodos > 3 meses
•não está bem estabelecido, se usadas doses
< 20 mg/dia, por períodos de 2 a 4 semanas

72. Planejamento para Suspensão de
Terapia com Corticosteróides
1) Substituir, se for o caso, por GC de ação
intermediária
2) Concentrar a posologia em dose única
matinal
3) Reduzir doses, segundo esquema a ser
visto adiante
4) Passar GC para dias alternados

73. * Esquema para Retirada de
Terapia com Corticosteróides
Com base na Prednisona, em uso crônico (>
2 meses):
•Reduzir a dose, segundo o esquema:
Dose Alta Dose Média Dose Baixa
(40-100 mg/d) (15- 40 mg/d) (5- 15 mg/d)
1/5 da dose 1/4 da dose 1/4 da dose
por 2 semanas por 2 semanas por 1 semana
•Tentar dias alternados após 1 a 2 meses

74. * Esquema para Retirada de
Terapia com Corticosteróides
Com base na Prednisona, em uso por
tempo intermediário (2 sem. a 2 meses):
•Reduzir a dose, segundo o esquema:
Dose Alta Dose Média Dose Baixa
(40-100 mg/d) (15- 40 mg/d) (5- 15 mg/d)
1/4 da dose 1/3 da dose 1/3 da dose
por 1 semana por 1 semana por 3 a 4 dias
•Tentar dias alternados após 1 mês, naqueles
com doses altas

75. * Esquema para Retirada de
Terapia com Corticosteróides
Com base na Prednisona, em uso por
tempo curto (< 2 semanas):
•Reduzir a dose, segundo o esquema:
Dose Alta Dose Média Dose Baixa
(40-100 mg/d) (15- 40 mg/d) (5- 15 mg/d)
1/3 da dose
por 3 a 4 dias redução gradual não necessária